高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮腺肌癥的前瞻性研究*

蔣 靜,周洪貴,陳 燕,張 苗,吳 宏

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,四川南充 637000)

子宮腺肌癥主要由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起，常導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及進(jìn)行性加重的痛經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其傳統(tǒng)治療方式包括藥物治療及手術(shù)治療[1-2]?？诜幬餅槿碇委煟委熥饔糜邢耷也涣挤磻?yīng)大，目前臨床上常以注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)為主，藥物治療短期效果明顯，但長(zhǎng)期應(yīng)用，可引起低雌激素癥狀，且停藥后易復(fù)發(fā)[3]；手術(shù)治療主要是全子宮切術(shù)，是循證醫(yī)學(xué)證明可以根治子宮腺肌癥的方法，主要適用于無生育要求、年齡大的患者，給患者帶來身體及心理的極大創(chuàng)傷[4]；高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是一種科學(xué)、無創(chuàng)無侵襲性的治療方法，為不愿手術(shù)、有生育要求、希望保留子宮的患者提供了新的選擇[5-8]。但HIFU亦有其不足之處，如存在一定不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括：皮膚毒性、神經(jīng)、骨膜損傷及腸道損傷等，并且存在一定的復(fù)發(fā)性，還需要在臨床中不斷的觀察和探索[9-10]。目前臨床研究主要集中在回顧性研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏臨床前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，HIFU的遠(yuǎn)期效果及復(fù)發(fā)率，對(duì)卵巢功能的影響，都需要長(zhǎng)期觀察及深入研究[11-12]。故本研究采用前瞻性、非隨機(jī)的對(duì)照研究方法評(píng)價(jià)HIFU聯(lián)合藥物中不良反應(yīng)較小的GnRHa治療子宮腺肌癥的有效性、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及對(duì)卵巢功能和生活質(zhì)量的影響等，綜合該種方法在子宮腺肌癥中應(yīng)用價(jià)值，以期進(jìn)一步提高子宮腺肌癥患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年7月在本院住院的子宮腺肌病患者250例，年齡25～53歲，平均(41.56±6.11)歲；術(shù)前均經(jīng)臨床、超聲、MRI檢查等確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床診療指南——婦產(chǎn)科分冊(cè)》。單純子宮腺肌病224例，合并子宮肌瘤26例;前位子宮201例，中位子宮21 例，后位子宮28例;前壁病灶34例，后壁病灶188例，宮底病灶54例。所有患者根據(jù)其病情及意愿選擇治療方法，共分為5組，每組50例。A組為單純GnRHa治療組，B組為全子宮切除術(shù)組，C組為全子宮切除術(shù)+GnRHa治療組，D組為HIFU治療組，E組為HIFU+GnRHa治療組。5組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2方法 D、E組均采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除子宮惡性病變。所有患者均于術(shù)前經(jīng)超聲定位，治療前3 d食半流質(zhì)或流質(zhì)食物，治療前、晚患者禁食、導(dǎo)瀉，治療當(dāng)天術(shù)前給患者常規(guī)備皮、灌腸、留置尿管，在鎮(zhèn)痛條件下對(duì)病灶實(shí)施消融治療(圖1)?；颊呷「┡P位，治療區(qū)皮膚浸泡在脫氣水中，通過機(jī)載超聲系統(tǒng)定位，以點(diǎn)輻照方式進(jìn)行消融治療。E組患者在D組相同條件下加用GnRHa治療，第1針即在接受消融治療后第1次經(jīng)期的第1～5天(3.75 mg)肌肉注射，之后每28天1針，療程共3～6 個(gè)月；B、C組均采用全子宮切除術(shù)切除病灶，具體操作標(biāo)準(zhǔn)流程參照劉新民主編《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》，C組患者在B組相同情況下加用GnRHa治療，第1針于術(shù)后第1～5天肌肉注射；A組為單純注射GnRHa治療，A組和C組患者GnRHa的具體用量及療程同E組。

表1 患者基本情況表

-:表示無數(shù)據(jù)；SRHMS：自評(píng)健康評(píng)定量表

A、B：HIFU術(shù)前、術(shù)后超聲圖；C、D：HIFU術(shù)前、術(shù)后MRI

圖1HIFU治療前后影像學(xué)圖片

1.3觀察指標(biāo) (1)痛經(jīng)評(píng)分。(2)月經(jīng)變化：觀察所有患者月經(jīng)恢復(fù)后月經(jīng)量及月經(jīng)周期，月經(jīng)量根據(jù)月經(jīng)失血圖 (PBAC評(píng)分表 ) 記錄并給出月經(jīng)量評(píng)分,輕度1分,中度5分,重度8分。所有患者采用同一品牌、統(tǒng)一規(guī)格衛(wèi)生巾。(3)觀察各組治療前后內(nèi)分泌激素促卵泡生成素(FSH)，黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)改變。(4)自測(cè)健康評(píng)定量表(SRHMS)總分。(5)復(fù)發(fā)情況。(6)妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1HIFU聯(lián)合激素治療子宮腺肌病的療效評(píng)價(jià) A、D、E組患者治療后3個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E組患者痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分較A、D組明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 A、D、E組治療前與治療后3個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量變化分，n=50)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與E組治療后比較

2.2HIFU聯(lián)合激素治療子宮腺肌病對(duì)卵巢功能的影響 D組患者治療前后FSH、LH和E2水平無明顯變化(P>0.05)；與治療前比較，B組FSH和LH水平升高，E2水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組治療后的FSH、LH和E2水平較治療前明顯下降(P<0.05)，見表3。

