多模式磁共振檢查對急性腦卒中患者的應用價值

陳 鵬，李瑞雄（通訊作者），王盛集，楊維珍，譚 璨

（梧州市人民醫(yī)院放射科 廣西 梧州 543000）

急性腦卒中為我國中老年人的的常見病，是致殘率、致死率較高的疾病[1]，給國家和眾多家庭造成了沉重的經濟負擔。該類患者如能及時診治、康復鍛煉，可降低死亡率和致殘率，特別是對于發(fā)病時間＜6小時的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶，及時治療可減少殘疾和改善預后，但CT及常規(guī)MR不能提供全面的影像信息，從而導致醫(yī)生實施溶栓或血管內治療信心不足；因此，本研究旨在探討多模式MR對急性腦卒中患者的應用價值，期待在短時間內一站式檢查即可為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的影像信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月—2017年6月我院收治的194例急性腦卒中患者，男123例，女71例，平均年齡（63.5±12.1）歲。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》腦卒中診斷標準；②發(fā)病時間3天內。排除標準：有MR檢查禁忌證。研究得到醫(yī)院學術倫理審查委員會批準。

1.2 方法

頭顱MR檢查采用美國GE公司Signa HDe 1.5T超導型全身磁共振，檢查線圈為8通道頭頸聯合線圈；頭顱CT檢查采用美國GE公司Brightspeed16排螺旋CT。患者先行CT檢查后因臨床需要當天行多模式MR檢查，多模式MR序列包括單次激發(fā)平面回波（single shot EPI，SSEPI）擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），包括b值=0s/mm2的SS-EPI T2WI及b值=1000s/mm2兩組圖像，T2*梯度回波序列（T2*gradient recalled echo，T2*GRE）及三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D time-offlight MRA，3D TOF MRA），均為軸位平掃；各序列參數見表1。

1.3 統計學方法

使用SPSS21.0統計軟件進行分析，計數資料以例（%）表示，兩組間比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT、多模式MR病灶檢出率

194例患者，急性腦梗死105例（54.1%）；CT顯示急性腦梗死52例（26.8%），多模式MR顯示急性腦梗死105例（54.1%）。CT與多模式MR對陳舊性腦出血、急性腦出血、蛛網膜下腔出血檢出率相同，分別為11例（5.7%）、53例（27.3%）、15例（7.7%）。多模式MR檢出動脈瘤、動靜脈畸形、腦微出血分別為19例（9.8%）、2例（1.0%）、44例（22.7%），CT均未檢出。CT及多模式MR均未見腦梗死及顱內出血21例（10.8%）。

表1 多模式MR序列參數

2.2 多模式MR對急性腦梗死合并溶栓禁忌癥檢出率

194例患者，多模式MR檢出急性腦梗死合并腦微出血17例（8.8%），急性腦梗死合并腦微出血、陳舊性腦出血5例（2.6%），急性腦梗死合并腦微出血、陳舊性腦出血、動脈瘤1例（0.5%），急性腦梗死合并動脈瘤3例（1.5%），急性腦梗死合并腦微出血、動脈瘤2例（1%），急性腦梗死合并陳舊性腦出血3例（1.5%），急性腦梗死合并腦出血、腦微出血1例（0.5%），急性腦梗死合并腦出血2例（1%），腦出血合并蛛網膜下腔出血、急性腦梗死、動脈瘤1例（0.5%），蛛網膜下腔出血合并急性腦梗死、動脈瘤1例（0.5%）。

表2 194例患者CT與多模式MR病灶檢出率比較[n（%）]

表3 194例患者多模式MR各序列病灶檢出率比較[n（%）]

