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    Pipeline血流導(dǎo)向裝置治療大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)

    2019-05-30 01:37:36劉建武陳志華賴賢良宋書欣毛國(guó)華祝新根朱健明
    中國(guó)腦血管病雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:載瘤彈簧圈復(fù)查

    劉建武 陳志華 賴賢良 宋書欣 毛國(guó)華 祝新根 朱健明

    大腦中動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)類型,采用開(kāi)顱夾閉及彈簧圈栓塞(或支架輔助)多可獲得滿意療效。對(duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤,包括大型、巨大型、梭形、復(fù)發(fā)、寬頸動(dòng)脈瘤及瘤頸鈣化、動(dòng)脈瘤或瘤頸有重要分支血管發(fā)出的動(dòng)脈瘤等,采用支架輔助下彈簧圈栓塞難以獲得理想的療效或易復(fù)發(fā),而開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉(包括切除、孤立)+血管重建手術(shù)由于其難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多,故不易被患者及術(shù)者接受。2008年首次報(bào)道了將Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device,PED)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療,通過(guò)其血流導(dǎo)向作用,減少瘤腔血流促進(jìn)血栓形成,而達(dá)到治愈的效果[1]。經(jīng)過(guò)近十年的經(jīng)驗(yàn)積累,PED已成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要方法[2],但其用于大腦中動(dòng)脈瘤的研究報(bào)道較少。因此,本研究擬通過(guò)分析PED應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的病歷資料,探討其安全性及療效。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    回顧性連續(xù)納入2015 年12月至 2018年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科使用PED 治療大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤住院患者7例,均為未破裂動(dòng)脈瘤,其中男2例,女5 例;年齡37~68 歲,平均(56±11)歲;M1段3例,分叉處1例,M2段3例;以頭暈為首發(fā)癥狀2例,以頭暈、頭痛發(fā)病1例,治療后復(fù)查入院1例,3例無(wú)明顯癥狀;巨大動(dòng)脈瘤3例;寬頸動(dòng)脈瘤5例,梭形動(dòng)脈瘤1例,治療后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤1例,瘤頸鈣化1例;單發(fā)6例,1例合并對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段微小動(dòng)脈瘤,未同時(shí)治療,僅治療大腦中動(dòng)脈瘤。病歷資料見(jiàn)表1。本研究方案獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬簽署了診治知情同意書。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)DSA證實(shí)為大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤,包括大型、巨大型、梭形、非支架治療的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤等[3];(2)使用PED治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷不能耐受,對(duì)肝素、對(duì)比劑等過(guò)敏;(2)急性出血或伴顱內(nèi)血腫需開(kāi)顱手術(shù)治療;(3)使用支架治療的復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤;(4)合并其他腦血管疾病需同時(shí)治療;(5)嚴(yán)重肝腎功能不全或不能耐受手術(shù);(6)患者或家屬拒絕手術(shù)治療;(7)臨床資料不全。

    1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    動(dòng)脈瘤分型參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn):小型≤1.5 cm,大型1.6~2.4 cm,巨大型≥2.5 cm;寬頸動(dòng)脈瘤為瘤頸寬度>4 mm或瘤頸長(zhǎng)度與瘤體直徑之比>1∶2。

    1.4 治療方法

    1.4.1 血管內(nèi)治療:患者取仰臥位,全身麻醉。Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后,置入8 F動(dòng)脈鞘。全身肝素化(靜脈肝素70 U/kg,之后每小時(shí)追加1 000 U),泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管先行DSA及三維重組。選擇合適工作角度,退出單彎導(dǎo)管,導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平。再經(jīng)8 F導(dǎo)引管,將5 F Navien(Medtronic公司,美國(guó))放置于目標(biāo)動(dòng)脈,微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Marksman支架微導(dǎo)管(Medtronic公司,美國(guó))送至合適位置。選擇合適PED(Medtronic公司,美國(guó)),經(jīng)支架微導(dǎo)管將PED輸送到位,緩慢釋放支架,支架展開(kāi)良好,完全覆蓋瘤頸,復(fù)查DSA,瘤內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留,載瘤動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢。對(duì)于需聯(lián)合彈簧圈治療的動(dòng)脈瘤,通過(guò)預(yù)置微導(dǎo)管Echelon10(Medtronic公司,美國(guó))行彈簧圈填塞。術(shù)后6~12個(gè)月行DSA復(fù)查,術(shù)后第1次復(fù)查未完全栓塞的動(dòng)脈瘤則于術(shù)后1~2年再行DSA復(fù)查。

