上頜骨不同病理亞型軟骨肉瘤治療方案的系統(tǒng)評價

張鯤鵬,孫 斌,鄒 泓△

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832002)

軟骨肉瘤系起源于軟骨組織的惡性腫瘤，好發(fā)于四肢長骨，尤以股骨下端、脛骨上端和肱骨上端的干骺端最為多見，頜面部較罕見[1]。發(fā)生于上頜部的軟骨肉瘤往往侵犯顱面重要結(jié)構(gòu),外科徹底切除受到限制[2-3]，預(yù)后較全身其他部位的軟骨肉瘤更差，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中尚無上頜骨軟骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)化治療指南。故值得總結(jié)何種治療方案對其更有效。同時，軟骨肉瘤又可分為間葉性、透明細(xì)胞性、黏液性、未分化性軟骨肉瘤4種病理亞型，不同病理亞型的軟骨肉瘤是否可以采用同樣的治療模式亦需總結(jié)，以形成合理規(guī)范的診治方案，提高臨床對上頜骨軟骨肉瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 分別以“Maxillary”和“Chondrosarcoma”主題詞檢索、收集PubMed數(shù)據(jù)庫英文報道中1962年1月到2018年5月發(fā)表的文獻(xiàn)作為總數(shù)據(jù)來源，通過閱讀摘要，選取做過詳細(xì)病理檢查和治療的原創(chuàng)研究文章及預(yù)后跟蹤記錄并下載全文進行初步篩選，再根據(jù)全文內(nèi)容從中進行最后篩選。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象來自有詳細(xì)病例記錄的個案報道。(2)有明確的病理檢查、轉(zhuǎn)移、治療、復(fù)發(fā)及跟蹤記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺乏原始數(shù)據(jù)的綜述文獻(xiàn)。(2)重復(fù)病例報告、數(shù)據(jù)描述不詳及調(diào)查方法或數(shù)據(jù)與研究要求不符合的資料。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)摘錄 由兩名評價員獨立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻(xiàn)篩選，如遇分歧進行商討或由第3名評價員裁決。對篩選出的文獻(xiàn)提取主要內(nèi)容，包括年齡、性別、持續(xù)時間、治療、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、隨訪等。同時由兩位評價員根據(jù)紐爾卡斯-渥太華(NOS)評分量表對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進行評價，滿分為9分，若總分大于或等于6分為高質(zhì)量研究。評價標(biāo)準(zhǔn)包括病例選擇(4分)，病例組間可比性(2分)，病例組與對照組暴露因素測量(3分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，選用隨機對照試驗研究，統(tǒng)計了每位患者的年齡、性別、持續(xù)時間、治療、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、隨訪，并按照各種分型分析，按照病理分型和發(fā)病的時間統(tǒng)計，對隨訪的生存時間進行異質(zhì)性檢測，采用 RenMan 5.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢測結(jié)果 納入文獻(xiàn)：通過關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫共檢索到136篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)45篇[2-46]，且均有完整病歷記載，經(jīng)病理證實為上頜軟骨肉瘤。上頜骨軟骨肉瘤共63例[4-29]。按病理分型，間葉性軟骨肉瘤44例，黏液性軟骨肉瘤6例，未分化性及透明細(xì)胞性軟骨肉瘤各1例，只按病理分級分類11例。個案報道中病理分型及分級均符合WHO標(biāo)準(zhǔn)[47]。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1，納入研究的基本情況及NOS評分見表1。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價 根據(jù)表1，在63例上頜骨軟骨肉瘤患者中，發(fā)病年齡最小9歲，最大102歲，中位34.4歲，其中男27例，女35例，有1例無性別資料。本組病例就診時病程最長4年，最短3周，中位10.7月。本組病例中，有病理分型資料共52例患者，其中間葉性軟骨肉瘤44例(86.27%)、黏液性軟骨肉瘤6例(11.76%)、透明細(xì)胞軟骨肉瘤1例(1.96%)、未分化型軟骨肉瘤1例(1.96%)(表1)。其中，NONAKA等[24]與UPPALURI等[27]的研究顯示，上頜骨軟骨肉瘤大部分為Ⅱ級和Ⅲ級。在治療方式上，手術(shù)方式包括“腫瘤切除術(shù)”“上頜骨切除術(shù)”“半上頜骨切除術(shù)”“部分上頜骨和上牙槽嵴切除，拔牙”，其中部分上頜骨切除術(shù)應(yīng)用最多，達(dá)18例，治療的術(shù)式注重個體化。除手術(shù)治療(S)外，還可以輔以放療(R)與化療(CH)。在隨訪資料中，復(fù)發(fā)病例共記錄32例，其中8例復(fù)發(fā)，24例到原文獻(xiàn)發(fā)表時未復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)比為1∶3，復(fù)發(fā)最短1年，最長9年， 中位復(fù)發(fā)時間4.4年；有轉(zhuǎn)移病例記錄共26例，其中10例發(fā)生轉(zhuǎn)移；發(fā)生轉(zhuǎn)移的時間最短為4年，最長為23年，中位轉(zhuǎn)移時間為12.8年。偏倚風(fēng)險評價見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3系統(tǒng)評價結(jié)果 根據(jù)表1中按照治療的術(shù)式和附加放化療的效果對患者的生存時間統(tǒng)計分析。間葉性軟骨肉瘤選擇S方案15例，中位生存時間6.21年，S+R方案8例，中位生存時間9.17年，S+CH方案6例，中位生存時間3.50年，S+R+CH方案3例，中位生存時間8.50年。透明細(xì)胞軟骨肉瘤選擇S方案1例，中位生存時間10.00年。黏液性軟骨肉瘤選擇S方案3，中位生存時間2.50年，S+R方案1例，中位生存時間0.40年。未分化型軟骨肉瘤選擇S方案1例，中位生存時間無記錄。

