翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合數(shù)字化CBL模式提升影像診斷實踐教學(xué)效果*

閔曉黎，趙林平，黃 偉，何 菱，曹 毅

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病科，昆明 650101；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科教研室，昆明 650500；3.云南交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院國際關(guān)系處，昆明 650500；4.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，昆明 650031)

作為以圖像形象化為主的學(xué)科，實踐課程在影像診斷教學(xué)中具有舉足輕重的地位[1]。影像診斷實踐課程的教學(xué)任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生影像閱片技能、檢查報告書寫、獨立分析判斷及結(jié)合臨床合理初診等綜合能力。隨著當(dāng)今影像學(xué)科的飛速發(fā)展，以及重視能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教育發(fā)展趨勢，既往以老師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方式已不合時宜，急需構(gòu)建一套新的影像診斷實踐教學(xué)模式以滿足時代需求。

病例教學(xué)法(case-based learning,CBL)是結(jié)合臨床病例分析的一種教學(xué)方法，圍繞病例展開相關(guān)臨床問題的探討[2]，非常適合實習(xí)階段的教學(xué)。圖像存儲和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)則是以全數(shù)字化、無膠片系統(tǒng)替代了傳統(tǒng)影像學(xué)科的成像模式[3]，可以為CBL教學(xué)提供海量的數(shù)字化、高質(zhì)量病例影像資料。而翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)是近年來備受關(guān)注的一種新型教學(xué)模式[4]；以“教”與“學(xué)”的“翻轉(zhuǎn)”為策略，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從老師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生主體的教育理念[5]。因此，鑒于在實踐課程中實施翻轉(zhuǎn)課堂和CBL的優(yōu)勢明顯，利于學(xué)生將理論知識內(nèi)化并應(yīng)用于臨床。作者嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合基于PACS系統(tǒng)的數(shù)字化CBL，引入到云南中醫(yī)藥大學(xué)影像診斷實踐課程的教學(xué)中，探討其對實習(xí)效果的影響，以期總結(jié)出影像診斷實踐教學(xué)新策略和應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月在放射科先后輪科實習(xí)的云南中醫(yī)藥大學(xué)2013級中西醫(yī)臨床專業(yè)5年制本科1～3班共166名學(xué)生作為研究對象。將166名實習(xí)學(xué)生按照入科先后順序以計算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行編號，隨機(jī)分為試驗組(n=83)和對照組(n=83)。兩組學(xué)生放射科實習(xí)時間均為每人1個月，故接受本研究干預(yù)時間均為1個月。根據(jù)擬采取的教學(xué)模式不同而設(shè)計兩組各自相應(yīng)的教學(xué)方案，由水平相當(dāng)、教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資臨床帶教老師分別負(fù)責(zé)試驗組和對照組的教學(xué)實施，以確保研究順利開展。兩組學(xué)生均為全日制統(tǒng)招生，前期所學(xué)課程和專業(yè)知識背景相同，年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗組教學(xué) 采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合數(shù)字化CBL教學(xué)法這種新的實踐教學(xué)模式實施教學(xué)。(1)選擇有代表性的典型病例，利用教學(xué)醫(yī)院PACS系統(tǒng)提取影像檢查數(shù)字化圖像和相應(yīng)臨床病史資料，收集整理成教學(xué)素材。并圍繞病例設(shè)計層層深入的CBL教學(xué)臨床問題，通過這些問題來呈現(xiàn)各知識點之間的邏輯關(guān)系、影像與臨床學(xué)科之間的相互滲透。(2)在此基礎(chǔ)上開展以病例為導(dǎo)向的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，按照翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)理念，將學(xué)習(xí)主動權(quán)回歸到學(xué)生本身。老師在課前共享課外學(xué)習(xí)參考資料、相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源和提前錄制的教學(xué)視頻、教學(xué)PPT，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)；課中組織學(xué)生主動研討、師生互動，針對共性、疑難、爭議大的問題，老師予以統(tǒng)一講解分析，并針對個體學(xué)習(xí)疑惑而給予更多個性化指導(dǎo)。教學(xué)內(nèi)容及考查重點以實際閱片診斷為主，包括X線、CT和 MRI，閱片后須獨立書寫影像診斷報告，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行小組討論、回答病例分析所提出的問題。

