基于JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院?jiǎn)T工檔案管理實(shí)踐及價(jià)值

張立 張怡珂 陳波

JCI[1]是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是全球公認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“金標(biāo)準(zhǔn)”，代表了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的國(guó)際水平。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)中人員資質(zhì)及教育（SQE）章節(jié)明確提出了建立醫(yī)院?jiǎn)T工檔案的要求。以符合對(duì)員工資質(zhì)及教育的嚴(yán)格管理及持續(xù)監(jiān)控，來達(dá)到保障患者安全和質(zhì)量的目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，我院基于JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五版的要求建立了員工個(gè)人檔案。

1 背景

JCI標(biāo)準(zhǔn)中SQE.9、SQE.13、SQE.15對(duì)建立與維護(hù)員工檔案的信息收集過程具有嚴(yán)格的要求，醫(yī)院要建立一套收集、核實(shí)和評(píng)估那些在醫(yī)院內(nèi)不需要監(jiān)督即可提供患者服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、其他衛(wèi)生專業(yè)人員的資質(zhì)證明（執(zhí)照、教育、培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)）的統(tǒng)一流程。要求建立標(biāo)準(zhǔn)化程序來保證所收集信息的正確和在有效期內(nèi)。

標(biāo)準(zhǔn)SQE.5要求每位員工都應(yīng)建有個(gè)人信息檔案。可衡量要素包含：每位員工的個(gè)人檔案都應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的政策采用標(biāo)準(zhǔn)格式，保持最新并進(jìn)行維護(hù)；個(gè)人檔案包含員工的資質(zhì)情況、職位描述（如適用）、工作經(jīng)歷、個(gè)人評(píng)估結(jié)果和在職培訓(xùn)的記錄等。要求以標(biāo)準(zhǔn)化的檔案格式記錄員工個(gè)人信息。

2 員工檔案建立與管理

2.1 檔案內(nèi)容分析

（1）梳理SQE標(biāo)準(zhǔn)中員工檔案所需記錄的個(gè)人信息，分析與傳統(tǒng)人事檔案的區(qū)別與聯(lián)系，如何在檔案中清晰地體現(xiàn)員工的崗位勝任資格能力[2]。

（2）確定檔案內(nèi)容，包含：?jiǎn)T工檔案首頁(yè)基本資料，包括個(gè)人基本信息、教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、從業(yè)資格、技術(shù)等級(jí)、家庭狀況等；各資質(zhì)證書及驗(yàn)證證明；崗位說明書；醫(yī)師授權(quán)書（適用于醫(yī)師）；培訓(xùn)記錄，包括崗前與在職培訓(xùn)；考核評(píng)價(jià)，包括試用期和年度考核；其他材料，包括健康狀況資料等。

（3）建立《員工檔案管理制度》，標(biāo)準(zhǔn)化員工檔案目錄[3]。

2.2 建檔流程管理

（1）醫(yī)院?jiǎn)T工自聘用之日起，人事科及時(shí)收集、整理員工檔案所需資料，為每位員工建立一份完整的員工個(gè)人資料檔案，并歸檔上架。

（2） 外包人員自進(jìn)入我院工作起，所屬主管部門督促外包公司建立外包人員個(gè)人資料檔案，檔案內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行簡(jiǎn)化[4]。檔案由外包人員所屬主管部門保管，人事管理部門不定期抽查。其他人員如實(shí)習(xí)生等，也以此流程管理[5]。

2.3 歸檔材料審核

（1）人事科負(fù)責(zé)學(xué)歷、學(xué)位證書的真實(shí)性查驗(yàn)：?jiǎn)T工在國(guó)內(nèi)取得的學(xué)歷學(xué)位，通過教育部授權(quán)的中國(guó)高等教育學(xué)生信息網(wǎng)（學(xué)信網(wǎng)）進(jìn)行網(wǎng)上查驗(yàn)或通過人事檔案查驗(yàn)并記錄；員工在國(guó)（境）外取得的學(xué)歷學(xué)位須通過教育部留學(xué)服務(wù)中心國(guó)外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證，認(rèn)證書復(fù)印件交給人事科存檔[6]。

（2）醫(yī)務(wù)科根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等政策法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章制度，對(duì)全院醫(yī)師、醫(yī)技人員的資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗位證進(jìn)行收集、查驗(yàn)，復(fù)印件交給人事科存檔[7]。

