中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式治療社區(qū)糖尿病腎病氣陰兩虛證31例

宋 濤

(江蘇省無(wú)錫市新吳區(qū)梅村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無(wú)錫 214112)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病(Diabetes mellitus DM)危害最大的微血管并發(fā)癥，也是DM患者腎衰竭的主要原因。全球約有20 %～40 %的糖尿病患者會(huì)并發(fā)DN，給患者和家屬帶來(lái)了極大的生理、心理、經(jīng)濟(jì)多重負(fù)擔(dān)[1]。目前西醫(yī)治療手段有限，中醫(yī)中藥近十幾年來(lái)在DN治療方面顯示出了較大的潛力和廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛：氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)：痰飲、瘀血等，本虛是導(dǎo)致標(biāo)實(shí)的前提，治療應(yīng)以補(bǔ)氣滋陰為主[2]。參芪地黃湯運(yùn)用于氣陰兩虛證DN患者療效明確，而穴位貼敷屬于中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其在腎臟疾病治療中療效顯著。八段錦屬于中醫(yī)傳統(tǒng)功法，屬于強(qiáng)度中等的有氧運(yùn)動(dòng)，《DN中醫(yī)防治指南》中明確指出[3]，病變?cè)缙诳刹扇“硕五\的傳統(tǒng)鍛煉方法降低血糖、改善腎功能。但也有研究發(fā)現(xiàn)[4]，單一的中醫(yī)治療方法療效有限，中醫(yī)綜合治療方法效果更優(yōu)。目前尚未有以上三種方法連用治療DN的相關(guān)報(bào)道。本研究將以上三種中醫(yī)方法聯(lián)用形成中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式，共同作用于社區(qū)DN氣陰兩虛證的早期患者，為推廣開(kāi)展中醫(yī)綜合治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年3月就診于新吳區(qū)梅村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的氣陰兩虛型DN患者62例，隨機(jī)分為觀察組(中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式組)和對(duì)照組(常規(guī)治療組)，兩組各31例。觀察組31例，其中男14例，女17例；年齡(64.00±9.65)歲。對(duì)照組31例，其中男16例，女15例；年齡(61.77±9.64)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 DN早期西醫(yī)診斷

①美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-K/DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)(2007版)；②中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(2014版)[5]，早期DN期(UAE 20 μg～200 μg/min或30 mg～300 mg/24 h)，以持續(xù)性微量蛋白尿?yàn)闃?biāo)志。

1.2.2 DN中醫(yī)辨證分型

參考《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)——消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》[6]。氣陰兩虛證：氣虛證：疲乏無(wú)力，少氣懶言，氣短，自汗，食少便溏，舌胖有印，脈弱。陰虛證：怕熱或有盜汗，口渴，手足心熱或五心煩熱，大便干，腰膝酸軟，男子夢(mèng)遺早泄，舌瘦紅而裂，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲～75歲;②符合DN氣陰兩虛證中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因多種原因不能配合治療方案者;②合并心腦血管等多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病:③正在接受其他臨床試驗(yàn)者;④高血壓3級(jí)；⑤其他腎臟疾??；⑥居住在本社區(qū)所管轄的16個(gè)居委；⑦妊娠和哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療：生活方式指導(dǎo)：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、控制體重；控制血糖：瑞格列奈(諾和龍，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，2 mg/片)，3次/d，0.5 mg～4 mg/次，餐前服用。控制血壓：鹽酸貝那普利片(洛汀新，北京諾華治藥有限公司，10 mg/片)，1 d 1次,10 mg/次。糾正脂質(zhì)代謝紊亂：阿托伐他汀片(立普妥，輝瑞制藥有限公司，20 mg/片)，1 d 1次,20 mg/次，每晚20點(diǎn)服藥。中藥煎劑口服：參芪地黃湯加減：黨參15 g、生黃芪20 g、熟地15 g、山藥15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、牡丹皮10 g、山茱萸20 g為主方，合并痰飲者，加用法半夏10 g、陳皮15 g；合并瘀血者，加用紅花15 g、丹參20 g，每日1劑，水煎早晚分服。4周為1療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式，即對(duì)照組基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷和八段錦功法鍛煉。穴位貼敷：黨參20 g、生黃芪40 g、熟地 20 g、山藥20 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、牡丹皮15 g、山茱萸20 g、薏苡仁 20 g、當(dāng)歸15 g、紅花15 g、川芎15 g、葛根20 g，上述藥方由本社區(qū)藥房負(fù)責(zé)研磨成粉，新鮮熬制2 h內(nèi)的生姜汁調(diào)勻。取穴：雙側(cè)腎俞穴、脾俞穴+雙側(cè)三陰交穴+雙側(cè)足三里穴，每周3次，貼敷時(shí)間為2 h～6 h/次。傳統(tǒng)功法八段錦鍛煉：每日1次，由專(zhuān)門(mén)人員帶領(lǐng)，每次20 min。4周為1療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 療效指標(biāo)

