肌內效貼導向療法對卒中后面癱及流涎的作用

陳柱，徐倩，王萍，邱雪梅，施伯瀚，孫勇，朱燕，單春雷

1.上海市第二康復醫(yī)院言語-語言-吞咽治療中心，上海市200441；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科，上海市201900；3.上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，上海市201203

中樞性面癱是腦卒中常見后遺癥之一，主要由面神經(jīng)核上行通路受損所致，表現(xiàn)為安靜時患側面肌癱瘓，鼻唇溝變淺，口角下垂，齜牙示齒時雙側不對稱[1]。面癱導致的口眼歪斜、流涎、抑郁、吞咽障礙等多種并發(fā)癥，導致患者社會交往、自我形象等方面承受巨大壓力，嚴重影響心理及生活質量[2]。肌內效貼目前已應用于腦卒中后肩手綜合征的治療以及肢體功能康復等領域中[3-5]。采用關鍵詞“肌內效貼”和“中樞性面癱”搜索國內外文獻，僅發(fā)現(xiàn)2篇應用肌內效貼治療中樞性面癱的文獻[1-2]，分別采用兩條“Y”形貼布以及1條爪形貼布對患者進行24 h貼扎治療，無不良反應且療效肯定；評定方法涉及面神經(jīng)功能相關的House-Brackmann(H-B)分級、改良面神經(jīng)功能評分以及面部靜態(tài)D1、D2測量，未涉及對流涎的評定；作用機制主要基于面肌本體覺神經(jīng)促進，促進肌肉收縮，激活潛在或形成的腦部神經(jīng)元，未從神經(jīng)科學和心理學方面深入探究。

本研究基于具身認知理論，應用肌內效貼導向療法結合常規(guī)康復訓練，對中樞性面癱伴流涎患者進行康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至7月在本院接受治療的30例中樞性面癱患者，均符合中樞性面癱的臨床診斷標準[6]。

納入標準：①首次且單側發(fā)病；②發(fā)病后有流涎；③病程3周～3個月；④H-B分級≥Ⅲ級；⑤能持續(xù)配合肌內效貼扎治療；⑥用小塊肌內效貼布貼于健側面肌，保持24 h，患者無過敏反應[1]。

排除標準：①既往有周圍性或中樞性面癱；②有皮膚疾病；③有嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾?。虎芑杳曰虿l(fā)嚴重認知、精神障礙。

采用SPSS 21.0隨機數(shù)字生成器生成隨機數(shù)字，將患者分為對照組和觀察組，各15例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究通過醫(yī)學倫理學審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 冰棉塊刺激

采用自制冰棉塊刷擦患側面部：沿口輪匝肌走行刷擦口周；沿顴上肌、顴下肌、頰肌走行由唇角至太陽穴方向刷擦；沿咬肌走行刷擦。每次5 min。

1.2.1.2 按摩

對刷擦的肌群手法按摩，點按下關、頰車、地倉、迎香、人中、承漿等穴。

1.2.1.3 面肌功能訓練

在患者面前置一鏡子，手法按摩同時囑患者進行鼓腮、縮唇、咂唇、示齒、皺鼻、咧唇等動作，治療師確?；颊邉幼髡_，根據(jù)患者面肌肌力水平調整給予助力或阻力。每次15 min。

1.2.1.4 低頻脈沖電刺激

采用vocaSTIM-Master吞咽言語診療儀〔國食藥監(jiān)械(進)字2013第2263343號〕，治療面神經(jīng)麻痹模式，強度4～10 mA，根據(jù)患者感覺調整。每次20 min。

每次總治療時間40 min，每天1次，每周6 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組

觀察組在進行按摩和面肌功能訓練的同時，使用肌內效貼導向療法，行“on-line”模式訓練。囑患者根據(jù)自身耐受情況，盡可能長時間保持貼扎至次日，再次治療時重新貼扎。

采用9611型肌內效貼布(美國AQ公司)，行“Y”形和“O”形貼扎。

1.2.2.1 “Y”形貼法

用“Y”形貼布，將錨不施加拉力固定于耳屏前，一尾以軟組織支持20%～30%拉力固定于鼻下與上唇之間，另一尾以同樣拉力固定于下唇下，兩尾自然延展至對側唇角。

1.2.2.2 “O”形貼法

用“O”形貼布，兩端不裁剪，中段對半裁剪，以中段上下中點為錨分別固定于人中和下唇對應區(qū)域，兩端向外以中等拉力拉伸，與唇外圍輪廓貼合。

每天1次，“Y”形和“O”形貼法交替進行，共4周。

1.3 評價標準

1.3.1 教師流涎量表(Teacher Drooling Scale,TDS)

共5級。1級，不流涎；2級，小量或偶爾流涎；3級，不時流涎；4級，經(jīng)常流涎；5級，成線流涎，常弄濕胸前。

療效判定標準：流涎癥狀減輕2級或以上為顯效，減輕1級為有效，流涎癥狀無改善為無效。

1.3.2 H-B分級

從面肌大體觀，面部靜止狀態(tài)以及額、眼、口運動狀態(tài)反映面神經(jīng)損傷情況[7]。分為Ⅰ～Ⅵ級，級別越高，面神經(jīng)損傷程度越重。

1.3.3 面部神經(jīng)功能臨床評定量表[8]

包括微笑、皺眉、鼓腮、動鼻翼、閉眼與吹口哨6個項目，另加印象分2分，總分20分?；紓扰c健側一致，3分；患側運動較健側減弱，2分；患側稍有自主運動，1分；患側無運動，0分。印象分：差，0分；良，1分；優(yōu)，2分。

