微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd：YAG激光對(duì)中重度炎性痤瘡的臨床療效*

李 敬,韓鳳嫻,于 霖，張 宇

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科 300021)

痤瘡屬于慢性炎性毛囊皮脂腺疾病，常規(guī)藥物治療的療程長(zhǎng)，療效慢，不良反應(yīng)多。目前激光治療痤瘡多側(cè)重于痤瘡消退后期的紅斑和瘢痕，可取得滿意的療效。與其亡羊補(bǔ)牢不如防患于未然，積極治療炎癥期痤瘡，減少后期并發(fā)癥，才是重中之重。本院應(yīng)用微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd：YAG激光治療中、重度炎性痤瘡，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共入選患者33例(男15例，女18例)，年齡中位數(shù)22.4歲(16～36歲)，病程中位數(shù)28周(4～57周)，中度痤瘡27例，重度痤瘡6例。臨床治療發(fā)現(xiàn)微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd：YAG激光主要對(duì)痤瘡的炎性皮疹有治療效果，故納入本觀察的患者為臨床確診的中、重度痤瘡患者。根據(jù)Cunliffe分級(jí)，2級(jí)(中度)：除粉刺外還有炎性丘疹，總病灶數(shù)31～50個(gè)；3級(jí)(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰，總病灶數(shù)在51～100個(gè)； 4級(jí)(重度)：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕，病灶數(shù)在100個(gè)以上，結(jié)節(jié)、囊腫在3個(gè)以上者。皮損在面部，且對(duì)稱分布。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女，皮損主要表現(xiàn)為白頭及黑頭粉刺者，皮損以痤瘡后遺留紅斑為主者，皮損以痤瘡后遺留凹陷性或增生性瘢痕為主者，伴有其他可能影響試驗(yàn)結(jié)果的面部皮膚病者，試驗(yàn)前1周內(nèi)采用外用藥物治療者，試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)服用過抗痤瘡藥物者。

1.2方法

1.2.1治療方法 采用波長(zhǎng)為1 064 nm Nd：YAG激光(德國(guó)HLS Hypertech Laser Systems GmbH，型號(hào)：Biaxis QS)。治療所用的光斑直徑為10 mm，脈寬為150 μs，能量為2～3 J/cm2，頻率為10 Hz。33例患者均激光治療左側(cè)面部皮疹(觀察組)，治療前常規(guī)清潔皮膚，再以激光對(duì)皮損進(jìn)行照射，治療終點(diǎn)以患者能夠耐受的溫?zé)峒疤弁礊橹?，可以暫停治療片刻，待皮疹溫度下降后重?fù)治療3次左右。如果皮疹出現(xiàn)灰白反應(yīng)說明局部累積的能量過高，有起水皰風(fēng)險(xiǎn)。激光治療間隔時(shí)間為2周，共治療4次。所有患者右側(cè)面部皮疹外擦阿達(dá)帕林凝膠(達(dá)芙文)，每晚1次，共8周，作為擦藥對(duì)照組。

1.2.2療效判定指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)皮損計(jì)數(shù):于每次治療前和第4次治療后2周，末次治療后6個(gè)月對(duì)炎性丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)進(jìn)行計(jì)數(shù)，并拍照，部位一致。由同一名皮膚科醫(yī)師對(duì)皮損進(jìn)行計(jì)數(shù)，同時(shí)記錄不良反應(yīng)。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=(治療前皮損數(shù)-治療后皮損數(shù))/治療前皮損數(shù)×100%。痊愈：療效指數(shù)大于或等于90%；顯效：療效指數(shù)為60%～<90%；有效：療效指數(shù)為30%～<60%；無效：療效指數(shù)小于30%，或皮損反而增加。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)用SPSS25.0軟件進(jìn)行處理，治療前后、激光治療側(cè)與擦藥對(duì)照側(cè)的療效對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 33例痤瘡患者無論是激光治療側(cè)還是擦藥對(duì)照側(cè)隨著治療次數(shù)的增加，有效率均有所提高，除第1次治療后兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2～4次治療后和末次治療后6個(gè)月激光治療組有效率均高于擦藥對(duì)照組有效率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。激光治療組治療前后皮疹比較，見圖1。

表1 33例痤瘡患者4次治療后及末次治療后6個(gè)月兩側(cè)有效率對(duì)比[n(%)]

圖1 激光治療組患者治療前后皮損對(duì)照

2.2不良反應(yīng) 激光治療后所有患者局部均出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑、水腫，可于24 h內(nèi)消退，患者術(shù)中均有不同程度疼痛感。2例患者出現(xiàn)水皰，3 d后消退。所有患者均未出現(xiàn)色素沉著和瘢痕。

2.3隨訪 末次治療結(jié)束后6個(gè)月對(duì)33例患者進(jìn)行隨訪，激光治療組有效率為78.8%，擦藥對(duì)照組有效率為48.5%。激光治療組有效率優(yōu)于擦藥對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.54，P<0.05)。