腎功能(24 h尿蛋白定量-UTP、尿β2微球蛋白-β2-MG、血肌酐-Scr)。

3.2 評(píng)價(jià)方法

于治療前、治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

兩組腎功能指標(biāo)治療前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。UTP、β2-MG：兩組治療前后組內(nèi)比較、治療后組間比較有顯著性差異(P<0.01)。SCr：對(duì)照組治療前后自身比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前后自身比較有顯著性差異(P<0.01)；治療后組間比較有顯著性差異(P<0.01)。說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式在改善腎功能方面的效果優(yōu)于單純的中藥口服。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較

4 討 論

近年來(lái)，我國(guó)DN的患病率呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，早在2012年一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)社區(qū)DN的發(fā)病率的研究就發(fā)現(xiàn)，社區(qū)DM患者中DN的發(fā)生率約為30 %～50 %，高于住院患者的40 %[7]。DN的早期治療階段在指南中被認(rèn)為是DN防治第二階段，對(duì)減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生至關(guān)重要。DN的發(fā)生西醫(yī)認(rèn)為與糖脂代謝異常、遺傳因素等有關(guān)。DN可分為早期、中期和晚期，早期DN是以腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變?yōu)椴±硖卣鳎环Q為微量白蛋白尿期，此期若不及時(shí)有效治療，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，病情則不可逆，直至達(dá)到晚期腎衰竭[8]。一項(xiàng)針對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究結(jié)果提示，在DN的早期治療中，基層社區(qū)服務(wù)中心起到了很重要的作用，所以在社區(qū)服務(wù)中心開(kāi)展對(duì)早期DN患者的積極有效治療是一項(xiàng)必須完成的事情。

中醫(yī)學(xué)把DN歸納為“關(guān)格”“水腫”等范疇，病性為本虛(脾氣虛、腎氣虛、肝腎陰虛)標(biāo)實(shí)(痰熱郁瘀)，早期多屬氣陰兩虛證。參芪地黃湯來(lái)源于《沈氏尊生書(shū)》中的經(jīng)典方，黨參、黃芪補(bǔ)脾腎之氣；沙參、地黃滋陰生津；丹參、牡丹皮活血化瘀；澤瀉、茯苓補(bǔ)脾氣，利水化濕；山藥滋陰健脾；山茱萸斂精益陰。本研究結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兊闹兴幙诜谥委熀笈c治療前相比，除腎功能中血肌酐下降不明顯，其余均有效，這與余海源等[9]的研究結(jié)果一致。

清代名醫(yī)吳師機(jī)認(rèn)為，治病的內(nèi)治、外治機(jī)理是統(tǒng)一的，穴位貼敷屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治方法，在腎臟疾病治療中療效明確，通過(guò)將藥物直接透皮吸收，一方面可以減輕藥物對(duì)脾、腎、肝負(fù)擔(dān)與損傷，另一方面可以直接作用于靶點(diǎn)，快速產(chǎn)生血藥濃度，發(fā)揮穩(wěn)定持久的藥力作用[10]。此外，腎俞穴、脾俞穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位；三陰交穴是足部三條陰經(jīng)(足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng))都經(jīng)過(guò)的穴位；足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，這八個(gè)穴位是在循經(jīng)取穴、局部取穴、辨證與經(jīng)驗(yàn)取穴原則指導(dǎo)下選出，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用明確，藥力和經(jīng)絡(luò)穴位雙重刺激，共同發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通氣血、活血化瘀的作用。這與魏祥坤[11]的研究結(jié)果一致。八段錦為傳統(tǒng)功法，屬于規(guī)律性的有氧功能鍛煉，可以有效改善患者體內(nèi)的炎癥因子，促進(jìn)臟腑新陳代謝，加速血液循環(huán)，通過(guò)鍛煉對(duì)人體多條經(jīng)脈的刺激，提高迷走神經(jīng)興奮，改善機(jī)體糖耐量及胰島細(xì)胞敏感性，與楊繼鵬[12]、李榮等[13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示：穴位貼敷聯(lián)合八段錦對(duì)此類(lèi)患者在治療2個(gè)療程時(shí)，療效明顯。

5 結(jié) 論

運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式治療社區(qū)DN氣陰兩虛證，能有效提高該類(lèi)患者的腎功能，且療效優(yōu)于單純的中藥口服，為社區(qū)氣陰兩虛證的早期DN患者提供有效的治療途徑。本研究樣本量較小，在以后研究中，可以考慮通過(guò)開(kāi)展多中心、大樣本的縱向研究，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。