某三級(jí)婦幼保健院住院患兒常見(jiàn)病原體的檢出情況及耐藥變遷趨勢(shì)

杜永紅 李韜 白佳利 劉桂芝 郝文艷 南洋 王超

由于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,兒童的免疫功能不完善,易患感染性疾病。近年來(lái),國(guó)內(nèi)不同地區(qū)兒童專科醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示:住院患兒的病因以呼吸道和胃腸道感染性疾病為主,其中上、下呼吸道感染占60%以上；下呼吸道感染仍是世界范圍內(nèi)兒童主要的高發(fā)病率和高死亡率病因[1-3]。由于患兒處于特殊生理發(fā)育時(shí)期,因此即使原發(fā)疾病是病毒性感染疾病,也容易合并細(xì)菌感染,同時(shí)體內(nèi)攜帶的條件致病菌也容易引起發(fā)病。

隨著抗菌藥物的大量使用,超級(jí)細(xì)菌以及多重耐藥菌的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[4-5]。而兒童是感染性疾病的易患人群,同時(shí)與成人相比,兒童的治療藥物資源也有限,這些給兒科醫(yī)師的臨床治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。因此,進(jìn)行兒童專科醫(yī)院住院患兒的病原菌檢出情況及耐藥性分析,對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生具有重要的指導(dǎo)意義。筆者通過(guò)對(duì)長(zhǎng)治市婦幼保健院2015年1月至2017年12月送檢的住院患兒臨床標(biāo)本的陽(yáng)性菌檢出與耐藥情況進(jìn)行了匯總分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院住院的0～15歲患兒留取標(biāo)本。(2)使用抗菌藥物前采集標(biāo)本。(3)標(biāo)本標(biāo)簽和信息完整。(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除污染標(biāo)本及不合格標(biāo)本。(2)標(biāo)本采集至實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間間隔或保存不符合微生物檢驗(yàn)規(guī)范的。(3)標(biāo)本量太少或標(biāo)本不符合檢驗(yàn)要求的。共納入2015年1月至2017年12月長(zhǎng)治市婦幼保健院兒內(nèi)一科、兒內(nèi)二科、新生兒科、兒外科收治的28 064例住院患兒送檢的痰液、血液、咽拭子、分泌物等(共24 779份)進(jìn)行回顧性描述分析。其中男性14 547例,女性10 232例；年齡0～15歲/月齡,平均(6.35±0.28)歲/月齡。

二、方法[6-9]

(一)主要實(shí)驗(yàn)材料

1.培養(yǎng)基:藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂或HTM瓊脂平板。

2.藥敏試驗(yàn)用紙片:OXOID(英國(guó)OXOID藥敏紙片培養(yǎng)基試劑)。

(二)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

用相同方法對(duì)送檢樣本進(jìn)行抗菌藥物敏感率試驗(yàn)。細(xì)菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)、常規(guī)鑒定及藥敏試驗(yàn),藥敏試驗(yàn)采取紙片擴(kuò)散法(Kirby-bauer),試驗(yàn)結(jié)果按照CLSI 2017年判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌 ATCC 49274等。

剔除同一患者分離的重復(fù)菌株,非無(wú)菌體液分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌,厭氧菌、真菌、分歧桿菌、支原體等其他非檢測(cè)菌株信息。

三、觀察指標(biāo)

1.陽(yáng)性菌檢出率:送檢標(biāo)本檢出陽(yáng)性菌株數(shù)/同期住院患者送檢標(biāo)本數(shù)*100%。

2.細(xì)菌敏感率:某種藥物敏感某種菌株檢出數(shù)/同期檢測(cè)出的該菌的菌株數(shù)*100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、送檢標(biāo)本分布圖

樣本主要來(lái)源為痰、血液及咽拭子:痰標(biāo)本共9 416例,血標(biāo)本共7 046例,咽拭子標(biāo)本共5 277例。痰和血的標(biāo)本在研究的3年期間呈緩慢增加趨勢(shì),咽拭子標(biāo)本呈減少趨勢(shì),且降幅較為明顯,2017年咽拭子標(biāo)本僅占15.50%(1 267/8 222)。便、泡灌洗液、分泌物、腦脊液、尿、膿等標(biāo)本相對(duì)較少,故未被納入后續(xù)研究。見(jiàn)表1。

二、咽拭子、痰及血培養(yǎng)陽(yáng)性菌檢出率情況

咽拭子、痰陽(yáng)性菌檢出率從2015年至2017年不斷降低。其中咽拭子的陽(yáng)性檢出率下降幅度明顯,至2017年咽拭子的陽(yáng)性檢出率僅為12.79%(162/1 105)。痰的陽(yáng)性檢出率雖然有所降低,但降幅較低；血的陽(yáng)性菌檢出率則呈增加趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

