不同輸出壓力體外沖擊波對腦卒中后小腿三頭肌痙攣的影響

李亞梅，馮榮建，黃林，徐麗，田金艷，余茜

電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川成都市610072

痙攣是上運動神經元受損常見的并發(fā)癥之一，被定義為以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙[1]。首次腦卒中后3個月和9個月，痙攣的發(fā)生率可分別高達19%和39%[2]。痙攣可導致肢體疼痛、關節(jié)攣縮，抑制正常運動并引起異常運動模式等，是導致腦卒中后殘疾的重要因素，并增加護理負擔[3-4]，及時有效干預痙攣對恢復運動功能，提高生活質量，減輕家庭和社會負擔具有重要意義。現(xiàn)階段常用的抗痙攣方法包括物理治療、藥物、矯形器、肉毒毒素局部注射、神經溶解技術、外科手術等[5-6]，雖取得一定療效，但在有效性和安全性等方面存在各自缺陷，仍需探索有效、無創(chuàng)、副作用少的抗痙攣方式。

體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)可用于改善肌痙攣和肌張力障礙，被用于腦癱、腦卒中、腦外傷等所致痙攣，并提示ESWT對腦癱患者下肢肌痙攣及腦卒中患者上肢遠端肌肉痙攣有更好的緩解作用，被認為是治療痙攣的新方法[7-10]。將ESWT用于治療腦卒中后下肢痙攣的報道較少[11-17]，這些研究多支持ESWT可改善痙攣，且安全、無創(chuàng)，但多為非隨機對照研究，樣本量小，ESWT治療部位、參數(shù)選擇、治療次數(shù)、評定指標、隨訪周期等各異，僅1篇認為ESWT改善痙攣的機制可能為降低脊髓興奮性[16]。ESWT治療腦卒中后下肢痙攣的有效參數(shù)及相關電生理機制仍需進一步研究?，F(xiàn)有報道罕見對不同治療參數(shù)的比較[18-19]。我們的前期研究觀察單一輸出壓力ESWT對腦卒中后小腿三頭肌痙攣的影響[20]。本研究進一步探討不同輸出壓力ESWT對腦卒中后下肢小腿三頭肌痙攣的療效差異，同時觀察相關電生理指標的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月在本院康復醫(yī)學科住院的腦卒中患者90例，符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的各類腦血管病診斷要點[21]，并經頭顱CT或MRI證實。

納入標準：①首次發(fā)病，年齡40～70歲；②單側肢體癱瘓；③病程2周～6個月，臨床病情穩(wěn)定；④患側存在明顯小腿三頭肌痙攣，且綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale,CSS)[22]評分≥7分；⑤患側下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，能不借助助行器獨立步行10 m以上；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標準：①視覺、聽覺障礙；②嚴重認知功能障礙或精神疾??；③嚴重全身感染、心律失常、高血壓且血壓控制不佳，重度骨質疏松癥等；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重減退或衰竭；⑤伴有患側下肢感覺功能障礙，或因周圍神經病變、外傷、骨關節(jié)病、肌病等原因遺留肢體運動感覺功能障礙；⑥踝關節(jié)攣縮固定；⑦曾接受藥物、神經肌肉阻滯技術、手術等抗痙攣治療；⑧凝血功能障礙及血栓形成；⑨局部感染及皮膚破潰。

按照就診順序編號，隨機數(shù)字表法分為對照組、治療組1和治療組2，每組30例。3組性別、年齡、病程、病變性質和病變部位等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均予基礎治療和常規(guī)康復治療，治療組1和治療組2在此基礎上增加ESWT治療。

1.2.1 基礎治療

根據(jù)病情接受相同的營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、脫水等藥物治療。對存在全身并發(fā)癥，如2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病、肺心病等的患者，常規(guī)予相應的降糖、降壓、調脂、改善心肺功能等治療?；颊咴谠囼炿A段所接受的基礎治療不變。

1.2.2 常規(guī)康復治療

根據(jù)患者情況采用神經發(fā)育促進技術和踝關節(jié)運動功能訓練，包括良肢位擺放、牽伸訓練、踝關節(jié)背屈肌力訓練、軀體控制訓練、重心轉移訓練、站立及步行訓練等。先做簡單動作，后做復雜動作；單個關節(jié)先活動，避免出現(xiàn)明顯的協(xié)同運動及聯(lián)合反應；開始動作平緩柔和，忌過快牽伸，主動運動以不引起疲勞、疼痛為度，每種動作緩慢持續(xù)3～5 s，重復3～5次，多做放松緊張肌肉的練習。采用一對一訓練方式，每次40 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.3 ESWT治療