（3）護(hù)理部根據(jù)《護(hù)士條例》等政策法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章制度，對(duì)全院護(hù)士的執(zhí)業(yè)證、上崗位證進(jìn)行收集、查驗(yàn)，復(fù)印件交給人事科存檔。

（4） 通過政府網(wǎng)站、電話、人事檔案等方式核實(shí)員工教育、執(zhí)照、上崗證、工作經(jīng)歷等資料的真實(shí)性后，由查驗(yàn)人在證書復(fù)印件上簽字蓋章，保證查驗(yàn)結(jié)果和時(shí)間真實(shí)可信。

2.4 檔案更新維護(hù)

檔案的相關(guān)內(nèi)容如有變更需要及時(shí)更新,至少每三年全面審核一次，并在首頁(yè)加蓋審核章，具體流程詳見圖1[8-10]。

3 JCI標(biāo)準(zhǔn)下員工檔案的作用與價(jià)值

3.1 嚴(yán)控員工資質(zhì)，保證患者安全

圖1 檔案更新維護(hù)流程

JCI評(píng)審核心是以患者安全為中心及關(guān)注持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[11]。通過員工檔案管理，從員工入職，醫(yī)院人事、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教部門負(fù)責(zé)收集審核員工的學(xué)歷證書、資格證書等，根據(jù)填寫的檔案首頁(yè)基本資料，核對(duì)員工基本信息，著重比對(duì)資料中學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、執(zhí)業(yè)證書等信息與檔案中所附相關(guān)驗(yàn)證證書是否一致。按照崗位的專業(yè)不同分類分級(jí)簽訂的崗位說明書，是檔案的重要組成部分，SQE專場(chǎng)必查內(nèi)容，檢查中確保員工簽署的崗位說明書與其檔案相關(guān)資質(zhì)相符。有的資格證書需要定期培訓(xùn)，各分管部門對(duì)此證書進(jìn)行審核管理，持續(xù)保證員工的資格滿足患者的需求，并將員工的資質(zhì)登記入檔[12-14]。

表1 傳統(tǒng)人事檔案與JCI員工檔案借閱率對(duì)比

3.2 醫(yī)師授權(quán)執(zhí)業(yè)，確保能崗相符

醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療人員實(shí)施各項(xiàng)診療活動(dòng)所具備的條件與身份，雖然我國(guó)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范中已經(jīng)對(duì)醫(yī)療人員資質(zhì)提出了明確的要求，是確?；颊甙踩幕緱l件，JCI標(biāo)準(zhǔn)下提出的要求更高。當(dāng)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格后，在醫(yī)院是否有能力開展相應(yīng)的醫(yī)療項(xiàng)目不清晰。比如某位醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格職稱聘任后，目前的制度下允許其開展職稱資格范圍內(nèi)的各診療項(xiàng)目，但其中某項(xiàng)業(yè)務(wù)他可能從沒參與和操作過，也就是說，實(shí)際上他并不具備該項(xiàng)診療業(yè)務(wù)的能力，對(duì)醫(yī)院存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不可控，也侵害了患者接受診療服務(wù)的權(quán)利。因此我們?cè)贘CI標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行了資質(zhì)梳理，建立了醫(yī)療授權(quán)機(jī)制，通過科學(xué)評(píng)價(jià)，給醫(yī)務(wù)人員授權(quán)允許開展的臨床服務(wù)范圍，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療安全和質(zhì)量起到了積極作用[15-17]。

3.3 員工有效評(píng)價(jià)，有助于自我提升

員工評(píng)價(jià)是人力資源管理中的一項(xiàng)重要活動(dòng)，醫(yī)院為醫(yī)師設(shè)計(jì)了一套較為個(gè)性化的考核評(píng)價(jià)體系，我院按專業(yè)分類設(shè)計(jì)了手術(shù)科室、內(nèi)科、病理等七大類醫(yī)師考核評(píng)表，對(duì)醫(yī)師的職業(yè)行為、專業(yè)成長(zhǎng)、質(zhì)量與安全、臨床結(jié)果等五個(gè)維度作系統(tǒng)評(píng)價(jià)。只有有效評(píng)價(jià)員工的工作績(jī)效，才可能對(duì)員工進(jìn)行有效的激勵(lì)和教育培訓(xùn)，促使員工能在工作中做地更好，更能滿足醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者的需求，進(jìn)一步保障醫(yī)療服務(wù)的安全性。

