肝臟黏液性囊性腫瘤的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)(3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))*

趙黎明,路 濤,陳光文,李迎春

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院放射科，成都 610072)

肝臟黏液性囊性腫瘤( mucinous cystic neoplasms，MCN)于2010年在第4版消化系統(tǒng)腫瘤WHO新分類中被正式提出，新分類不再使用“膽管囊腺瘤/癌”這些診斷術(shù)語。肝臟MCN是一種罕見腫瘤，臨床報(bào)道極少，術(shù)前常常被誤診。作者回顧分析3例具有完整臨床及影像資料的肝臟 MCN病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該腫瘤的臨床和影像表現(xiàn)特征，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年1月至2018年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的3例肝臟MCN患者的臨床及影像資料。3例均為女性，年齡分別為50歲、66歲和65歲，3例均有右上腹脹痛。1 例伴寒戰(zhàn)、高熱及鞏膜黃染；1例誤診肝囊腫25年，近期腫瘤迅速增大致腹痛加劇而就診；3例均無肝炎、肝硬化病史；實(shí)驗(yàn)室檢查糖蛋白抗原(CA)19-9均有升高(1例輕度升高，另2例明顯升高)，2例癌胚抗原(CEA)、CA50稍增高，甲胎蛋白(AFP)均正常。3例均經(jīng)手術(shù)肝葉切除病理證實(shí)。見表1。

1.2檢查方法 2例行腹部CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描，1例行MRI平掃+多期增強(qiáng)掃描。(1)CT掃描：2例均采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流180 mAs，層厚及間隔均為5 mm。采用非離子型對比劑，經(jīng)高壓注射器推注，25～35 s行動(dòng)脈期掃描，60～85 s行靜脈期掃描。(2)MRI掃描：采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MRI成像系統(tǒng)，8通道體部相控陣線圈。平掃序列包括雙回波T1WI(TR 120 ms，TE 2.5/5.0 ms)，HASTE T2WI(TR 1000 ms，TE 85 ms)，真實(shí)穩(wěn)態(tài)快速成像(TRUE-FISP，TR 3.7 ms，TE 1.8 ms)，層厚均為5 mm；HASTE 薄層3D-MRCP(TR 1 250 ms，TE 90 ms；層厚4 mm)，并多角度采集6～8幅2D-MRCP圖像；增強(qiáng)采用3D-VIBE序列(TR 4.0 ms，TE 1.8 ms，激勵(lì)角12°；層厚及間隔2 mm)，注射對比劑后行3期增強(qiáng)掃描。

表1 肝臟MCN患者臨床資料

正常值：CA19-9<34.0 U/mL，CA50<20 U/mL，CEA<6.2 ng/mL，AFP<8.78 ng/mL

1.3圖像分析 分析3例肝臟 MCN 的影像表現(xiàn)，主要包括：病變位置、單發(fā)/多發(fā)、最大徑、形態(tài)、邊界；單房/多房、囊壁厚度、有無分隔、分隔的厚度、囊壁及分隔有無鈣化；囊液的密度/信號強(qiáng)度，囊液是否均勻，囊內(nèi)有無沉積物及強(qiáng)化情況；有無壁結(jié)節(jié)及其強(qiáng)化程度；有無膽道相通；有無膽道擴(kuò)張或結(jié)石；腹腔及腹膜后有無增大淋巴結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1CT及MRI表現(xiàn) 病例1、2行CT檢查，病例3行MRI檢查，見圖1～3。病例1，肝左葉單發(fā)腫瘤，最大徑15.1 cm，邊界清楚，1個(gè)大囊+2個(gè)小囊(囊中囊)，囊壁薄，分隔薄且規(guī)則，點(diǎn)狀及弧形鈣化，囊液密度8～10 Hu，有絮狀影，輕度強(qiáng)化，無壁結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽道不相通，伴肝門膽管結(jié)石，影像診斷肝包蟲病，病理診斷高級別上皮內(nèi)黏液性囊性腫瘤。病例2，肝左葉單發(fā)腫瘤，最大徑15.5 cm，邊界清楚，單房，囊壁薄，無分隔，點(diǎn)狀鈣化，囊液密度16～19 Hu，有絮狀影，輕度強(qiáng)化，無壁結(jié)節(jié)，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽道不相通，不伴結(jié)石，影像診斷肝臟囊性占位，病理診斷高級別上皮內(nèi)黏液性囊性腫瘤。病例3，肝左葉為主單發(fā)腫瘤，最大徑6.6 cm，邊界不清楚，多房，囊壁稍厚，分隔不均勻增厚，無鈣化，囊液信號不均，無絮狀影及強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)有實(shí)性結(jié)構(gòu)并延遲強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管受侵，可疑相通，不伴結(jié)石，影像診斷膽管乳頭狀腫瘤，病理診斷高級別上皮內(nèi)黏液性囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌。