采用奈恩CH-1260型放散狀沖擊波治療機(瑞士EMS公司)。治療前，向患者講明治療相關情況和可能出現(xiàn)的不良反應，消除緊張情緒?；颊吒┡P位，固定踝關節(jié)于背屈位，患側小腿背側皮膚均勻涂以耦合劑。沖擊頭直徑15 mm，緊貼痙攣的小腿三頭肌肌腹，手柄壓力為皮膚凹陷約2 mm，注意避開主要血管與神經走行的解剖學位置。輸出壓力治療組1為1.5 bar(1 bar=100 kPa)，治療組2為2.0 bar，輸出能量分別為0.02 mJ/mm2和0.05 mJ/mm2，頻率8 Hz，沖擊次數(shù)2000次。治療結束后，患者臥床休息30 min，當天不再進行其他康復治療。每周1次，共4周。

對照組治療時機器不與皮膚接觸。

1.3 評定指標

3組患者分別在治療前、療程結束后即刻進行臨床評估和神經電生理評定。評定人員對患者的分組情況不知情。記錄患者治療過程中的不良反應。治療組1和治療組2在每次ESWT結束后即刻進行疼痛評定。

1.3.1 臨床評估

1.3.1.1 CSS

采用CSS對踝關節(jié)進行評定，內容包括跟腱反射、小腿三頭肌肌張力和踝陣攣。跟腱反射：0分為無反射，1分為反射減弱，2分為反射正常，3分為反射活躍，4分為反射亢進。肌張力：0分為無阻力(軟癱)，2分為阻力降低(低張力)，4分為正常阻力，6分為阻力輕到中度增加，8分為阻力重度增加。踝陣攣：1分為無陣攣，2分為陣攣l～2次，3分為陣攣2次以上，4分為陣攣持續(xù)超過30 s。總分0～6分為無痙攣，7～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。

1.3.1.2 踝關節(jié)被動活動度(passive range of motion,PROM)[22]

以關節(jié)量角器測定踝關節(jié)PROM?；颊哐雠P，下肢伸直，踝關節(jié)中立位，量角器軸心位于踝中點下約2.5 cm，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5跖骨平行，測定踝關節(jié)最大被動背屈和跖屈角度，兩者相加為PROM。

1.3.1.3 10米步行時間(10-meter walk test,10MWT)[16]

在平地上畫一條長12 m的直線，標記起點、1.0 m點、11.0 m點和終點。要求患者在確保安全的情況下，以正常速度從起點走到終點，記錄從1.0 m點到11.0 m點所需時間，精確到0.1 s。測3次，取均值。

1.3.2 神經電生理評定

采用Keypoint Workstation肌電圖儀(MEDTRON-IC丹麥公司)在屏蔽室內進行，環(huán)境安靜，室溫25℃，患者皮膚表面清潔?；颊弑３制届o并放松，俯臥位，足踝下放一枕頭使腓腸肌輕度牽張。刺激電極置腘窩處脛后神經上，記錄電極置于腓腸肌內側頭肌腹，參考電極置于跟腱。電刺激0.5 ms，間隔3 s，起始為弱電流，逐漸增大，至H波振幅最大(Hmax)；再增加刺激量，H波振幅降低而M波振幅增大，至H波消失，M波振幅達到最大(Mmax)。記錄H反射潛伏期和Hmax/Mmax比。測3次，取均值。

表1 各組一般資料比較

1.3.3 疼痛評定

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[22-23]評定疼痛程度。劃一條直線，長10 cm，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自行在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。評定4次，取均值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料用(xˉ±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，如有顯著性差異，使用LSD-t檢驗進行多重比較。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 臨床評估

治療后，3組CSS評分均顯著降低(P＜0.001)，治療組1和治療組2均低于對照組(P＜0.05)，但兩個治療組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

治療后，3組PROM均顯著增加(P＜0.001)，3組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

治療后，3組10MWT均顯著縮短(P＜0.001)，3組間比較，治療組2＜治療組1＜對照組(P＜0.05)。見表4。

表2 各組治療前后CSS比較

2.2 神經電生理比較

治療后，對照組H反射潛伏期無明顯改變(P＞0.05)，治療組1和治療組2 H反射潛伏期均顯著延長(P＜0.001)，治療組1和治療組2均明顯長于對照組(P ＜0.01)。見表5。

表3 各組治療前后PROM比較(°)

表4 各組患者治療前后10MWT比較(s)

治療后，對照組Hmax/Mmax無明顯改變(P＞0.05)，治療組1和治療組2 Hmax/Mmax顯著下降(P＜0.001)，3組間Hmax/Mmax無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

表5 各組治療前后H反射潛伏期比較(ms)

表6 各組治療前后Hmax/Mmax比較

2.3 安全性

兩個治療組所有患者完成ESWT治療，未觀察到痙攣程度加重的病例，未見其他嚴重不良反應。部分患者訴ESWT治療時有可忍受的疼痛(VAS≤3分)，停止治療后消失。治療組2 VAS評分(0.93±0.87)，治療組1 VAS評分(1.10±0.92)，兩組間無顯著性差異(t=0.735,P=0.471)。5例治療處少許淤點，2例感下肢乏力，均于2～3 d后自行恢復。

