法舒地爾聯(lián)合西地那非治療慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓的療效研究*

郭林霞，李軍濤，張 然，田艷華，杜立銘

[鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院內(nèi)一科，鄭州 452371]

肺動脈高壓(PAH)為慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常見的繼發(fā)性病理改變之一，積極有效降低PAH是控制肺源性心臟病(肺心病)進展的重要一環(huán)[1]。目前PAH 3類靶向藥物(內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物和5型磷酸二酯酶抑制劑)的臨床療效已得到認同，但仍然有許多接受單種靶向藥物治療的PAH患者療效欠佳，兩種及以上的靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用成為研究熱點[2]。目前PAH靶向藥物聯(lián)合方案尚未達成共識，如何設(shè)計科學(xué)有效的聯(lián)合方案是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。法舒地爾為新型Rho蛋白酶抑制劑，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴張血管[3]；西地那非為選擇性5 型磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制環(huán)磷鳥嘌呤核苷(cGMP)降解，使得細胞內(nèi)cGMP水平升高，引起肺血管擴張[4]。已有動物實驗發(fā)現(xiàn)，法舒地爾聯(lián)合西地那非治療能夠顯著降低PAH大鼠的肺動脈壓力，治療PAH過程中可能存在協(xié)調(diào)作用[5]。但目前二者聯(lián)用的臨床研究較少，因此本文對二者聯(lián)用治療COPD-PAH患者的療效進行研究，以期為COPD-PAH的臨床治療提供循證學(xué)依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2018年5月在本院就診的COPD-PAH患者90例。納入標準：(1)COPD符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中關(guān)于COPD標準，即第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；(2)PAH符合2015年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)肺動脈高壓管理指南中關(guān)于PAH的診斷標準，即在海平面安靜狀態(tài)下右心導(dǎo)管測得平均肺動脈壓大于或等于25 mm Hg[7]，選擇PAH功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)處于急性加重期，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、肺動脈瓣與右室流出道狹窄、肺癌、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病、氣胸、FEV1/FVC<50%；(2)合并先天性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、嚴重冠狀動脈硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛及發(fā)病6個月內(nèi)的心肌梗死、伴有左心室收縮或舒張功能不全、嚴重心律失常、3個月內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或卒中等；(3)合并嚴重肝腎功能不全(血清肝臟氨基酸轉(zhuǎn)移酶超過正常參考范圍上限的3倍或以上，或血清肌酐水平大于或等于450 μmol/L)，自身免疫系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；(4)伴有高出血風(fēng)險的疾病，如尚未控制的嚴重高血壓(>170/110 mm Hg)或血壓小于90/60 mm Hg、血液系統(tǒng)疾病、血液透析病史、6個月內(nèi)顱內(nèi)出血史、胃腸道出血史、創(chuàng)傷；(5)伴有精神障礙、認知障礙、或意識障礙；(6)妊娠期及哺乳期婦女，對本研究用藥過敏或有禁忌證；(7)近3個月內(nèi)應(yīng)用過PAH特異性靶向藥物治療，包括前列環(huán)素類、他汀類、內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、L型精氨酸及鈣通道阻滯劑治療或正接受上述藥物治療。所有患者及其家屬自愿參與本項研究并簽署知情同意書，本研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。兩組患者的性別、年齡、BMI、COPD平均病程、心功能NYHA分級及其他治療措施等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；PCT：血清降鈣素原；BiPAP：雙水平無創(chuàng)正壓通氣

1.2方法

1.2.1治療方法 入院后對照組患者給予常規(guī)治療，包括絕對臥床休息、持續(xù)低流量吸氧、抗感染、化痰止咳(鹽酸氨溴索)、解痙平喘(多索茶堿)、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，積極防治并發(fā)癥。(1)應(yīng)用小劑量利尿劑及洋地黃制劑，如應(yīng)用后右心力衰竭無明顯好轉(zhuǎn)時加用米力農(nóng)注射液(山東魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10970051)，負荷量25～75 μg/kg，5～10 min緩慢靜脈注射，以后按照0.25～1.00 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入，維持治療7 d。(2)應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑(50 μg：500 μg×60泡，葛蘭素史克制藥有限公司，批準文號H20150325)經(jīng)口吸入，1噴/次，2次/d，療程為14 d。(3)降低PAH應(yīng)用枸櫞酸西地那非片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020528)口服，每次25 mg，3次/d，療程為14 d。(4)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者給予無創(chuàng)BiPAP，應(yīng)用無創(chuàng)BiPAP-ViSion呼吸機(美國偉康公司)，采用隨氧式口鼻面罩，選擇觸發(fā)/通氣模式，呼吸頻率16～20次/min，吸氣相壓力10～25 cm H2O、呼氣相壓力3～5 cm H2O，通氣支持壓力在20 min內(nèi)由小到大調(diào)整至10～20 cm H2O。氧流量3～6 L/min，氧濃度30%～45%，調(diào)節(jié)氧濃度，保持血氧飽和度(SPO2)在90%以上，并避免長時間高濃度給氧?；颊卟∏榧昂粑δ芨纳坪蟾臑殚g歇通氣，逐漸降低呼吸機通氣壓力及時間至完全脫機。無創(chuàng)通氣無效病情惡化的患者應(yīng)及時改行氣管插管有創(chuàng)傷機械通氣。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸法舒地爾注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040356)，每次30 mg，溶于100 mL的生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋后靜脈點滴，每次需30 min，2次/d，療程為14 d。兩組用藥14 d均不應(yīng)用其他擴血管藥物。