3 討 論

痤瘡的病因復(fù)雜，系統(tǒng)用藥時(shí)間長(zhǎng)，容易產(chǎn)生耐藥菌、影響生長(zhǎng)發(fā)育、致畸等潛在的不良反應(yīng)，對(duì)于比較嚴(yán)重的囊腫、結(jié)節(jié)，外用藥物更是難以作用到病灶深層。

近年來隨著激光技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)1 450 nm激光因?yàn)橐运肿訛橹饕饔冒?，可穿透至真? mm左右，通過熱效應(yīng)導(dǎo)致皮脂腺熱凝固，使其破壞，致使皮脂腺分泌減少，用于治療面部、背部痤瘡，療效令人滿意[1-2]。

1 064 nm波長(zhǎng)激光屬于紅外光，該波長(zhǎng)正好處于光纖的最佳透過率范圍(600～1 300 nm淺穿透波段；1 600～1 850 nm深穿透波段)。紅外光的色基包括黑色素、血紅蛋白和水，這3種色基吸收激光能量而產(chǎn)生熱效應(yīng)，但這3種色基對(duì)1 064 nm的吸收相對(duì)較弱，故使得1 064 nm有穿透力深的特點(diǎn)，能夠穿透至皮下5～10 mm[3-4]。由于對(duì)軟組織作用范圍深而寬，常用于深部組織血管性和色素性皮膚病的治療，以及加熱真皮層的水分引起膠原收縮，刺激膠原新生，產(chǎn)生緊膚和除皺，改善光老化[5-6]，修復(fù)痤瘡瘢痕[7]。由此可見，長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光對(duì)痤瘡皮損真皮內(nèi)血管、皮脂腺、痤瘡丙酸桿菌也會(huì)有彌散的加熱破壞作用[8]，從而使炎性皮疹逐步消退，取得類似1 450 nm激光治療痤瘡的療效。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd：YAG激光治療中、重度痤瘡炎性皮疹安全有效，并能預(yù)防痤瘡后紅斑形成，改善痤瘡后萎縮性瘢痕和增生性瘢痕[9]。長(zhǎng)脈寬1 064 nm ND：YAG激光對(duì)痤瘡后紅斑也具有良好的療效，與脈沖染料激光(PDL)相比，疼痛輕，不會(huì)產(chǎn)生紫癜，誤工期短[10-11]。

微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光(也稱為亞毫秒級(jí)1 064 nm激光，準(zhǔn)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光，脈寬為150 μs)在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用較少，更少見到有關(guān)微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光治療痤瘡的報(bào)道。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光治療甲真菌感染取得了滿意的療效[12-13]。還有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光用于面部年輕化，發(fā)現(xiàn)面部紅斑淡化，毛孔縮小，皮膚緊致細(xì)滑，痤瘡后的瘢痕也得到一定的改善[14]。由此可見，微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光也有類似長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光的治療效果。本研究利用微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm Nd：YAG激光治療痤瘡的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光對(duì)痤瘡的丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)均有一定的治療效果，要取得較為滿意療效，一般需治療3、4次，隨著治療次數(shù)增加，有效率也有所增加。末次治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，激光治療組有效率較第4次治療后有效率輕度減低，仍然維持在78.8%，治療從第2次后至治療結(jié)束后6個(gè)月的有效率激光治療組均優(yōu)于擦藥治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，激光治療可明顯提高中、重度炎性痤瘡的治療效果，有效防止疾病的復(fù)發(fā)。

雖然微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光脈寬明顯短于長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光，但是由于頻率設(shè)置為10 Hz，使得能量在短時(shí)間內(nèi)累積，組織溫度快速上升，尤其是紅腫明顯的皮疹升溫明顯快于正常組織。把光斑設(shè)置為最大10 mm，這樣既提高了治療速度，又增加了光的穿透深度，從而使得嚴(yán)重增生的囊腫和結(jié)節(jié)也能得到有效治療。本研究發(fā)現(xiàn)激光治療后患者均伴有局部的紅斑水腫，多在激光治療后24 h內(nèi)消退，無色素沉著。灼熱疼痛的癥狀視皮疹情況而定，炎性皮疹個(gè)頭大，浸潤(rùn)深，充血明顯的，激光時(shí)灼熱疼痛的感覺更明顯。術(shù)后有個(gè)別皮疹并發(fā)水皰、血皰的，可能與激光能量較高且光斑重疊較多有關(guān)，皰液引流后均未見疤痕形成。由此可見，術(shù)中要選擇合理的治療參數(shù)，劑量要適中，光斑重疊不宜過多。此外，本研究雖然是針對(duì)炎性的痤瘡皮疹，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)炎性皮疹消退后遺留瘢痕的現(xiàn)象減少，已經(jīng)增生的痤瘡瘢痕在治療后有逐漸變軟，變平的趨勢(shì)，微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光對(duì)痤瘡瘢痕的治療作用將是下一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)不愿意接受藥物治療或藥物治療無效的中、重度痤瘡患者，微秒級(jí)長(zhǎng)脈寬1 064 nm激光是一種比較理想的治療選擇。