3 討論

本研究顯示，ESWT聯(lián)合基礎和常規(guī)康復治療可更加有效地改善腦卒中后小腿三頭肌痙攣，提高患者步行功能，且相對安全；隨著輸出壓力增大，步行功能可能獲益更大，而痙攣和踝關節(jié)被動活動范圍不一定改善更明顯。H反射潛伏期延長、Hmax/Mmax下降，一定程度上提示ESWT改善腦卒中后下肢痙攣的機制可能與脊髓興奮性降低有關。

體外沖擊波是一種特殊形式的聲波，以極短時間(＜ 10 ns)內達高峰壓(100 MPa)、脈沖時長短(10 μs)和頻譜廣為特征，進入人體后能使不同密度組織間產生能量梯度差及扭拉力，發(fā)揮治療作用[24]。ESWT最早用于腎結石碎石治療，近年來已被成功運用于多種骨骼、肌腱疾病以及運動損傷中，具有安全、無創(chuàng)、痛苦小等特點[25-27]。近10余年也被應用于緩解腦癱、腦卒中、腦外傷等疾病所致的痙攣[8-10]。多數(shù)研究認為[11-17]，ESWT對腦卒中后下肢痙攣有一定療效；也有研究指出[7]，ESWT對肌痙攣和肌張力障礙的作用尚不能與安慰效應明顯區(qū)分。

鮑勇等[18]采用二階段交叉設計試驗，未發(fā)現(xiàn)不同治療參數(shù)(1.0 bar、8 Hz和1.6 bar、20 Hz)ESWT對腦卒中后下肢痙攣的療效有差異。Yoon等[19]發(fā)現(xiàn)，對不同治療部位(肌腹和肌肉肌腱連接處)，ESWT對腦卒中后肘關節(jié)和膝關節(jié)屈曲痙攣的療效無差異。研究多認為ESWT改善痙攣與降低脊髓興奮性無關[11,13,15]，僅1篇認為可能有脊髓興奮性降低機制的參與[16]。

ESWT治療痙攣可能的劣勢或不利之處在于[28]：①治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；②治療部位疼痛或原有疼痛增強；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退。2017年發(fā)表的《骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識》(第2版)[28]將肌痙攣列為ESWT治療的相對適應癥，但未介紹其具體臨床應用方案。本研究參照專家共識，并綜合考慮前期研究經驗、治療儀的參數(shù)選擇范圍及患者的治療反應，決定治療部位和治療參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在嚴格篩選病例并排除ESWT治療禁忌癥、選擇適宜治療部位和參數(shù)的前提下，ESWT治療腦卒中后下肢小腿三頭肌痙攣是有效和安全的，未見痙攣進一步加重或其他嚴重不良反應。但不同指標的反應不一致。原因可能為：①觀察周期不足，如果延長觀察時間，可能會發(fā)現(xiàn)PROM或CSS評分的區(qū)別；②兩種輸出壓力差別不大；③ESWT治療參數(shù)，如探頭直徑、沖擊次數(shù)、治療次數(shù)及部位等可能影響治療效果[12]，包括不同療效指標出現(xiàn)改善的時間、程度和維持時間等；④ESWT的治療效果可能與患者年齡、病程和痙攣程度等有關，今后可進一步對這些因素進行分層研究。

ESWT改善腦卒中后肢體痙攣的機制尚不明確[29]。上運動神經元損傷后肌張力增高可能存在兩種機制。①反射介導機制：由于腦卒中后高位中樞抑制失調，下位中樞運動神經元興奮性釋放，脊髓α運動神經元興奮性增加，電生理檢查可表現(xiàn)為H反射亢進，即潛伏期縮短、峰值增高，Hmax/Mmax增大[30]。②非反射介導機制：上運動神經元受損后會引起肌肉和結締組織形態(tài)學變化，導致其機械特性改變，從而出現(xiàn)痙攣[31]。現(xiàn)有研究多不支持ESWT通過降低脊髓興奮性來降低肌張力[11,13,15]。Mori等[7]指出，ESWT治療痙攣的機制更傾向于ESWT直接作用于肌肉纖維化改變和肌張力增高的其他非神經反射成分。Manganotti等[32]認為，ESWT降低肌痙攣的機制可能是直接作用于長期痙攣而繼發(fā)的結締組織機械特性的變化，改善結締組織的僵硬度。本研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療后H反射潛伏期延長、Hmax/Mmax下降，推測可能有脊髓興奮性降低的參與。有待進一步研究。

綜上所述，本研究證實ESWT對腦卒中后小腿三頭肌痙攣有明顯緩解作用，并能改善患者的步行功能；在一定范圍內，輸出壓力越高，步行功能改善越大；其改善痙攣的機制可能與降低脊髓興奮性有關。今后將繼續(xù)擴大樣本量，進一步深入研究不同治療參數(shù)、不同患者條件對治療效果的影響，治療效果的持久性等，以明確ESWT的最佳治療參數(shù)、近期和遠期療效及相關機制。