1.2.2觀察指標 兩組患者均在治療前及治療14 d后檢測下列指標。

1.2.2.1超聲檢查血流動力學(xué)指標 在靜息狀態(tài)下，患者取仰臥位45°～90°或左側(cè)臥位或被動體位，平靜呼吸，應(yīng)用西門子ACUSON X700彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)檢測，探頭頻率2.5～5.0 MHz。超聲心動圖常根據(jù)三尖瓣反流程度估測肺動脈收縮壓(PASP)，選用心尖四腔切面，應(yīng)用連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流峰值速度(V，m/s)，根據(jù)多普勒公式獲得右房與右室間收縮期最大壓力差(跨瓣壓差4V2)，代入簡化Bernoulli公式：PASP=(4V2+右房壓)，其中右房壓的估測是以右心房內(nèi)徑和三尖瓣反流程度為依據(jù)綜合判斷，分為5、10、15 mm Hg。此跨瓣壓差加上右房壓即等于右室收縮壓，而一般情況下右室收縮壓等于PASP。同時記錄平均肺動脈壓(mPAP)、三尖瓣反流速度(TRV)、右室流出道內(nèi)徑(RVOT)，計算右心室Tei指數(shù)，根據(jù)Teicholz's 公式計算左室射血分數(shù)(LVEF)，均連續(xù)測量4個心動周期取平均值。

1.2.2.2血氣分析指標 在早晨空腹平靜的狀態(tài)下，停止吸氧呼吸空氣30 min，應(yīng)用美國BD公司一次性動脈采血針 (REF364314)于橈動脈采血2 mL，應(yīng)用康立BG-10血氣分析儀(中國廣東梅州康立高科技有限公司)檢測血氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.2.2.3血管活性因子 于清晨空腹采集患者靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，3 000 r/min 離心15 min 后取上清液，-80 ℃冷凍保存。血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒購自美國ADL公司；血清中內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平采用ELISA法檢測，試劑盒均購自美國諾泰公司。應(yīng)用Thermo MK3 酶標儀，檢測步驟及方法均嚴格按照試劑盒說明書標準操作規(guī)程進行。

1.2.2.4運動耐量測定 按照標準方法進行6 min步行距離(6 MWD)檢測，即在使用秒表嚴格計時的情況下，囑患者在病區(qū)走廊盡快步行6 min,結(jié)束后測定行走距離，每次均測定3次取平均值，中間休息10 min。

1.2.2.5臨床療效及不良反應(yīng) 記錄兩組患者的無創(chuàng)傷通氣時間、住院時間，以及治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)評價臨床療效。

1.2.3療效判定標準 (1)顯效：癥狀和體征顯著改善，肺動脈高壓減少大于或等于15%，心功能提高Ⅱ級以上；(2)有效：癥狀體征減輕，肺動脈高壓減少5%～<15%，心功能提高Ⅰ級；(3)無效：癥狀體征和心功能無改善或惡化，PAH減少小于5%或PAH上升，心功能無改善或下降?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100% 。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療14 d后，對照組顯效28例，有效10例，無效7例，顯效率62.22%，總有效率84.44%；觀察組顯效33例，有效12例，無效0例，顯效率73.33%，總有效率100.00%。觀察組的顯效率和總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。

2.2血流動力學(xué) 治療前兩組患者的血流動力學(xué)(PASP、mPAP、TRV、RVOT、Tei指數(shù)、LVEF)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組患者的上述指標均較治療前有明顯改善(P<0.01)，且觀察組改善更顯著(P<0.01),見表2。