2.2手術(shù)及病理表現(xiàn) 3例均行手術(shù)治療，2例病理證實(shí)為高級別上皮內(nèi)黏液性囊性腫瘤，腫瘤均位于肝左葉，呈巨大囊性占位，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，囊壁與小腸、胃壁有粘連；囊壁較薄，囊液1例呈無色透明狀，1例呈黃白色膠凍狀，病理證實(shí)均為黏液；2例均可見少量碎屑樣物質(zhì)沉積。另1例病理證實(shí)為高級別上皮內(nèi)黏液性囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌形成，術(shù)中腹腔內(nèi)可見100 mL淡黃色腹水，腹腔廣泛粘連，腹膜、網(wǎng)膜及腸道表面未見結(jié)節(jié)，可見左肝大量膠凍樣癌組織，侵犯膈肌、十二指腸及胃竇部；切開膽總管，膽道鏡探查見肝內(nèi)膽管及膽總管大量膠凍樣癌組織伴綠色膿性膽汁，未見結(jié)石，膽總管下段狹窄，肝十二指腸韌帶內(nèi)及肝總動(dòng)脈旁可見腫大淋巴結(jié)。剖視標(biāo)本：膠凍樣組織。冰凍：黏液腺癌。鏡下示囊壁內(nèi)襯單層黏液柱狀或立方上皮，上皮下均見卵巢樣間質(zhì)，部分區(qū)域囊壁上皮脫落伴變性。

A、B：動(dòng)脈期軸位(A)和動(dòng)脈期矢狀位(B)示囊中囊伴囊壁鈣化(箭頭)

圖1病例1CT檢查結(jié)果

A：CT平掃示肝左葉巨大囊性占位，密度較左側(cè)肝囊腫高，囊壁見鈣化，其內(nèi)可見絮狀影(箭頭)；B、C:動(dòng)脈期(B)和靜脈期(C)示絮狀影輕度強(qiáng)化，以靜脈期明顯(箭頭)，并見病灶壓迫肝門致肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張

圖2病例2CT檢查結(jié)果

A、B：MRI平掃T1(A)、平掃T2(B)示肝左葉囊性占位，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，囊液信號不均，其內(nèi)可見實(shí)性結(jié)構(gòu)(箭頭)；C、D：增強(qiáng)動(dòng)脈早期(C)、靜脈期(D)實(shí)性結(jié)構(gòu)、分隔及囊壁可見強(qiáng)化(箭頭)；E：TRUE-FISP示病灶與膽管關(guān)系密切，肝內(nèi)外膽道明顯擴(kuò)張