2.3患者SRHMS變化 A、D、E組治療后SRHMS較治療前有所增加(P<0.05)，而有子宮全切術(shù)的B、C組患者SRHMS較治療前下降明顯(P<0.05)，見表3；增加隨訪時(shí)間，分別得到患者治療后3個(gè)月、1年后的SRHMS情況，見圖2。

2.4復(fù)發(fā)情況 A組治療后有8例復(fù)發(fā)，D、E組治療后分別復(fù)發(fā)3、1例，A組復(fù)發(fā)患者有3例行子宮全切術(shù)，3例行HIFU治療，1例再次復(fù)發(fā)后行子宮全切，D、E組患者全部行HIFU聯(lián)合激素治療，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.5妊娠情況 D組治療后6個(gè)月內(nèi)妊娠4例，其中人工流產(chǎn)2例，意外流產(chǎn)1例，自然分娩1例。E組治療后6個(gè)月妊娠5例，其中人工流產(chǎn)2例，自然分娩3例。A組妊娠1例，行人工流產(chǎn)術(shù)。

表3 治療前與治療后3個(gè)月血清激素及SRHMS變化

a：P<0.05，與治療前比較

a:P<0.05，與術(shù)后3個(gè)月比較

圖2術(shù)后3個(gè)月、1年SRHMS變化情況

3 討 論

近年來，腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類的身體和心理健康，甚至危及人類的生命。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)水平的不斷改善以及人類對(duì)生活質(zhì)量的不斷追求，治療腫瘤的基本方向也從傳統(tǒng)的手術(shù)切除轉(zhuǎn)向?yàn)楸M可能地保留功能和器官的微創(chuàng)或無創(chuàng)手術(shù)[13-14]。HIFU通過一定形式的超聲聚焦換能器，將體外低能量超聲波聚焦于體內(nèi)某靶區(qū)，利用其熱效應(yīng),導(dǎo)致靶區(qū)組織溫度瞬時(shí)達(dá)到60～100 ℃而發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)伴細(xì)胞的變性和凋亡，以達(dá)到原位滅活腫瘤的目的[5]。至今，全世界有超過10萬腫瘤患者接受HIFU技術(shù)治療并取得了良好的療效，現(xiàn)已成功應(yīng)用于肝癌、乳腺癌、骨腫瘤、腎癌、子宮肌瘤、前列腺癌等良惡性實(shí)性腫瘤的治療，并取得較好的臨床療效[15]。HIFU治療子宮腺肌癥歷史較短，但是作為一種新型無創(chuàng)治療技術(shù)顯示了其優(yōu)越性。而HIFU亦有其不足之處，如存在一定不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：皮膚毒性、神經(jīng)及骨膜損傷及腸道損傷等，并且存在一定的復(fù)發(fā)性，還需要在臨床中不斷的觀察和探索。

既往多數(shù)關(guān)于子宮腺肌癥的HIFU治療效果研究集中在回顧性分析，缺乏前瞻性對(duì)比分析。回顧性臨床研究是對(duì)以往臨床工作積累的臨床資料進(jìn)行整理、分析,以從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出規(guī)律、指導(dǎo)實(shí)踐的研究。這類研究樣本量小，對(duì)照分析欠佳，導(dǎo)致結(jié)果偏倚的因素較多。而前瞻性臨床研究是研究者根據(jù)選題和設(shè)計(jì)的要求而進(jìn)行的研究。其特點(diǎn)是有明確的研究目的,周密的研究計(jì)劃,合理的觀察指標(biāo),并嚴(yán)格按設(shè)計(jì)要求詳細(xì)記錄臨床資料,通過對(duì)這些資料的整理、歸納、統(tǒng)計(jì)、分析,得出某一結(jié)論。本研究采用前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果更可靠，數(shù)據(jù)代表性更強(qiáng)。

本研究通過對(duì)照HIFU聯(lián)合GnRHa與單純HIFU、單純GnRHa、子宮全切術(shù)及GnRHa聯(lián)合子宮全切術(shù)治療子宮腺肌病的療效、安全性及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)HIFU聯(lián)合GnRHa治療后痛經(jīng)評(píng)分及月經(jīng)量評(píng)分均低于單純HIFU、單純GnRHa治療組，說明HIFU聯(lián)合GnRHa治療子宮腺肌病有更好的療效；而對(duì)比5組治療后血清激素水平發(fā)現(xiàn)，HIFU對(duì)激素水平影響甚微，聯(lián)合GnRHa可有效降低FSH、LH和E2水平；通過隨訪患者治療后SRHMS發(fā)現(xiàn)，子宮全切患者在治療后1年里，總分隨時(shí)間變化降低明顯，HIFU聯(lián)合GnRHa組患者幾乎沒有變化，說明相對(duì)于傳統(tǒng)子宮全切手術(shù)，HIFU聯(lián)合GnRHa并未影響患者康復(fù)后的日常生活功能、心理情緒、社會(huì)接觸度，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，有更好的社會(huì)適應(yīng)性。

綜上所述，HIFU聯(lián)合GnRHa治療子宮腺肌病，可以有效緩解患者痛經(jīng)、月經(jīng)過多等癥狀，且比傳統(tǒng)子宮全切手術(shù)在社會(huì)層面有更好的效果。但受限于樣本數(shù)量，加之隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及治療并發(fā)癥等方面有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。