2.3血氣分析、血管活性因子及運動耐力指標 治療前兩組患者血氣分析、血管活性因子及運動耐力指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組患者的上述指標均較治療前有明顯改善(P<0.01)，而觀察組改善更明顯(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標的比較

a：P<0.05，與對照組比較

表3 兩組患者治療前后血氣分析、生物學(xué)因子及運動耐力指標的比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.4不良反應(yīng) 對照組肝功能異常1例，頭痛1例，惡心1例，視力模糊1例，鼻腔出血1例，共5例(11.11%)；觀察組肝功能異常4例，頭暈1例，一過性眼壓升高1例，皮疹1例，血壓降低1例，共8例(17.78%)。兩組的發(fā)生不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)對癥處理或暫停給藥后不良反應(yīng)均消失，未影響繼續(xù)給藥。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.809，P=0.368)。

3 討 論

低氧性肺血管收縮和肺血管重構(gòu)是COPD-PAH的兩個主要病理改變，多種生物細胞因子異常表達及相互作用促進肺血管內(nèi)皮細胞過度增殖，誘發(fā)不可逆性肺血管的重塑和肺血管阻力升高，成為COPD-PAH發(fā)生進展的主要因素[8]。其中，長期慢性缺氧刺激Rho/Rho激酶信號通路異?；罨癁镃OPD-PAH發(fā)生的關(guān)鍵起始環(huán)節(jié)之一?；罨腞ho激酶通過對肌球蛋白磷酸酶進行磷酸化修飾阻止其脫磷酸化，升高肌球蛋白輕鏈磷酸化水平，促使細胞肌動蛋白聚合增多、應(yīng)力纖維形成，肺動脈管壁增厚[9]；可刺激血管內(nèi)皮細胞異常過度表達ET-1、VEGF增多，引起肺血管內(nèi)皮功能紊亂。ET-1作為內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，不但能激活Rho/Rho激酶蛋白受體，強力促進肺動脈收縮，導(dǎo)致肺血管阻力的增大，而且能夠顯著上調(diào)VEGF表達，促進平滑肌細胞分裂，加速血管平滑肌和纖維組織增生，促進肺血管的重塑[10]；活化的Rho激酶還能減少內(nèi)皮細胞NO合成酶的表達，降低舒張因子NO水平，加重肺血管痙攣[11]。因此，與正常參考值相比，本研究中所有的患者在治療前均出現(xiàn)了ET-1、VEGF、PASP水平的升高及NO水平降低。

VEGF作為一種血管內(nèi)皮因子，可通過多種途徑參與氣道和血管的重構(gòu)：(1)通過激活血管平滑肌細胞內(nèi)的活性氧信號誘導(dǎo)NF-κB基因轉(zhuǎn)錄來調(diào)節(jié)血管平滑肌增殖和遷移[12]；(2)通過上調(diào)ET-1的合成分泌，增強血管基質(zhì)金屬蛋白酶活性，進而加速血管內(nèi)皮平滑肌細胞、成纖維細胞過度增殖，促進肺動脈血管內(nèi)膜增厚和肺支氣管的重塑，加劇肺循環(huán)阻力[13]；(3)VEGF又稱血管通透因子，導(dǎo)致血管通透性增加[14]；(4)激活樹突狀細胞，引發(fā)嗜酸粒細胞炎性反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，加重氣道阻塞[15]；(5)刺激內(nèi)皮細胞合成分泌多種組織因子、纖溶酶原激活物、血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1及基質(zhì)膠原酶等改變細胞外基質(zhì)加速血管生成等[16]。上述效應(yīng)相互作用促進PAH的形成進展。已有臨床研究表明，COPD-PAH患者血ET-1、VEGF水平均顯著高于健康人群，且升高水平與PAH的發(fā)生顯著相關(guān)[17]。因此，ET-1、VEGF水平可在一定程度上反映COPD-PAH的嚴重程度。有研究證實，慢性缺氧所致大鼠PAH模型肺組織及肺動脈中存在Rho激酶活性明顯增高，而Rho激酶通路的激活可顯著抑制機體肌球蛋白磷酸酶的活性，從而升高肌球蛋白輕鏈磷酸化水平，誘發(fā)肺血管內(nèi)皮平滑肌收縮、細胞增殖、凋亡及結(jié)構(gòu)重塑[18]；同時缺氧會導(dǎo)致內(nèi)皮型NO合成酶經(jīng)Rho介導(dǎo)后合成分泌減少，引起血管內(nèi)皮源性舒張因子NO下降，加重血管痙攣[19]。因此，抑制Rho/Rho激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的活性成為目前治療COPD-PAH的一個新靶點。