圖3病例3MRI檢查結(jié)果

3 討 論

3.1臨床表現(xiàn) 2010 年消化系統(tǒng)腫瘤 WHO 分類明確指出肝臟MCN的病理診斷必須包含上皮下的卵巢樣間質(zhì)[1]。MCN病理學(xué)分三類，包括 MCN 伴有低或中度上皮內(nèi)瘤變、MCN 伴高度上皮內(nèi)瘤變和 MCN 伴相關(guān)性浸潤性癌，被定性為癌前病變[2]。有研究認(rèn)為，不存在上皮下卵巢樣間質(zhì)的“囊腺瘤”惡性比例高，預(yù)后較差，將其歸為肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤[3-4]。MCN和膽管乳頭狀腫瘤惡變時(shí)都存在從腺瘤、交界性腫瘤、原位癌到侵襲性腺癌的過程，但膽管乳頭狀腫瘤更易惡變[5-6]。

絕大多數(shù)MCN 發(fā)生于中老年女性患者，大多數(shù)為良性，腫瘤生長緩慢，多年后可進(jìn)展為浸潤性癌。鄭國聯(lián)等[7]研究顯示病灶較小時(shí)常無明顯臨床癥狀，部分病例因體檢或其他原因就診而偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為囊腫。LEWIN等[8]指出隨著MCN上皮細(xì)胞分泌黏液增多，腫瘤逐漸增大，部分患者可因腫瘤較大導(dǎo)致腹脹、腹痛，或因壓迫膽管導(dǎo)致鞏膜黃染。本研究3例均為中老年女性，2例由于病灶巨大有腹脹腹痛表現(xiàn)，1例因膽管積膿有腹痛、寒戰(zhàn)高熱及鞏膜黃染，1例誤診為肝囊腫25年，與以往研究相符。目前實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性指標(biāo)，但以往研究多提示有CA19-9升高[6,9]，本組1例CA19-9輕度升高，另外2例明顯升高，與既往研究相符。國外文獻(xiàn)報(bào)道，囊液中CA19-9的升高更為顯著，對MCN的診斷、治療及預(yù)后評估方面都有重要參考價(jià)值[10]，本組未做囊液CA19-9檢測。本研究2例另見CA50及CEA輕度增高，值得在今后的研究中多收集病例加以總結(jié)。MCN 預(yù)后好，目前認(rèn)為完整切除為首選的治療方法[11-13]。

3.2影像表現(xiàn)

3.2.1CT及MRI表現(xiàn) 肝臟 MCN 的CT表現(xiàn)具有一定的特征性：腫瘤多位于左肝，通常呈較大或巨大的囊性腫塊，部分少分隔的腫瘤常被誤診為肝囊腫[7]，但通常有逐漸增大的表現(xiàn)，部分腫瘤增大的同時(shí)出現(xiàn)分隔或囊中囊[12]。本組3 例均位于肝左葉，2例呈巨大囊性腫塊，1例見囊中囊表現(xiàn)，具備典型的影像表現(xiàn)特征。本研究還發(fā)現(xiàn)囊液密度較單純肝囊腫CT值高，囊內(nèi)見絮狀影伴輕度強(qiáng)化(靜脈期更明顯)，考慮與囊壁上皮脫落伴變性有關(guān)，有鑒別意義。既往肝臟MCN的MRI研究較少，趙桂玖等[9]研究顯示囊液呈長T1、長T2信號，1例伴出血呈分層狀，多發(fā)小囊T2WI信號多變，表現(xiàn)出囊內(nèi)成分不同，腫瘤內(nèi)均無壁結(jié)節(jié)，均可見纖細(xì)分隔伴持續(xù)強(qiáng)化。本研究1例行MRI檢查，顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，囊壁稍厚，內(nèi)見較多分隔且厚薄不均，囊內(nèi)見實(shí)性結(jié)構(gòu)并延遲強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽道明顯擴(kuò)張伴膠凍樣癌組織充填，與趙桂久等[9]研究差異較大，其原因可能與腫瘤不同分類相關(guān)。本組行MRI檢查病例病理證實(shí)為黏液囊性腫瘤伴灶性浸潤型黏液性囊性癌，具備惡性病變的某些征象。