三、痰、咽拭子、血培養(yǎng)陽(yáng)性菌的分布情況

3年期間,咽拭子共檢出陽(yáng)性菌株998株,痰樣本共檢出陽(yáng)性菌株2 227株,其中鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主要檢出菌種,而在痰標(biāo)本中,肺炎鏈球菌也為其主要檢出菌種之一,且有明顯增加趨勢(shì),由2015年7.38%增加至2017年24.40%。見(jiàn)表3。

表1 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院兒科標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比[例(%)]

表2 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院咽拭子、痰及血培養(yǎng)陽(yáng)性菌檢出情況[例(%)]

表3 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒痰、咽拭子、血培養(yǎng)檢出陽(yáng)性菌分布情況[例(%)]

四、各病原菌的藥敏變遷趨勢(shì)

(一)大腸埃希菌藥敏變遷趨勢(shì)

轄區(qū)內(nèi)2015年至2017年度檢測(cè)出結(jié)果顯示:大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林青霉素類以及頭孢唑林一代頭孢類[3]抗菌藥物的敏感性<30%；對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟的敏感性呈明顯的下降的趨勢(shì),部分敏感性由>70%下降到<50%,尤其是對(duì)頭孢吡肟的敏感性下降明顯(由2015年的95.41%下降到2017年的66.67%)；對(duì)頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性>70%,對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感性為100%(圖1)。因此,臨床懷疑或檢出由大腸埃希菌引起的感染性疾病時(shí),結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,建議首選頭孢他啶、頭孢西丁以及β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類藥物(阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦)進(jìn)行抗感染治療,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類藥物。

(二)肺炎克雷伯菌藥敏變遷趨勢(shì)

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測(cè)出結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌[4]對(duì)氨芐西林的敏感性為0；對(duì)哌拉西林青霉素類以及頭孢唑林一代頭孢類抗菌抗菌藥物的敏感性<70%；頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高>80%,對(duì)亞胺培南的敏感性為100%(圖2)。因此,臨床懷疑或檢出患兒因肺炎克雷伯菌引起感染性疾病時(shí),不推薦使用氨芐西林、阿莫西林青霉素類藥物,而應(yīng)首選頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁以及β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類藥物(阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦)抗感染治療,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類藥物。

圖1 2015～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中大腸埃希菌的藥敏變遷趨勢(shì)圖

圖2 2015～2017年某兒童專科醫(yī)院住院患兒送檢樣本中肺炎克雷伯菌藥敏變遷趨勢(shì)圖

(三)金黃色葡萄菌藥敏變遷趨勢(shì)

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測(cè)出結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌[5]對(duì)青霉素的敏感性多數(shù)<30%；對(duì)紅霉素、克林霉素的敏感性<50%；對(duì)頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢西丁、苯唑西林的敏感性>70%,對(duì)美羅培南、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的敏感性為100%(圖3)。因此,臨床懷疑或檢出患兒存在金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病時(shí),結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,不推薦使用青霉素、紅霉素、克林霉素類藥物,建議首選苯唑西林、頭孢西丁、頭孢他啶抗菌藥物,重癥感染患者可考慮選用美羅培南、萬(wàn)古霉素等抗菌藥物。

(四)鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏變遷趨勢(shì)

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測(cè)出結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌[6]對(duì)哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶的敏感性菌均較高,對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感性為100%(圖4)。因此,臨床懷疑或檢出患兒的感染性疾病是由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的時(shí),結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,建議首選頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦等抗菌藥物,重癥感染患者可考慮選用美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物。

(五)肺炎鏈球菌藥敏變遷趨勢(shì)

轄區(qū)內(nèi)2015～2017年度檢測(cè)出結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌[7]對(duì)紅霉素、克林霉素幾乎將近100%耐藥,對(duì)青霉素、頭孢曲松等β內(nèi)酰胺類很少產(chǎn)生耐藥(圖5)。因此,臨床懷疑或檢出患兒的感染性疾病是由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的時(shí),結(jié)合上述藥敏變遷結(jié)果,不推薦使用紅霉素與克林霉素,建議首選青霉素類抗菌藥物,避免使用頭孢三代以上的高級(jí)別抗菌藥物。

圖3 2015年～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中金黃色葡萄球菌藥敏變遷趨勢(shì)圖

圖4 2015年～2017年某兒童專科醫(yī)院住院患兒送檢樣本中鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏變遷趨勢(shì)圖

