質(zhì)量管理工具在康復(fù)臨床路徑管理中的應(yīng)用

李曼，張淑燕，陳爽，朱平

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

臨床路徑是醫(yī)療改革的重要工具，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作。國家衛(wèi)生健康委員會(原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)2009年在全國啟動試點工作，2013年制定工作目標(biāo)，要求到2015年末，轄區(qū)內(nèi)所有三級醫(yī)院、80%二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑管理工作，三級綜合醫(yī)院不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理[1]。2015年再次提出要求，三級醫(yī)院到2017年實現(xiàn)50%出院患者按照臨床路徑管理[2]。

多項研究表明，臨床路徑能規(guī)范醫(yī)療行為，減少住院時間，降低成本，使醫(yī)務(wù)人員和患者共同獲益[3-5]。本院近幾年實施臨床路徑管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)只有引入一套嚴(yán)謹(jǐn)、切實可行、可操作性強的管理工具，才能更好完成國家衛(wèi)生健康委員會制訂的工作目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本院從2012年1月起開始實施臨床路徑管理。2013年1月，開始運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量管理。將各臨床科室上報的臨床路徑病例資料和病案室統(tǒng)計的出院資料，以6個月作為一個時間段分組，將2013年7月至2015年12月期間5組數(shù)據(jù)作為對照組，2016年1月至2018年6月運用質(zhì)量管理工具后的5組數(shù)據(jù)作為研究組，進行對比分析。其中臨床路徑病例資料均符合各臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用魚骨圖、PDCA循環(huán)(Plan-Do-Check-Action Cycle)、甘特圖、5W1H分析法等質(zhì)量管理工具對本院臨床路徑進行管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定工作計劃，持續(xù)改進。

1.2.1 魚骨圖

選用魚骨圖查找臨床路徑入組率低的原因及影響因素。魚骨圖又稱特性要因圖，是以圖表的方式表達結(jié)果與原因的關(guān)系，因其圖形像魚骨而得名[6]。

經(jīng)初步分析，臨床路徑入組率低的原因主要有以下幾方面(圖1)：部分醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑重視不夠，認(rèn)為增加工作負擔(dān)，不愿意執(zhí)行臨床路徑；醫(yī)患溝通有待加強，部分患者不了解臨床路徑工作，拒絕進入臨床路徑管理；醫(yī)院綜合管理存在一些問題，導(dǎo)致臨床路徑無法嚴(yán)格按照時間安排進行；國家的醫(yī)療保險政策對住院日及費用報銷有較多限制；綜合臨床科室收治的患者多數(shù)并發(fā)其他疾病，無法完全按照路徑要求開展診治等。其中最主要的原因是本院以收治各種康復(fù)患者為主，而直到2016年12月，國家衛(wèi)生健康委員會才發(fā)布統(tǒng)一的康復(fù)臨床路徑，且未覆蓋所有康復(fù)病種；在此之前，大批康復(fù)住院患者無法納入臨床路徑管理。

1.2.2 PDCA循環(huán)、甘特圖和5W1H分析法

PDCA循環(huán)亦稱戴明環(huán)，最早由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，適合于任何一項合乎邏輯的工作程序[7]，目前也被廣泛運用在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作中。

1.2.2.1 P(Plan)：計劃階段

充分結(jié)合本院康復(fù)醫(yī)療特色，召集康復(fù)專家研究討論，積極研發(fā)康復(fù)臨床路徑?？祻?fù)臨床路徑是指針對各臨床病種病情穩(wěn)定期功能康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序[8]。利用5W1H分析法，逐步提高臨床路徑病種覆蓋面及入組率，努力實現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會制定的臨床路徑管理工作目標(biāo)。

5W1H分析法又稱六何分析法，1932年由拉斯維爾最早提出，目前廣泛應(yīng)用于管理工作[9]。它指導(dǎo)管理者，針對被選中的項目，從原因(Why)、對象(What)、地點(Where)、時間(When)、人員(Who)、方法(How)等6個方面提出問題，逐步發(fā)現(xiàn)問題深層次原因，確定可改進點和改進措施，最終實現(xiàn)對項目的優(yōu)化[10]。分析結(jié)果如下。

What：擴大臨床路徑覆蓋面，提高臨床路徑入組率。

Why：實現(xiàn)到2015年末達到不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理，到2017年底實現(xiàn)所有出院患者50%納入臨床路徑管理的工作目標(biāo)。

Who：醫(yī)務(wù)處牽頭，各綜合臨床、康復(fù)臨床科室配合，各醫(yī)技科室、治療科室支持。

Where：全院醫(yī)療科室。

How：開發(fā)康復(fù)病種臨床路徑，提高所有臨床路徑入組率，加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