治療前和治療4周后，進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。H-B分級和TDS分級均為等級資料，采用秩和檢驗。TDS有效率因樣本量少于40例，采用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析。面部神經(jīng)功能臨床評定量表所得數(shù)據(jù)為計量資料，采用(xˉ±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療后，兩組TDS分級、H-B分級和面神經(jīng)功能臨床評定量表評分均明顯改善(P＜0.01)，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

對照組顯效2例，有效5例，無效8例，有效率46.60%；觀察組顯效11例，有效3例，無效1例，有效率93.30%。觀察組優(yōu)于對照組(P=0.014)。

3 討論

75%腦卒中患者會遺留中樞性面癱，給患者自我形象和社會交流造成嚴重影響，導致患者情緒改變、自尊下降、抑郁等行為學改變，應引起廣泛關注[2,9]。目前，國內治療面癱和流涎主要通過藥物、針灸、低頻脈沖電刺激、面肌功能訓練等，均取得較好療效[10]。

肌內效貼由日本Kenso Kase博士首創(chuàng)，是一種彈性佳、防水的超薄透氣膠帶，過敏率低，耐受好，可最大限度滿足對舒適度和靈活度的要求[11]。肌內效貼可增加感覺輸入，協(xié)助肌肉收縮，增加皮膚與肌肉間隙，促進血液和淋巴循環(huán)，起到消腫、促進神經(jīng)興奮、減少疼痛物質釋放等作用[12]。臨床康復中主要用以改善患者血液循環(huán)，消除軟組織腫脹和疼痛，促進淋巴組織液的回流，增加感覺輸入，支持軟組織促其恢復[13]。肌內效貼的貼扎方式與傳統(tǒng)貼布不同，可根據(jù)肌肉走行和關節(jié)形狀，修剪成符合需求的形狀，被認為是一種有效修復肌肉損傷的輔助物理治療方法[14]。該療法最早應用于運動損傷防治，目前已廣泛推廣至神經(jīng)康復領域[15]。

表2 兩組治療前后TDS分級比較(n)

表3 兩組治療前后H-B分級比較(n)

表4 兩組治療前后面神經(jīng)臨床評定量表評分比較

隨著神經(jīng)科學和心理學的發(fā)展，具身認知理念受到廣泛關注。它認為學習是基于感知-行動循環(huán)的動態(tài)過程。學習者和學習環(huán)境的關系不能僅用輸入-存儲-再現(xiàn)模式來描述，而應該通過感知-行動的動態(tài)循環(huán)，建立互利共生的交互關系[16]；各種認知加工，如概念、范疇、語言、推理、注意等，與身體的感覺-運動系統(tǒng)緊密聯(lián)系[17]。這一理念為肌內效貼導向療法治療腦卒中后面癱及流涎帶來啟發(fā)。通過貼布影響靜止和運動中皮膚觸覺和肌肉本體覺，營造持續(xù)“面肌學習環(huán)境”，從而改變運動神經(jīng)元的興奮性和相關肌肉狀態(tài)；通過增加皮下間隙，使肌纖維排列優(yōu)化，促進肌肉活化，使面部肌肉運動功能逐漸得到恢復[18-19]。感覺-運動-認知系統(tǒng)的激活使患者在自我學習過程中，進入康復的良性循環(huán)。

本研究以引導肌肉回歸正常運動模式為目的，利用肌內效貼布對軟組織進行貼扎。通過“Y”形貼扎促進面肌、頰肌協(xié)同收縮，矯正口角歪斜，促進肌肉上提收縮。在肌內效貼幫助下，患者進食時，患側口腔殘留明顯減少?；颊哔N扎肌內效貼后，面部有肌肉緊繃、牽拉感覺，促進患者對口唇面部肌肉的注意，引導自我良性學習。通過“O”形貼扎，產(chǎn)生唇周約束，增加感覺輸入，促進口輪匝肌向錨的位置聚攏收縮，能有效增強患者閉攏嘴唇的自我感知注意。通過肌內效貼導向治療，激活患者具身認知系統(tǒng)，使得患者面部麻木感、流涎等問題明顯減少。

其療效可能還涉及以下機制。肌內效貼可以增加感覺輸入，刺激肌肉收縮[20]；通過改善患側面部血液循環(huán)，使神經(jīng)傳導速度加快，促進神經(jīng)功能恢復[21]；加強本體覺[22]，通過改善靜態(tài)本體覺，預防和改善運動性疲勞[23]。

肌內效貼導向療法旨在利用肌內效貼，增加感覺輸入，誘導患者對面部肌肉位置和運動的關注，激發(fā)認知系統(tǒng)，促進面肌恢復。囑患者盡可能長時間保持貼扎，可使患者在進行日常生活活動時，也可通過肌內效貼產(chǎn)生持續(xù)感覺輸入，刺激并調控口唇區(qū)、面部相關腦運動網(wǎng)絡，激發(fā)感覺-運動循環(huán)的動態(tài)耦合機制，在肌內效貼創(chuàng)造的學習環(huán)境下，使患者更好學習口唇運動，強化自我認知加工網(wǎng)絡，增強對口面肌群的注意及對流涎的自我管理。有研究表明，持續(xù)24 h的貼扎方式在吞咽障礙、面癱和肢體損傷等臨床疾病的治療中均有應用，并無不良反應報道[10,24-26]。

綜上所述，在常規(guī)康復訓練的基礎上應用肌內效貼導向療法，并囑患者盡可能長時間持續(xù)貼扎，可促進患者面神經(jīng)功能恢復，提高臨床療效。

本研究樣本量小，具體貼扎時間和確切恢復機制還有待進一步深入探討。能否將肌內效貼導向療法應用于口顏面失用甚至失語癥患者，也值得進一步探索和研究。