3.2.2良惡性判斷 MCN作為潛在惡性的腫瘤，其良惡性判斷一直存在爭議，相關(guān)報(bào)道較少。ZEN等[11]認(rèn)為MCN良性居多，僅有少數(shù)腫瘤發(fā)生惡變的報(bào)道，主要表現(xiàn)為囊內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)；但也有研究顯示出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)卻未發(fā)生惡變[12,14]。因此，作者認(rèn)為囊內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)只能提示有惡變的可能性，并不能作為惡變的診斷依據(jù)，排除浸潤性癌不能單純依靠影像學(xué)。本研究病例數(shù)較少，無法按病理學(xué)分類描述各自的影像表現(xiàn)，在今后的研究中，擬多收集病例，總結(jié)不同分類MCN的影像表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。

3.3鑒別診斷 肝臟MCN影像表現(xiàn)易與其他肝臟囊性病變混淆，伴上皮內(nèi)瘤變時(shí)主要需與肝囊腫、肝包蟲病等鑒別。(1)肝囊腫：單純肝囊腫無分隔，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，囊液清亮均勻CT值較低，不會(huì)短期內(nèi)迅速增大，容易與MCN鑒別。若囊腫合并感染、出血等，囊壁亦可見增厚及強(qiáng)化，囊液密度/信號不均，鑒別較困難，需結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。(2)肝包蟲?。焊伟x病出現(xiàn)典型的“飄帶征”“水上浮蓮征”時(shí)鑒別容易，缺乏典型征象時(shí)鑒別亦困難。因二者囊壁或分隔均可見鈣化，均可出現(xiàn)“囊中囊”，鑒別困難時(shí)，需結(jié)合疫區(qū)生活史及血清學(xué)試驗(yàn)等，仍然有誤診的報(bào)道[15]。肝臟MCN伴相關(guān)性浸潤性癌時(shí)主要需與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤鑒別。(3)肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤：絕大多數(shù)膽管乳頭狀腫瘤有壁結(jié)節(jié)或附壁生長的實(shí)性腫瘤成分，與膽管相通，伴膽管擴(kuò)張[16]，而且易伴發(fā)結(jié)石。本研究誤診為膽管乳頭狀腫瘤的病例膽管受侵，局部可疑相通，肝內(nèi)膽管及膽總管大量膠凍樣癌組織充填伴膽道明顯擴(kuò)張，提示病變較大時(shí)影像學(xué)無法區(qū)分膽管腔內(nèi)起源或腔外侵犯，此時(shí)鑒別困難。但二者均為具惡性潛能病變，均需外科手術(shù)切除，鑒別意義不大。(4)肝癌囊變：肝癌囊變通?？梢娒黠@強(qiáng)化的實(shí)性成分，結(jié)合肝炎、肝硬化病史及AFP等情況鑒別不難。(5)多房型肝膿腫：肝膿腫壁一般較MCN厚，病灶內(nèi)可見氣體，病灶邊界不清，增強(qiáng)掃描典型者可見“環(huán)征” 或“靶征”，動(dòng)脈期病灶周圍肝組織因充血可出現(xiàn)明顯高灌注，臨床多有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。

總之，肝臟MCN是一種好發(fā)于女性，臨床及影像表現(xiàn)有一定的特征性的罕見腫瘤，具有惡性潛能，主張手術(shù)切除。MCN伴上皮內(nèi)瘤變時(shí)需與肝囊腫、肝包蟲病等鑒別，中老年女性伴CA19-9升高、囊液密度高于單純囊腫且囊內(nèi)見絮狀影并延遲強(qiáng)化時(shí)，尤其病灶短時(shí)間迅速增大，要考慮MCN的可能；MCN伴相關(guān)性浸潤性癌時(shí)需與肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤等鑒別，影像學(xué)鑒別困難時(shí)均需手術(shù)切除，確診主要依賴病理學(xué)檢查。