1.2.2對照組教學(xué) 采用以帶教老師授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)法，形式上沿用既往的老師主導(dǎo)閱片講授、學(xué)生被動聆聽接受知識的傳統(tǒng)模式。

1.2.3教學(xué)效果評價 實習(xí)結(jié)束出科時，以出科考試成績、問卷調(diào)查結(jié)果來評價教學(xué)干預(yù)的效果。出科考試：包括理論知識考核和閱片技能測試兩部分，采取閉卷答題方式，從題庫中由計算機(jī)隨機(jī)合成一套試卷作答，每套試卷含知識記憶型判斷改錯10題(10分)，知識應(yīng)用型單項選擇10題(10分)，病案分析2題(20分)，影像閱片3題(60分)，卷面總分100分。問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計問卷，現(xiàn)場發(fā)放、回收、無記名作答，問卷內(nèi)容包括學(xué)生對實踐教學(xué)模式的總體滿意度評價、對自身學(xué)習(xí)壓力的總體評價，以及對自主學(xué)習(xí)、知識應(yīng)用、獨立探究問題、影像閱片、臨床思維等綜合能力的促進(jìn)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生實習(xí)課程出科考試成績比較 試驗組學(xué)生理論知識筆試成績、影像閱片實踐技能考核成績均優(yōu)于對照組(P<0.05)，綜合測評總成績明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生實習(xí)出科考試成績比較分，n=83)

2.2兩組學(xué)生對各自教學(xué)模式的總體評價比較 在實習(xí)結(jié)束出科時發(fā)放調(diào)查問卷，限定時間答完后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷166份，回收有效問卷166份，有效問卷回收率100%。試驗組學(xué)生對實踐教學(xué)模式的總體滿意度明顯高于對照組(P<0.01)；但試驗組學(xué)生明顯比對照組學(xué)生感到學(xué)習(xí)壓力大(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生對實踐教學(xué)模式的總體評價比較[n(%)，n=83]

2.3學(xué)生對實習(xí)效果和綜合能力提升的評價 分析問卷調(diào)查結(jié)果還顯示，試驗組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、知識應(yīng)用、獨立探究問題、閱片技能、臨床思維等綜合能力均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；實習(xí)參與熱情也明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)生實習(xí)效果和綜合能力提升情況比較[n(%),n=83]

續(xù)表3 兩組學(xué)生實習(xí)效果和綜合能力提升情況比較[n(%),n=83]

3 討 論

3.1新教學(xué)模式的應(yīng)用有助于實現(xiàn)學(xué)生多方面綜合能力的提升 知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的終極目標(biāo)。凡是遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律、有利于開發(fā)學(xué)生潛能的教學(xué)模式，都應(yīng)該大膽應(yīng)用。CBL是結(jié)合臨床病例分析的一種啟發(fā)式教學(xué)方法，其特點是突破學(xué)科界限，將影像學(xué)科概念與重要的臨床問題聯(lián)系起來，圍繞臨床問題展開層層深入地討論分析，最后導(dǎo)出正確的結(jié)論，是培養(yǎng)學(xué)生多種能力和素質(zhì)的極好途徑[6-7]。因此，將CBL引入臨床實踐教學(xué)中是非常適宜的。但影像診斷的學(xué)科特點決定其實踐教學(xué)過程中會涉及大量的影像圖片閱讀，這就對影像圖片的質(zhì)量和來源提出了較高的要求。若以PACS系統(tǒng)作為教學(xué)平臺，則可方便臨床帶教老師通過PACS系統(tǒng)提取豐富的高質(zhì)量病例影像資料，降低教學(xué)素材的收集難度[8]，正好滿足實踐課程的教學(xué)需要。于是，以PACS系統(tǒng)為教學(xué)平臺對CBL進(jìn)行優(yōu)化后，構(gòu)建數(shù)字化CBL教學(xué)病案庫，應(yīng)用于影像診斷實踐教學(xué)，目的在于既發(fā)揮CBL啟發(fā)式教學(xué)促進(jìn)學(xué)習(xí)能力和培養(yǎng)臨床思維的優(yōu)勢，又解決CBL教學(xué)所需高質(zhì)量影像資料不足的問題。