圖5 2015年～2017年某兒童?？漆t(yī)院住院患兒送檢樣本中肺炎鏈球菌藥敏變遷趨勢(shì)圖

討 論

本研究中送檢標(biāo)本的前3位為痰、咽拭子和血液,可能與兒童的生理生長(zhǎng)發(fā)育以及免疫系統(tǒng)不完善有關(guān)。兒童疾病往往來(lái)勢(shì)兇猛,小兒易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易擴(kuò)散甚至發(fā)展成敗血癥,病情發(fā)展快、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。據(jù)最新全球資料統(tǒng)計(jì),5歲以下小兒首要的致命疾病為急性呼吸道感染(絕大部分為肺炎)(19%),其次為腹瀉性病(18%)以及新生兒有關(guān)的疾病,主要為早產(chǎn)、產(chǎn)中窒息及感染(占新生兒期死亡的37%)[10]。長(zhǎng)治市兒科質(zhì)量控制部調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,長(zhǎng)治市兒童主要以支氣管肺炎、急性上呼吸道感染、毛細(xì)支氣管炎、急性喉炎、急性扁桃體炎以及腹瀉等病因。因此痰、咽拭子送檢標(biāo)本與兒童易發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān),而血液標(biāo)本主要與新生兒科敗血癥及重癥感染檢測(cè)有關(guān)。小兒腹瀉,是一種由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征,其中引起腹瀉主要病原菌之一為輪狀病毒,而輪狀病毒檢測(cè)不通過(guò)微生物培養(yǎng),因此送檢標(biāo)本前3位無(wú)便標(biāo)本。

送檢標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性率及陽(yáng)性結(jié)果對(duì)臨床診療具有重要的意義。馮淑芳[11]研究結(jié)果顯示,入院后第2天采集痰標(biāo)本送檢的研究組患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率,顯著高于對(duì)照組(P<0.05),避免對(duì)臨床治療方案的制定產(chǎn)生不利影響。同時(shí),夜間迷走神經(jīng)興奮度較強(qiáng),可增加痰液生成量,晨起后交感神經(jīng)較興奮,遭受炎癥反應(yīng)刺激后咳嗽加劇,故易于排痰,且痰液黏稠度及細(xì)菌含量較高,故會(huì)增加所采集痰標(biāo)本的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率,并提高標(biāo)本采集質(zhì)量,以此提高痰標(biāo)本檢測(cè)準(zhǔn)確率。本研究中痰、咽拭子的陽(yáng)性檢出率最高為24.90%和24.52%,且隨著標(biāo)本量的下降,陽(yáng)性率呈下降趨勢(shì),且陽(yáng)性檢出率低于報(bào)道(衛(wèi)秀慶等在痰培養(yǎng)標(biāo)本采集處理對(duì)小兒支氣管肺炎痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率的影響報(bào)道中,陽(yáng)性檢出率高達(dá)80%),可能與我院微生物實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及人力資源不足以及標(biāo)本采取時(shí)間及操作有關(guān)。雖然陽(yáng)性檢出率低,但通過(guò)檢出陽(yáng)性菌藥物敏感率的流行統(tǒng)計(jì),對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義。雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率低,但是仍然提倡新生兒及重癥患兒行血培養(yǎng),血培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒病情較重,培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義,且隨著血標(biāo)本量的增加,陽(yáng)性菌的檢出率也增加。由此可見(jiàn),陽(yáng)性檢出率與送檢標(biāo)本數(shù)呈正相關(guān)。因此,微生物檢驗(yàn)師通過(guò)規(guī)范標(biāo)本取樣提高陽(yáng)性檢出率的同時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床需求提高送檢率。《抗菌藥物指導(dǎo)原則》規(guī)定非限制抗菌藥物使用標(biāo)本送檢率不低于30%,限制級(jí)抗菌藥物使用標(biāo)本送檢率不低于50%,特殊級(jí)抗菌藥物使用標(biāo)本送檢率不低于80%可能與此有關(guān)。