3.4 持續(xù)教育培訓(xùn)，提升員工價(jià)值

員工入職需要經(jīng)過崗前培訓(xùn)，保證新員工快速熟悉醫(yī)院文化、必要的規(guī)章制度和所在科室需要掌握的必備知識(shí)技能等。在職教育培訓(xùn)的連續(xù)性和有效性也是評(píng)審時(shí)檔案審查的一項(xiàng)要點(diǎn)，包括是否達(dá)到醫(yī)院教育培訓(xùn)計(jì)劃中規(guī)定的學(xué)分要求，是否完成消防、手衛(wèi)生、質(zhì)量管理等必修培訓(xùn)內(nèi)容，以及是否根據(jù)醫(yī)院要求獲得相應(yīng)等級(jí)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)合格證書，且尚在有效期內(nèi)等。不同崗位的員工由分管部門負(fù)責(zé)組織開展培訓(xùn)，這樣有利于提高員工培訓(xùn)有效性。通過收集質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、階段性考核評(píng)價(jià)結(jié)果、員工教育需求調(diào)查等途徑，使教育培訓(xùn)內(nèi)容更有針對(duì)性。檔案中必須記錄每年的所有培訓(xùn)內(nèi)容且要求達(dá)到的相應(yīng)學(xué)分要求。

3.5 整合員工信息，助力任用決策

員工的傳統(tǒng)人事檔案多保存于上級(jí)主管部門，容易導(dǎo)致檔案資料收集、補(bǔ)充、更新不及時(shí)，也對(duì)醫(yī)院查閱、利用檔案信息造成不便；JCI員工檔案的建立，與傳統(tǒng)人事檔案相比更側(cè)重整合員工個(gè)人資格能力以及工作表現(xiàn)的全面資料，并且對(duì)員工各項(xiàng)信息資料的真實(shí)性進(jìn)行驗(yàn)證，保證了準(zhǔn)確率和員工資格的有效性。通過人事檔案記錄這項(xiàng)連續(xù)性工作，醫(yī)院可以快速了解員工的工作能力和情況，及時(shí)把握員工職業(yè)生涯的情況，以作為員工今后任職能力的重要依據(jù)，為醫(yī)院選撥人才和培養(yǎng)人才提供重要信息，為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策和管理提供準(zhǔn)確依據(jù)[13]。

3.6 提高員工檔案借閱率

我院在采用傳統(tǒng)檔案管理期間，沒有完善的檔案管理機(jī)制，也無專人負(fù)責(zé)檔案管理，導(dǎo)致無法及時(shí)補(bǔ)充更新檔案內(nèi)容以及檔案在借閱后不能及時(shí)歸檔等弊端，因此我院?jiǎn)T工在借閱檔案時(shí)會(huì)存在諸多不便因素。

2016年我院創(chuàng)建JCI員工檔案，建立完善的檔案管理制度，由專人負(fù)責(zé)檔案收集、整理、裝訂、歸檔等，我院?jiǎn)T工在借閱檔案時(shí)有一整套完整的借閱流程，員工借閱檔案更為便捷，同時(shí)保證了檔案的完整性。因此相較于2015年度傳統(tǒng)的檔案管理模式，JCI員工檔案借閱量急速上升。采用χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)我院在建立JCI員工檔案后，員工檔案的借閱率明顯上升（χ2=289.05，P＜0.05），較傳統(tǒng)員工檔案的借閱率增長(zhǎng)了22.9%。詳見表1。

4 小結(jié)

基于JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)員工檔案的建立，促進(jìn)了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)宗旨，保障了醫(yī)院各項(xiàng)工作安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。我院有2 000多名員工，采用傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案媒介方式，龐大的信息量和工作任務(wù)對(duì)人事管理者是個(gè)極大挑戰(zhàn)，如何進(jìn)一步暢通與醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教等職能科室的合作交流，逐步完善醫(yī)院系統(tǒng)的人力資源管理能力和組織框架；如何確保對(duì)檔案的及時(shí)更新和提高使用效率，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展，是我們需要摸索的課題。確立逐步實(shí)現(xiàn)檔案信息化是今后工作的重點(diǎn)，也是現(xiàn)代醫(yī)院人事管理的方向。