When：2013年2月開始設(shè)計，2013年5月試行，逐步完善，2015年底達到不少于15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理，2017年底實現(xiàn)所有出院患者50%納入臨床路徑管理的工作目標(biāo)。

1.2.2.2 D(Do)：執(zhí)行階段

醫(yī)務(wù)處按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的臨床路徑表單，組織專人進行臨床路徑基線調(diào)查，在康復(fù)病種中選擇4個重點病種進行分析，分別是腦出血后遺癥康復(fù)、腦梗死后遺癥康復(fù)、截癱、腦癱，分析總住院日、主要住院診療項目、病種診療效果、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等指標(biāo)，評估4個病種實施的條件，為制定臨床路徑奠定基礎(chǔ)。各專業(yè)臨床路徑實施小組負責(zé)收集、查證所選病種路徑的資料、證據(jù)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的臨床路徑格式，草擬出該病種的臨床路徑文本及表單。醫(yī)院臨床路徑管理委員會對草擬的病種文本及表單進行充分討論、修改，最后定稿。

康復(fù)臨床路徑管理工作不是一蹴而就的，需要采用5W1H分析法對康復(fù)臨床路徑管理工作計劃進一步明確。見表1。

按照時間安排制作甘特圖，逐步落實。甘特圖又稱為橫道圖，1912年由甘特提出，是制定進度一種工具和方法[11]。它以一條橫道表示活動，橫道的長度代表活動的工期。通過橫道在時間坐標(biāo)中的位置表示各項工作的起始和結(jié)束時間，以及各工作的先后順序；整個項目計劃由一系列橫道組成，簡單明了，容易繪制和閱讀[12]。見圖2。

1.2.2.3 C(Check)：檢查階段

臨床路徑實施后，科室臨床路徑實施小組不斷收集有關(guān)信息，尤其是變異和退出情況，匯總到醫(yī)務(wù)處；醫(yī)務(wù)處及時進行總結(jié)分析。由于患者個體差異、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院管理制度等諸多因素，在臨床路徑實施過程中，患者不一定能按預(yù)先設(shè)定好的流程接受標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)，可能發(fā)生患者的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不符合路徑預(yù)期的要求，即為變異[13]。

康復(fù)臨床路徑實施初期，本院以國家衛(wèi)生健康委員會要求的“15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑管理”為目標(biāo)，主要以監(jiān)測臨床路徑的病種覆蓋面為重點，未充分重視臨床路徑的入組率、變異率和完成率，導(dǎo)致入組率和完成率偏低，變異率偏高。隨著國家衛(wèi)生健康委員會對各級醫(yī)院臨床路徑管理工作目標(biāo)調(diào)整為“三級醫(yī)院到2017年實現(xiàn)50%的出院患者按照臨床路徑管理”，本院及時制定相關(guān)工作方案，對監(jiān)測指標(biāo)進行調(diào)整。

圖1 臨床路徑入組率低的原因分析的魚骨圖

表1 康復(fù)臨床路徑管理工作計劃

圖2 康復(fù)臨床路徑管理工作計劃甘特圖

1.2.2.4 A(Action)：調(diào)整階段

進入路徑管理的患者發(fā)生變異，醫(yī)務(wù)人員首先要對變異原因進行分析。及時有效的變異分析，能揭示變異的原因，是臨床路徑順利實施和不斷完善的關(guān)鍵[14-15]。明確路徑變異原因后，要針對可控因素采取措施，不斷優(yōu)化、改進臨床路徑，降低變異率[16]。分析發(fā)現(xiàn)，部分患者因為康復(fù)治療等待時間長，出現(xiàn)臨床路徑變異情況。經(jīng)過多方協(xié)調(diào)，本院康復(fù)治療科室積極配合，安排晚班和節(jié)假日排班，保證進入臨床路徑的患者能按時進行康復(fù)訓(xùn)練，減少臨床路徑變異情況。

臨床路徑文本需要不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展進行調(diào)整，為患者提供最新的治療手段和最優(yōu)化的醫(yī)療方案[17]。隨著變異的不斷監(jiān)測和反饋，發(fā)現(xiàn)部分康復(fù)病種患者因為醫(yī)保住院日的相關(guān)規(guī)定，無法嚴(yán)格按照原有康復(fù)臨床路徑住院時間進行診療，導(dǎo)致變異率較高。針對這個現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)處組織專家多次討論，對康復(fù)病種臨床路徑進行修訂，提交臨床路徑管理委員會審核通過后在全院繼續(xù)運行。