隨著我國高等教育以質(zhì)量提升為核心，走內(nèi)涵式發(fā)展道路的要求和以學(xué)生為中心教育理念的推廣，諸如翻轉(zhuǎn)課堂這樣的新型教學(xué)模式開始出現(xiàn)在我國高等教育中。翻轉(zhuǎn)課堂是將傳統(tǒng)的課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)過來，改變傳統(tǒng)教學(xué)中的師生角色并對課堂內(nèi)外時間進(jìn)行重新規(guī)劃的一種新型教學(xué)模式[9]。與傳統(tǒng)課堂實施的“先教后學(xué)”的教學(xué)形式不同，翻轉(zhuǎn)課堂實施的是課前自學(xué)結(jié)合課上討論交流來完成知識內(nèi)化的“先學(xué)后教”的翻轉(zhuǎn)形式，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是學(xué)生主動構(gòu)建的過程。老師不再占用大量課堂時間詳細(xì)講授教學(xué)內(nèi)容，而更多是與每個學(xué)習(xí)者溝通交流、反饋評價，給予更多的個性化指導(dǎo)[10]。近年國外也有不少研究團(tuán)隊實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)策略后取得了較好的教學(xué)效果，比如美國有一項教學(xué)研究在5個機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點，調(diào)查發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法有助于促進(jìn)主動學(xué)習(xí)，對于知識獲取和應(yīng)用是有效的[11]。因此，考慮到CBL啟發(fā)式教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂混合式教學(xué)在人才培養(yǎng)中的重要作用，在改良版CBL的基礎(chǔ)上結(jié)合了翻轉(zhuǎn)課堂形式，構(gòu)建出翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合數(shù)字化CBL教學(xué)這一新型的復(fù)合教學(xué)模式，引入到最近的教學(xué)改革中。通過實踐證明，采用這種新教學(xué)模式在明顯提高實習(xí)課程出科理論和技能考試成績的同時，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、知識應(yīng)用、獨立探究問題、閱片技能、臨床思維等多方面綜合能力也得到了極大的鍛煉和提升，學(xué)生對新教學(xué)模式應(yīng)用的總體滿意度評價較高。

3.2新教學(xué)模式對師生雙方提出了更高的要求 但與此同時，通過問卷調(diào)查學(xué)生也反饋出新教學(xué)模式帶來更大的學(xué)習(xí)壓力感，這可能與學(xué)生在課前要花費更多時間來完成自學(xué)及小組討論、學(xué)生主動求變創(chuàng)新的學(xué)習(xí)態(tài)度欠缺、對新教學(xué)模式的適應(yīng)力不強(qiáng)等因素有關(guān)。這種強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和能力培養(yǎng)的新教學(xué)模式，對師生雙方都提出了更高的要求。不僅要求學(xué)生改變觀念主動參與學(xué)習(xí)、克服學(xué)習(xí)惰性，以增強(qiáng)學(xué)習(xí)適應(yīng)力從而在教學(xué)改革中獲益。同時也要求老師有更高的課堂駕馭能力，應(yīng)在事先調(diào)研掌握學(xué)生需求變化的基礎(chǔ)上，做好課前自學(xué)與課堂教學(xué)的無縫銜接，適時給予學(xué)生點撥使其頓悟，激勵學(xué)生積極參與討論、交流，重視學(xué)生在實踐學(xué)習(xí)過程中的疑惑和困難，發(fā)揮老師反饋指導(dǎo)作用，引導(dǎo)學(xué)生逐步適應(yīng)這一新型教學(xué)模式，最終實現(xiàn)知識內(nèi)化、能力提升的教學(xué)目的。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合PACS系統(tǒng)CBL教學(xué)模式的構(gòu)建，是近年來開展教學(xué)改革研究和實踐的一種嘗試。將這一新型復(fù)合教學(xué)模式引入到云南中醫(yī)藥大學(xué)影像診斷實踐教學(xué)后，對教學(xué)效果的提升起到了積極促進(jìn)作用，激發(fā)了學(xué)生實習(xí)參與熱情，提高了學(xué)生多方面綜合能力。這樣的實踐教學(xué)模式充分體現(xiàn)了以學(xué)生為本的先進(jìn)教育理念，符合當(dāng)前教育教學(xué)改革的需求，值得進(jìn)一步研究和推廣，并將在今后的教學(xué)實踐中不斷被修正和完善。