2.4間葉性軟骨肉瘤最佳治療方案 由表1和Meta分析結(jié)果繪制間葉性軟骨肉瘤治療方案森林圖(圖2)，可知間葉性軟骨肉瘤應(yīng)用S+R的治療效果最好，中位生存時間大于9年，其他方案生存時間均不及S+R長。

表1 納入研究的基本情況及NOS評分

續(xù)表1 納入研究的基本情況及NOS評分

a：多次復(fù)發(fā)；S：手術(shù)治療;CH：化學(xué)治療;RXT：放射治療；-：無數(shù)據(jù)

圖2 間葉性軟骨肉瘤治療方案森林圖

3 討 論

上頜骨軟骨肉瘤近幾十年有詳細(xì)記錄的報道較少，屬于特殊部位罕見腫瘤。上頜骨軟骨肉瘤在8～102歲各個年齡階段均有分布，提示在各個年齡階段均可發(fā)?。?3例患者中男27例、女35例(1例未記錄性別)可知上頜骨軟骨肉瘤性別差異不明顯?；颊叨嘁阅[塊就醫(yī)，腫塊定性診斷目前只有依靠病理診斷[22]。

上頜骨軟骨肉瘤以間葉性軟骨肉瘤最常見，與4肢長骨相同，4種亞型的惡性程度與預(yù)后差異比較，提示不同的病理亞型需采用不同的治療方案。與其他部位軟骨肉瘤相比，治療方案除手術(shù)方式的多樣化外，還有附加放、化療的效果差異[48]。文獻(xiàn)中術(shù)式多選擇“腫瘤切除術(shù)”“半上頜骨切除術(shù)”“上頜骨切除術(shù)”，多種術(shù)式的選擇證明腫瘤發(fā)生部位不規(guī)則，加大了手術(shù)難度，為更準(zhǔn)確地切除腫瘤，故選擇具有針對性的手術(shù)方式尤為重要。由復(fù)發(fā)的病例可知上頜骨軟骨肉瘤復(fù)發(fā)約在術(shù)后4年，提示患者在術(shù)后需按時復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。由轉(zhuǎn)移的病例可知上頜骨軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，目前最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的為4年，中位數(shù)大于12年，提示患者術(shù)后短時間不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。

TIEN等[22]簡述了間葉性軟骨肉瘤手術(shù)及放化療的治療統(tǒng)計。本文針對發(fā)病率相對較高的間葉性上頜骨軟骨肉瘤的Meta分析結(jié)果提示，選擇S+R方案可以更大限度地延長或者生命，該方案優(yōu)于S、S+CH、S+R+CH(圖1)，由S、S+R、S+R+CH 3種逐一增加治療方法的效果可見：S+R+CH的效果并沒有完全優(yōu)越于S+R，并且從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可見只有1例生存時間明顯多于應(yīng)用S+R+CH的其他患者，而其他患者生存時間均較短。由此可見，上頜骨間葉性軟骨肉瘤應(yīng)用更多更全的治療手段，并不能更長的延長患者生命，而S+R是最理想的治療方案；黏液性軟骨肉瘤S優(yōu)于S+R方案，其他方案尚未選用；透明細(xì)胞軟骨肉瘤只有1例，S方案治療可達(dá)10年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以上亞型病例較少，尚需進一步收集樣本觀察比較不同治療方案的療效差異。

綜上所述，在單純考慮治療效果和生存時間的角度，間葉性軟骨肉瘤應(yīng)用S+R方案的治療效果最好，中位生存時間大于9年，黏液性軟骨肉瘤應(yīng)用單純手術(shù)治療效果較好；透明細(xì)胞軟骨肉瘤、未分化型軟骨肉瘤目前手術(shù)病例，是否附加放化療有待進一步臨床檢驗。