超聲預測并隨訪早期妊娠結(jié)局的臨床價值

孟凡艷

（連云港市婦幼保健院超聲科 江蘇 連云港 222000）

隨著生活水平的提高，人們的健康意識加強，孕齡期妊娠試驗陽性婦女，特別是伴有不規(guī)則陰道出血的病人，往往及早的要求檢查超聲，了解是否懷孕及正常與否。如果超聲顯示子宮腔典型孕囊結(jié)構(gòu)，或?qū)m外具有明確的宮外孕包塊，不難作出診斷。而部分病人超聲聲像圖往往顯示宮內(nèi)外暫未見妊娠征象，或是各種妊娠結(jié)局超聲聲像圖有交叉，超聲醫(yī)生很難給予明確診斷。究竟是早早孕孕囊尚未著床，還是輸卵管妊娠早期未形成超聲可辨的附件包塊，甚至是早期自然流產(chǎn)及生化妊娠，醫(yī)生和病人都很困惑。根據(jù)以上情況考慮到子宮內(nèi)膜受激素調(diào)控發(fā)生改變，不同妊娠結(jié)果激素水平不相同[1-2]，故可以從子宮內(nèi)膜的不同情況,再結(jié)合附件區(qū)改變以及血、尿絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、停經(jīng)天數(shù)及伴隨癥狀來預測和隨訪宮內(nèi)外妊娠及其他相關(guān)性疾病。

1 資料與方法

本組病人144例，均為2017年9月—2019年2月我院門診病人，年齡18～38歲，停經(jīng)32～58天，尿或血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均為陽性。所使用的超聲儀器為美國GE公司Voluson E8型及LOGIQE9型，意大利百勝公司MyLab20型彩色多普勒超聲診斷儀。所有儀器均配有陰道超聲探頭。檢查時經(jīng)腹結(jié)合陰道超聲，常規(guī)觀察子宮、卵巢、盆腔，排除其他器質(zhì)性病變；記錄內(nèi)膜厚度、分布均勻性，功能層回聲強度；測量子宮、卵巢大小，盆腔積液；觀察是否有卵巢囊腫及大小，卵巢旁是否有包塊；詢問病人月經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)，有無腹痛，是否出血（出血量、色）及其他情況，經(jīng)過多次動態(tài)觀察并最終隨訪妊娠結(jié)果。

2 結(jié)果

最終診斷為輸卵管妊娠48例，宮內(nèi)早早孕62例，早期自然流產(chǎn)34例，以上病例均經(jīng)手術(shù)、實驗室檢查及超聲隨訪觀察證實。

（1）輸卵管妊娠組（48例）：發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠組特別是伴有陰道出血的病人，內(nèi)膜薄，內(nèi)膜平均厚約7.3mm，且隨著停經(jīng)天數(shù)的增加，內(nèi)膜逐漸變薄，功能層回聲偏低不均，未見逐漸增強現(xiàn)象。通過多次觀察，卵巢旁逐漸出現(xiàn)包塊回聲。盆腔多伴有積液。

（2）宮內(nèi)早早孕組（62例）：隨著停經(jīng)天數(shù)的增加，內(nèi)膜逐漸增厚，平均厚約14.7mm，且功能層回聲逐漸增強，內(nèi)膜蛻膜化，宮腔蛻膜內(nèi)逐漸出現(xiàn)孕囊結(jié)構(gòu)。卵巢旁未見包塊回聲。

（3）早期自然流產(chǎn)組（34例）：卵巢旁未見包塊回聲。其中早期不全流產(chǎn)20例，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜區(qū)分布明顯紊亂不均勻，呈混合性回聲夾雜液性或（和）強回聲。生化妊娠14例，超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜薄，回聲偏低，內(nèi)膜平均厚約4.5mm。

3 討論

以上結(jié)果說明該三組病人的子宮內(nèi)膜及附件區(qū)超聲表現(xiàn)具有差異性，與有關(guān)報道相符[3]。近年許多研究證實妊娠超聲表現(xiàn)與孕婦血β-HCG和孕酮水平相關(guān)[4]。妊娠期子宮內(nèi)膜的顯著特征是間質(zhì)水腫和血管充血，受孕酮的影響分泌期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為蛻膜，理論上宮內(nèi)妊娠常致內(nèi)膜滋養(yǎng)葉細胞增生使內(nèi)膜增厚。而宮外孕血β-HCG水平較宮內(nèi)孕數(shù)值低，且臨床常有陰道不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜薄回聲偏低。早期自然不全流產(chǎn)病人宮腔殘留物聲像圖表現(xiàn)為混合性回聲。生化妊娠病人受精卵尚未著床就已流產(chǎn)，故子宮內(nèi)膜較薄回聲偏低。