3 討論

對于腦卒中患者，診斷流程第一步需明確是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，常規(guī)MR雖能檢出急性腦出血，但因信號與急性腦梗死相似而不能鑒別，急性期腦出血因含脫氧血紅蛋白而在T2*GRE呈低信號，血腫超急性期（＜6h）DWI呈高信號伴周圍低信號環(huán)，急性期（7h～3d）DWI呈低信號的脫氧血紅蛋白伴周邊高信號環(huán)的血管源性水腫[2-3]，借此可明確急性腦出血，本研究CT、DWI、T2*GRE對急性腦出血檢出率相同，與于廣會等[4]研究一致；CT及常規(guī)MR對急性腦梗死檢出率低，做為MR的功能成像DWI，研究報道DWI可在腦梗死發(fā)病30分鐘內發(fā)現病灶，本研究顯示DWI對急性腦梗死檢出率明顯高于CT、常規(guī)MR組。Yoo等[5]研究發(fā)現DWI顯示急性腦梗死病灶體積＞70cm3，即使早期進行溶栓治療，其預后仍然較差，提示通過測量腦梗死體積可以指導判斷是否進行溶栓治療，但常規(guī)MR與CT常不能準確反映急性腦梗死體積。

2014中國急性缺血性腦卒中診治指南將蛛網膜下腔出血、既往有顱內出血、動脈瘤、動靜脈畸形列入靜脈溶栓禁忌癥[6]，因此在溶栓治療前，需迅速評估是否存在溶栓禁忌癥，常規(guī)MR對早期蛛網膜下腔出血檢出率低，邵素君等[7]研究發(fā)現T1WI、T2WI對急性蛛網膜下腔出血（發(fā)?。?8h）檢出率分別為66.6%和50.0%，而DWI、T2*GRE可敏感檢出病灶，本研究顯示CT、DWI、T2*GRE對急性蛛網膜下腔出血檢出率相同，但DWI不能定性診斷，需與腦膜炎鑒別，蛛網膜下腔出血在T2*GRE呈低信號，而腦膜炎沒有此表現，因此可鑒別。對于動脈瘤、動靜脈畸形CT平掃與常規(guī)MRI常常會漏診，而DSA、CTA及MRA可明確診斷，但DSA為有創(chuàng)檢查，需術前準備時間較長，而CTA需注射對比劑，兩者均耗時較長，而3D TOF MRA檢查簡便、無創(chuàng)，無需注射對比劑，成像質量好，可較好的顯示動脈瘤及動靜脈畸形[8-9]，可列入該類患者常規(guī)檢查。陳舊性腦出血因其含鐵血黃素沉積，可長期在T2WI、T2*GRE形成低信號[10]，而得以明確患者有無腦出血病史，CT也能檢出陳舊性腦出血形成的軟化灶，本研究CT雖與T2WI、T2*GRE檢出陳舊性腦出血軟化灶例數相同，但CT無法與其他病因形成的軟化灶鑒別。

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是血管壁嚴重損害時血液通過血管壁漏出所致，以微量出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害，CMBs的危險因素包括高齡、高血壓病、既往卒中史、腦白質病變、高尿酸血癥等[11-12]；Charidimou等[13]研究發(fā)現，對于合并CMBs的腦卒中患者，其卒中復發(fā)風險顯著增高；Shoamanesh等[14]研究顯示CMBs病灶數量是卒中患者溶栓后出血轉化及其不良預后的一個危險因素；CMBs主要靠T2*GRE和SWI序列檢出，CT及常規(guī)MR無法檢出CMBs，本研究顯示DWI可部分顯示CBM，但檢出率明顯低于T2*GRE，與于廣會[4]等研究一致。

DWI由b值=0s/mm2及b值=特定值的兩組圖像組成，本研究DWI設定b值為1000 s/mm2時，其主要反映水分子擴散信息，而b值為0s/mm2時實際為SS-EPI T2WI序列，主要反映T2WI成分，雖然SS-EPI T2WI圖像質量不如自旋回波T2WI，但對于某些特定患者如腦梗死，其圖像質量尚可滿足診斷要求，因而不必再次掃描T2WI從而節(jié)省檢查時間。本研究多模式MR3個序列的總檢查時間為3分31秒，在臨床可接受范圍內，可為臨床評估是否存在溶栓禁忌癥提供可靠的影像信息，從而避免該類患者進行溶栓治療出現危險。

總之，與常規(guī)MR及CT對比，多模式MR通過各序列優(yōu)勢互補，對急性腦卒中患者在短時間內通過一站式檢查，即可為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的信息。