風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合D-二聚體在急性主動(dòng)脈綜合征診斷中的意義

馮小鵬 李丹 張艷玲

急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndromes,AAS)包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈穿透性潰瘍和主動(dòng)脈瘤破裂,是危及生命的急診科急癥之一,發(fā)病率為3/10～6/10萬(wàn)[1-2]。AAS的臨床癥狀大多不典型[3],最常見(jiàn)的為胸痛:每年有數(shù)百萬(wàn)的患者因此而到醫(yī)院就診。但AAS只是極少數(shù)患者的病因[4],漏診率高達(dá)14%～39%。因此,漏診率高是一個(gè)值得關(guān)注的臨床問(wèn)題[5-7]。胸腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)常用于確診AAS,但存在腎功能損害、造影劑過(guò)敏及放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。在不同的急診搶救單元,CTA診斷可疑AAS的陽(yáng)性結(jié)果僅為2.7%[10]。其他輔助檢查手段,如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)和主動(dòng)脈磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),也因費(fèi)用、漏診率高、患者病情危重等各種因素受到了臨床應(yīng)用限制。因此,減少AAS患者漏診及過(guò)度檢查是非常必要的。

主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(aortic dissection detection risk score,ADD-RS)是一種評(píng)估AAS驗(yàn)前概率的標(biāo)準(zhǔn)化工具[11]?；贏DD-RS可將患者分為3類(lèi)(ADD-RS=0分,ADD-RS=1分,ADD-RS>1分)或2類(lèi)(ADD-RS≤1分,AD-RS>1分)。該分類(lèi)法被國(guó)際AAS診斷指南采用[12]。D-二聚體(D-Dimer,DD)是一種公認(rèn)的排除栓塞性疾病的標(biāo)志物[13-14]。一些研究已經(jīng)表明,DD對(duì)AAS診斷也具有高度敏感性[15-16]。然而,DD陰性(DD-)并不能完全排除AAS,因?yàn)樵谳^低驗(yàn)前概率及DD-的患者中只有極少數(shù)患者為AAS。AD-RS結(jié)合DD可以在不行影像學(xué)檢查的情況下準(zhǔn)確排除AAS。但其在安全性和診斷有效性方面的臨床資料并不多[17]。筆者擬通過(guò)前瞻性多中心研究來(lái)評(píng)估ADD-RS結(jié)合DD測(cè)試在AAS診斷中的準(zhǔn)確性和有效性。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有以下臨床癥狀：胸部、腹部、背部疼痛，暈厥，灌注不足[符合其中意識(shí)淡漠、皮膚蒼白、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 中心靜脈壓6～8 mmH2O(1 mmH2O=0.009 806 6 kPa)一項(xiàng)的]或ADD-RS≥1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性和外傷性。(2)拒絕參加此項(xiàng)研究的患者。選擇惠州市3家三級(jí)甲等醫(yī)院(惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中心人民醫(yī)院以及惠州市中醫(yī)院)2014年1月至2017年1月急診內(nèi)科3 330例擬診斷為AAS的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性多中心病例描述性研究，其中男性2 132例，女性1 198例；年齡50～72歲，平均(52.68±4.9)歲。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理道德委員會(huì)討論通過(guò)[惠市一醫(yī)(2014)11號(hào)]，所有參與患者均知情同意。

二、方法

(一)驗(yàn)前概率評(píng)估

用于評(píng)估AAS驗(yàn)前概率的工具是ADD-RS評(píng)分,該評(píng)分由歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)制定的《主動(dòng)脈疾病診療指南》推薦。評(píng)分基于3類(lèi)12個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn),最高為具備3個(gè)高危特征類(lèi)別每類(lèi)別中的任意1條以上,則滿(mǎn)足3個(gè)類(lèi)別,記3分。根據(jù)主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分所得總分分為低危(評(píng)分≤1分)和高危(評(píng)分>1分，包括2分和3分)兩個(gè)亞組。見(jiàn)表1。

表1 主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

(二)血清DD測(cè)定

以血清DD>0.5 μg/mL為有診斷價(jià)值(即DD+)。

(三)AAS確診

在主治醫(yī)師懷疑的AAS患者中可有不同的臨床癥狀,最終診斷依靠影像學(xué)、尸檢、手術(shù)或14 d隨訪。

三、觀察指標(biāo)

收集入選患者的基線資料、DD(在急診就診6 h內(nèi),由我院檢驗(yàn)科采用SysmexCA-1500全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行)、主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ADD-RS)及最終診斷及預(yù)后等指標(biāo)；觀察兩組風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)患者比例、不同主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者比例；評(píng)估主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合D-二聚體診斷AAS 的價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料和臨床特征

3 327例患者完成此項(xiàng)研究,其中男性2 129例,女性1 198例；兩組患者在基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病、冠心病、主動(dòng)脈瘤及吸煙史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。兩組患者在AAS常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)(前胸痛、后胸痛、腹痛、腰痛、暈厥、灌注不足、收縮壓及舒張壓)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),脈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

二、ADD-RS聯(lián)合DD+診斷AAS的敏感性和特異性

3 327例患者中819例(24.6%)ADD-RS=0,1 905例(57.2%)ADD-RS=1。2 724例(81.8%)患者為非高風(fēng)險(xiǎn)組,即ADD-RS≤1；606例(18.2%)患者為高風(fēng)險(xiǎn)組,即ADD-RS>1。DD+的患者為1 335例(40.1%)。