新型Rho蛋白酶抑制劑鹽酸法舒地爾其分子結(jié)構(gòu)為5-異喹啉磺酰胺衍生物，能滲透到血管平滑肌細胞內(nèi)，通過競爭性的結(jié)合Rho激酶催化區(qū)的ATP結(jié)合位點而特異性阻斷Rho/Rho激酶信號通路，抑制Rho激酶活性而促進NO合成酶合成分泌，增加NO合成，升高舒張因子NO水平，降低收縮因子ET-1水平，恢復(fù)內(nèi)皮介導(dǎo)的擴張血管作用[20]；通過抑制ρ激酶介導(dǎo)的血管收縮肌凝蛋白磷酸酶去磷酸化，降低內(nèi)皮細胞的張力，增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶(MLCP)的活性，使肌球蛋白去磷酸化，鈣結(jié)合位點重新掩蓋，使平滑肌舒張，從而降低肺動脈壓力[21]；抑制Rho激酶基因活性，上調(diào)促細胞凋亡基因Bax的表達，阻止肺動脈平滑肌細胞增殖并促進新生血管平滑肌細胞的凋亡，進而減少或逆轉(zhuǎn)肺血管縮窄及重構(gòu)[22]；通過抑制ρ激酶激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶 Akt/eNOS通路，起到抗炎、抗凋亡、抗氧自由基作用[23]。孫興珍等[24]研究發(fā)現(xiàn)法舒地爾能顯著降低低氧性肺動脈高壓(HPH)大鼠血漿ET-l水平和上調(diào)NO水平，阻抑肺動脈高壓的進展。本研究中觀察組患者治療后出現(xiàn)了ET-l水平下降和NO水平升高，與動物實驗結(jié)果類似。

右心導(dǎo)管檢查是PAH診斷的金標準，但屬有創(chuàng)檢查，檢查儀器昂貴，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，患者不易接受。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測PASP和右心功能具有操作簡便、敏感性高、重復(fù)性好等優(yōu)點。且已有研究證實，在數(shù)字減影引導(dǎo)下做右心導(dǎo)管檢測PASP的同時行彩色多普勒超聲檢測PASP，將兩種方法檢測的數(shù)據(jù)分別作統(tǒng)計學(xué)處理，證實二者的結(jié)果具有顯著的相關(guān)性[25-26]。右室Tei指數(shù)是指右心室等容收縮時間(ICT)與等容舒張時間(IRT)之和與射血時間(ET)的比值，即Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。右室Tei指數(shù)從常規(guī)右室流入道和流出道多普勒血流圖獲得，它不受心率、心室收縮壓和舒張壓、心臟前后負荷、心臟的幾何形態(tài)或瓣膜反流等因素的影響，定量評估右心室的整體功能具有更大的優(yōu)勢。右室Tei指數(shù)隨著右心室形態(tài)損傷加重、右心室功能下降及肺動脈壓增加而增加[27]。本文中，觀察組患者治療后PASP、mPAP、TRV、RVOT、右室Tei指數(shù)、PaCO2低于對照組，PaO2、LVEF、運動耐力(6 MWD)高于對照組，說明法舒地爾聯(lián)合西地那非可以更有效地降低肺動脈壓力，逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)，緩解右心室肥大，改善右心功能，增加血氧供給。其作用機制可能主要與法舒地爾具有的特異性阻斷Rho激酶活性抑制肺動脈高壓相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，法舒地爾聯(lián)合西地那非臨床療效明顯優(yōu)于單用西地那非，且聯(lián)合應(yīng)用并沒有增加藥物的不良反應(yīng)。

徐靜等[5]經(jīng)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，法舒地爾聯(lián)合西地那非治療能夠顯著改善肺動脈高壓大鼠血流動力學(xué)指標以及右心室功能，緩解右心室肥大，有利于微血管重建，二者在調(diào)控ρ激酶活性，治療肺動脈過程中可能存在協(xié)調(diào)作用。從理論上分析，PAH的形成與細胞炎癥因子、血管活性因子和分子遺傳等多個環(huán)節(jié)相關(guān)，由于藥物作用靶點不同，聯(lián)合不同作用機制的藥物對PAH不同途徑的聯(lián)合干預(yù)，可使療效最大限度地發(fā)揮，同時能減少單藥應(yīng)用劑量，減少或減輕了藥物的不良反應(yīng)[28]。因此，本文建議對于單藥治療效果欠佳的中、重度COPD-PAH患者應(yīng)該及時聯(lián)合治療，相信在不久的將來PAH靶向藥物的聯(lián)合治療會有更廣闊的前景，期待同行在今后的臨床實踐中能發(fā)現(xiàn)更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床。