本報(bào)道的檢測(cè)結(jié)果與國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果一致,醫(yī)院病原菌檢出占比以革蘭氏陰性菌為主；革蘭氏陽(yáng)性菌檢出率呈上升趨勢(shì),尤其是肺炎鏈球菌的檢出率明顯增加,2015年肺炎鏈球菌的陽(yáng)性檢出率為4.27%,2017年的陽(yáng)性檢出率為19.87%,可能與當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓腥玖餍杏嘘P(guān)。由圖5可見(jiàn),肺炎鏈球菌很少對(duì)青霉素類藥物產(chǎn)生耐藥性。因此,臨床上高度懷疑或者確診為肺炎鏈球菌引起的感染,建議首選青霉素類抗菌藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是兒科呼吸道感染常見(jiàn)的病原菌之一,通過(guò)病原菌藥敏試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果及藥物敏感率變遷趨勢(shì)的分析,對(duì)控制細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生具有重要的意義。由圖1和圖2藥敏變遷結(jié)果可見(jiàn),該地區(qū)患兒檢出的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢敏感性較高,幾乎無(wú)對(duì)碳青霉烯類藥物(美羅培南、亞胺培南)耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見(jiàn)的病原菌,可引起局部化膿感染,也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等,甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。隨著抗菌藥物的大量使用,出現(xiàn)耐青霉素的金葡萄球菌以及耐甲氧西林金葡萄球菌的出現(xiàn)。由表3可見(jiàn),金黃色葡萄球菌為主要的檢出菌種之一,由圖3藥敏結(jié)果可見(jiàn),該地區(qū)金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥性很高,但對(duì)頭孢唑啉、苯唑西林(頭孢唑林、苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌可判讀為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)敏感性較高,由此可見(jiàn)當(dāng)?shù)啬图籽跷髁值慕瘘S色葡萄球菌檢出率較低。綜上所述,該地區(qū)很少檢出耐碳青霉烯類的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌,可能與抗菌藥物專項(xiàng)整治以來(lái),各醫(yī)療單位臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物意識(shí)提高有關(guān)。

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,免疫防護(hù)系統(tǒng)發(fā)育不完善,原發(fā)病以感染性疾病居多[12],是應(yīng)用抗菌藥物最多的群體。與國(guó)外比較,我國(guó)兒童抗菌藥物應(yīng)用存在使用強(qiáng)度高、用藥種類多、藥物抗菌譜廣、注射用藥比例高以及新型、昂貴、廣譜的三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑類藥物的使用逐年增加等特點(diǎn)。而抗菌藥物的過(guò)度和不當(dāng)使用與兒童呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病增加有直接關(guān)系。謝夢(mèng)瑤[13]等對(duì)兒童哮喘與1歲以前抗生素暴露的關(guān)系進(jìn)行的Meta分析及臨床研究結(jié)果顯示:嬰兒期內(nèi)使用抗菌藥物的次數(shù)與哮喘患病的風(fēng)險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)?！吨袊?guó)兒童合理使用抗菌藥物行動(dòng)計(jì)劃(2017-2020)》報(bào)道,兒童哮喘的發(fā)病率在10年間增長(zhǎng)了50%。由上述主要檢出的前五位病原菌的藥敏結(jié)果變遷趨勢(shì)可見(jiàn),大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物敏感率>70%,金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑林的敏感性也>70%,肺炎鏈球菌很少對(duì)青霉素耐藥,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)三代頭孢類藥物頭孢他啶、頭孢曲松敏感性較高。長(zhǎng)治市婦幼保健院的臨床藥師應(yīng)根據(jù)藥敏變遷結(jié)果,參照抗菌藥物分級(jí)管理措施,以及臨床療效,通過(guò)多種途徑宣教,建議本月兒科醫(yī)師在為轄區(qū)內(nèi)就診患兒經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療時(shí),首選青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀等非限制級(jí)抗菌藥物,若臨床療效欠佳可升級(jí)選用頭孢頭孢他啶、頭孢曲松等限制級(jí)抗菌藥物。此外,臨床醫(yī)師在進(jìn)行抗菌藥物選擇時(shí)還需考慮到患兒的年齡段差異及病情差異,如應(yīng)對(duì)高熱患兒(更易伴發(fā)高熱驚厥)等特殊病例時(shí),可權(quán)衡利弊,根據(jù)患兒病情及檢驗(yàn)結(jié)果使用亞胺培南、西司他汀與哌拉西林他唑巴坦等抗菌藥物。

綜上所述，長(zhǎng)治市婦幼保健院通過(guò)開(kāi)展細(xì)菌藥物敏感性變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)易患感染性疾病的小兒患者具有臨床指導(dǎo)意義，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)藥物敏感性變化趨勢(shì)，結(jié)合臨床癥狀，可以經(jīng)驗(yàn)性選擇有效的抗菌藥物，減少美羅培南等高級(jí)別抗菌藥物的濫用。本研究對(duì)象為長(zhǎng)治市婦幼保健院的住院患兒，由于醫(yī)院微生物檢測(cè)儀器及方法有限，存在陽(yáng)性菌檢出率偏低或病原菌未檢出的情況，同時(shí)研究對(duì)象例數(shù)有限，雖不能完全代表整個(gè)轄區(qū)內(nèi)患兒病原菌檢測(cè)情況和變遷趨勢(shì)，但是對(duì)轄區(qū)患兒應(yīng)用抗菌藥物的治療具有參考價(jià)值。