ADD-RS=0且DD+的患者有241例(31.8%),ADD-RS=1且DD+的患者有731例(43.8%)。ADD-RS≤1且DD+的患者為972例(32.6%)少于ADD-RS>1且DD+的患者[363例(69.3%)](P<0.001)。見(jiàn)表4。

表2 AAS患者的一般資料比較[例(%)]

注:AAS為急性主動(dòng)脈綜合征

表3 AAS患者的臨床特征比較

注:AAS為急性主動(dòng)脈綜合征

表4 AAS聯(lián)合DD診斷或排除急性主動(dòng)脈綜合征的敏感性和特異性

注:ADD-RS主動(dòng)脈夾層檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,DD為D-二聚體

三、ADD-RS聯(lián)合DD-診斷AAS的性能

在529例(15.9%)ADD-RS=0/DD-的低風(fēng)險(xiǎn)組患者中,排除AAS的有效率為15.3%[95% 置信區(qū)間(confidence interval,CI):14.6%～17.2%]。在1 663(49.9%)例ADD-RS≤1/DD-的非高風(fēng)險(xiǎn)組中,6例患者被確診為AAS,漏診率為0.4%(95% CI:0.2%～1.1%),有效率為51.2%(95% CI:48.1%～53.6%)。在203例(33.4%)ADD-RS>1/DD-的高風(fēng)險(xiǎn)組患者中,9例被確診為AAS,漏診率為4.4%(95% CI:1.7%～9.8%),有效率為72.3%(95% CI:53.2%～87.5%)。

討 論

AAS是罕見(jiàn)且嚴(yán)重的急診科急癥,大多數(shù)患者的臨床癥狀不典型。降低臨床風(fēng)險(xiǎn)、提高患者救治成功率是臨床關(guān)鍵問(wèn)題,標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診斷策略可以幫助臨床醫(yī)師如何減少漏診風(fēng)險(xiǎn)。DD對(duì)AAS有高度的敏感性,但特異性低。2014年由ESC制定的《主動(dòng)脈疾病診療指南》推薦結(jié)合患者的驗(yàn)前概率、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行AAS的診斷或排除[18-20]。

本研究無(wú)風(fēng)險(xiǎn)獲得患者的直接前瞻性臨床資料,研究結(jié)果提示在ADD-RS=0/DD-的患者中,AAS確診率約為0.3%(1/300)。應(yīng)用這個(gè)系統(tǒng)可能會(huì)減少60%不必要的影像學(xué)檢查,在擬診AAS的患者中,超1/6患者行影像學(xué)檢查。另一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是在具有高驗(yàn)前概率即ADD-RS>1的擬診患者中,即使存在DD-,AAS的發(fā)生率也顯著增高(約4%),從而證實(shí)該方法不適合于該組患者。在基數(shù)最大的非高驗(yàn)前概率診組的患者中(ADD-RS≤1/AD-),漏診率為0.3%(5/1 663),和前期研究相一致[21]。在這類(lèi)患者中,應(yīng)用此規(guī)則,可減少3/5決定性的影像檢查；1/2確診性影像檢查[22]。先前假設(shè)僅考慮ADD-RS=0/DD-的患者排除AAS的策略。在本研究中,ADD-RS=1的患者AAS患病率為9%,相對(duì)于ADD-RS=0/DD-和ADD-RS≤1患者,該診斷策略漏診率更低,其原因可能在于ADD-RS的系統(tǒng)應(yīng)用,從而更好地識(shí)別AAS的危險(xiǎn)因素。

這種AAS排除策略的漏診率尚未確定。具有相似95%CI的肺栓塞的漏診率<3%[23]。在前期究中,依AAS的驗(yàn)前概率、CTA獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的為3%[24]。在本研究中,在ADD-RS=0/ DD-患者中漏診率為1.7%；ADD-RS≤1/DD-患者中漏診率為1.2%。以臨床經(jīng)驗(yàn)判斷AAS的漏診比例達(dá)到40%,CTA檢查陽(yáng)性率僅2.7%。所以，以ADD-RS≤1結(jié)合DD-的診斷新策略，確診AAS的效率高，漏診率較低。

本研究尚具有一定的局限性。首先,啟動(dòng)篩查的癥狀是預(yù)先設(shè)定的,標(biāo)準(zhǔn)的制定是為了排除AAS的需要,這難以在所有醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果可能并不能推論為普遍結(jié)果。在臨床實(shí)踐中,診斷策略的有效性和漏診率最終取決于接受篩查患者的數(shù)量和類(lèi)型,不恰當(dāng)?shù)亟庾xDD測(cè)定結(jié)果可能增加CTA的檢查率。其次,主治醫(yī)師可能因臨床和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面原因,在沒(méi)很好地結(jié)合ADD-RS評(píng)分和DD結(jié)果的情況下盲目地使用了CTA檢查。最后,約一半的研究對(duì)象沒(méi)有行CTA、TEE、MRA、手術(shù)或尸檢明確診斷,其臨床最終診斷來(lái)源于臨床數(shù)據(jù)及14 d隨訪。但這些診斷策略的安全性和有效性,尚需在以后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。