早期妊娠是一個復雜的生理病理過程，不同的妊娠結(jié)局超聲聲像圖存在著交叉。部分宮內(nèi)早早孕，孕囊著床時伴有輕微出血形成少量蛻膜下積液應注意與輸卵管妊娠時宮腔積液形成的假孕囊和不全流產(chǎn)宮腔殘留物相鑒別。宮內(nèi)早早孕隨訪觀察蛻膜內(nèi)見孕囊結(jié)構(gòu)，呈“雙環(huán)征”，略偏于宮腔一側(cè)，孕囊周圍見蛻膜下積液；而輸卵管妊娠的宮腔假孕囊與宮腔走形一致，無“雙環(huán)征”；自然不全流產(chǎn)宮腔呈混合回聲夾雜液性回聲。

本組病例最危險的妊娠結(jié)局是輸卵管妊娠，超聲表現(xiàn)為卵巢旁見稍高或稍低回聲結(jié)節(jié)（圖1）、環(huán)狀高回聲包繞無回聲的胚囊樣結(jié)構(gòu)（圖2）或混合性回聲包塊（圖3）。需要注意的是宮內(nèi)早早孕宮腔內(nèi)暫無孕囊結(jié)構(gòu)合并卵巢妊娠黃體，或卵巢黃體破裂或?qū)m角部肌瘤時，要與輸卵管妊娠包塊鑒別，避免將宮內(nèi)早早孕誤診為輸卵管妊娠治療。其中胚囊型輸卵管妊娠要與卵巢妊娠黃體相鑒別，前者是在卵巢旁另見一胚囊樣結(jié)構(gòu)，而卵巢黃體是在卵巢內(nèi)見無回聲、毛玻璃樣回聲或網(wǎng)狀細分隔；且前者環(huán)狀高回聲的胚囊壁高于卵巢黃體壁回聲；卵巢黃體周邊可見環(huán)形或半環(huán)形繞邊血流，呈“火環(huán)狀”， 胚囊型輸卵管妊娠一般無此征象。包塊型輸卵管妊娠超聲表現(xiàn)為混合性回聲，要與黃體破裂相鑒別。前者多數(shù)情況下包塊旁可見卵巢，陰超探頭輕輕推擠卵巢和包塊，可出現(xiàn)兩者之間的分離和滑動[5]；少數(shù)宮外孕包塊破裂將卵巢包裹其中，但仔細辨認可以分辨卵巢的邊界規(guī)則光整。而黃體破裂大多數(shù)超聲圖像顯示無正常卵巢結(jié)構(gòu)，呈混合性回聲，局部偶見竇卵泡。輸卵管間質(zhì)部妊娠需與子宮角部向外凸起的肌瘤相鑒別。肌瘤邊界一般清晰，內(nèi)部回聲較均勻，周邊可見點狀、短棒狀或繞邊狀血流信號，多次隨訪聲像圖無變化。而前者多次隨訪一般有大小和內(nèi)部回聲的改變。

圖1 結(jié)節(jié)型輸卵管妊娠（卵巢旁稍高回聲結(jié)構(gòu)）

圖2 胚囊型輸卵管妊娠（環(huán)狀高回聲包繞無回聲結(jié)構(gòu)）

圖3 包塊型輸卵管妊娠(混合性回聲包塊）

總之，如果能夠及早預測并隨訪妊娠結(jié)局及疾病轉(zhuǎn)歸，就能對早早孕病人，提前干預，提高胚胎存活率。對于輸卵管妊娠患者，可以提前殺胚治療，減少包塊破裂甚至危及生命，提高保守治療的成功率。對于生化妊娠及早期流產(chǎn)病人也可以早期治療減輕病人重復檢查的的精神壓力和經(jīng)濟負擔。超聲無創(chuàng)且價格便宜，病人易接受，且隨著超聲聲像圖清晰度的提高，儀器功能的進一步增加，使顯示細微結(jié)構(gòu)及血供情況成為了可能，超聲結(jié)合血清學檢查和臨床癥狀具有預測和隨訪早期妊娠結(jié)局的重要價值。