反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，需要參與臨床路徑實施的管理部門和醫(yī)務(wù)工作者不斷對臨床路徑的文本設(shè)計、醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化等方面提出改進意見[18]。針對臨床路徑管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，本院于2015年修訂《臨床路徑工作實施方案》，改進工作流程，加強培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度，每月及時反饋，并將臨床路徑管理情況與科室績效及年終考核掛鉤。

至此完成從2013年到2015年的一個臨床路徑管理PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EXCEL軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(xˉ±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

本院2012年實際有5個專業(yè)19個病種共118例納入臨床路徑，臨床路徑入組率1.36%。2015年底實現(xiàn)15個專業(yè)60個病種開展臨床路徑，入組率5.27%，其中康復(fù)臨床路徑入組率5.89%。2018年6月，本院有15個專業(yè)83個病種開展臨床路徑，入組率27.37%，其中康復(fù)臨床路徑入組率43.37%。

兩組比較，全部臨床路徑還是康復(fù)臨床路徑出院人數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)，研究組入組人數(shù)、變異人數(shù)、完成人數(shù)均較對照組顯著提高(P＜0.001)，入組率顯著提高(P＜0.001)，完成率無顯著性差異(P＞0.05)。兩組康復(fù)臨床路徑變異率無顯著性差異(P＞0.05)，研究組全部臨床路徑變異率顯著下降(P＜0.001)。見表2、表3。

3 討論

20世紀(jì)出現(xiàn)了很多質(zhì)量管理工具，它們最初被應(yīng)用于工商業(yè)界，隨后被引入醫(yī)院管理[19]。醫(yī)療工作內(nèi)容繁多、狀況多變，正確選擇管理工具，能提高醫(yī)院科學(xué)管理水平[20]。臨床路徑管理需要醫(yī)療、護理、醫(yī)技和管理等多個部門資源整合、服務(wù)流程再造，需要科學(xué)運用多種質(zhì)量管理工具保證其順利實施與持續(xù)改進。好的質(zhì)量管理工具能夠提高臨床路徑管理水平，實現(xiàn)臨床路徑科學(xué)化、精細化管理。用魚骨圖查找真因，采用5W1H分析法進一步明確工作計劃，繪制甘特圖明確項目實施流程，將PDCA循環(huán)運用到工作的方方面面，使臨床路徑管理向著規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化邁進[21]。

本研究顯示，運用質(zhì)量管理工具能有效提高臨床路徑的入組率，部分降低變異率。本研究的康復(fù)臨床路徑是本院根據(jù)實際工作自行研發(fā)，后期經(jīng)PDCA循環(huán)不斷改進，在管理過程中發(fā)生變異、退出臨床路徑的情況較為穩(wěn)定。本院收治的主要為康復(fù)患者，到2018年6月，康復(fù)臨床路徑入組率達43.37%，接近管理指標(biāo)，但全院總體臨床路徑入組率僅為27.37%，離目標(biāo)仍有一定差距，在醫(yī)院加強管理的同時，也希望主管部門能夠考慮各醫(yī)院具體情況，分層次制定目標(biāo)。

表2 兩組康復(fù)臨床路徑管理情況比較

表3 采用質(zhì)量管理工具前后全部臨床路徑管理情況統(tǒng)計

近20年來，臨床路徑管理聚焦于臨床醫(yī)療流程分析，通過全過程臨床醫(yī)療干預(yù)，不斷改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但由于臨床路徑實施中信息技術(shù)手段的滯后和信息標(biāo)準(zhǔn)化欠缺，實施效果一直存在各種問題[22]。一些取得成功的醫(yī)院經(jīng)驗表明，用信息管理系統(tǒng)參與臨床路徑管理優(yōu)勢十分明顯[23]。本院正積極籌建臨床路徑信息管理系統(tǒng)，通過將臨床路徑嵌入電子病歷等方式進行全流程電子化管理，實現(xiàn)臨床路徑的定義、執(zhí)行過程控制、變異記錄和分析、路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計等功能，以信息技術(shù)推進臨床路徑實施，使臨床路徑融入醫(yī)務(wù)人員的日常診療工作，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，提高臨床路徑入組率。信息化的路徑流程能有效推進臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化實施，提高工作效率，保障醫(yī)療質(zhì)量[24]。由于數(shù)字化臨床路徑管理在本院剛剛起步，許多臨床一線人員對實施電子臨床路徑管理的必要性認(rèn)識不足，開發(fā)和推廣需過渡時間，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理人員、信息工程人員和臨床醫(yī)護人員共同推進[25]。

綜上所述，在臨床路徑管理工作中合理運用質(zhì)量管理工具，結(jié)合實際情況，使用臨床路徑信息管理系統(tǒng)，能保證臨床路徑整體優(yōu)化，有效提高臨床路徑入組率。