    1.4.2 圍手術(shù)期治療:圍手術(shù)期治療參考文獻(xiàn)[5]。術(shù)前 3~5 d口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d;術(shù)后3 d內(nèi)地塞米松10 mg/d靜脈滴注;對(duì)于術(shù)中急性血栓形成者,經(jīng)導(dǎo)管注射替羅非班,術(shù)后3 d內(nèi)低分子肝素4 100 U/12 h;術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d,此后改阿司匹林腸溶片100 mg/d至少1年。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭部CT平掃。

    1.5 隨訪

    栓塞完成后即行DSA明確動(dòng)脈瘤治療情況,用Kamran分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果[6],即0級(jí)為動(dòng)脈瘤內(nèi)血流灌注無(wú)改變,1級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留≥50%,2級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留<50%,3級(jí)為瘤頸殘留,4級(jí)為無(wú)殘留;載瘤動(dòng)脈無(wú)改變?yōu)閍級(jí),載瘤動(dòng)脈狹窄為b級(jí),載瘤動(dòng)脈閉塞為 c級(jí)。術(shù)后6個(gè)月行DSA復(fù)查,采用Raymond栓塞分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果[7],即Ⅰ級(jí)為完全栓塞;Ⅱ級(jí)為近全栓塞,瘤頸顯影;Ⅲ級(jí)為部分栓塞,瘤體顯影。術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后,0~2分為預(yù)后良好,3~6分為預(yù)后不良,6分為死亡[8]。

    2 結(jié)果

    7例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤成功置入單枚PED,其中單純使用PED栓塞2例,PED聯(lián)合彈簧圈栓塞5例;栓塞后即刻造影均為Kamran分級(jí)2a級(jí);1例M1段動(dòng)脈瘤術(shù)中支架內(nèi)局部急性血栓形成,術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注射替羅非班后DSA顯示動(dòng)脈通暢,瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意,術(shù)后3 d內(nèi)低分子肝素4 100 U/12 h,無(wú)神經(jīng)功能缺損;1例M1段動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查頭部CT提示同側(cè)枕葉小灶梗死,無(wú)明顯臨床癥狀,予以改善腦循環(huán)等對(duì)癥支持治療,無(wú)神經(jīng)功能缺損。術(shù)后6~12個(gè)月隨訪,7例均預(yù)后良好,其中6例患者動(dòng)脈瘤未顯影,載瘤動(dòng)脈通暢;1例大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤術(shù)后6個(gè)月DSA示動(dòng)脈瘤少許顯影,術(shù)后18個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤未顯影,載瘤動(dòng)脈通暢。7例患者術(shù)中及術(shù)后隨訪時(shí)均無(wú)動(dòng)脈瘤破裂出血或腦實(shí)質(zhì)出血,無(wú)神經(jīng)功能缺損。見(jiàn)表1。

    典型病例 女,57歲,因頭暈3個(gè)多月于2018年4月25日收住南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?;颊哂谌朐呵?個(gè)月出現(xiàn)頭暈,入院前3 d外院行頭部CT血管成像示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,當(dāng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查均正常。入院DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段寬頸動(dòng)脈瘤,考慮動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大,傳統(tǒng)支架輔助栓塞或開(kāi)顱夾閉處理困難,擬行PED+彈簧圈栓塞治療。術(shù)前3 d,給予患者阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d,栓塞前DSA三維重組顯示動(dòng)脈瘤最大直徑22.5 mm,瘤頸寬12.9 mm,載瘤動(dòng)脈近端直徑約3.0 mm,載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑約1.9 mm(圖1a,1b),血管迂曲,利用交換技術(shù)使Marksman到位,長(zhǎng)導(dǎo)絲越過(guò)動(dòng)脈瘤到M3(圖1c),微導(dǎo)管Echelon10到達(dá)瘤腔,彈簧圈疏松栓塞(圖1d)。Marksman支架導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲交換到位,輸送3.0 mm×35.0 mm PED到位(圖1e),完全釋放支架,支架展開(kāi)貼壁良好、瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意、載瘤動(dòng)脈通暢(圖1f)。術(shù)后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d,6個(gè)月后持續(xù)阿司匹林腸溶片100 mg/d。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA,動(dòng)脈瘤未顯影,載瘤動(dòng)脈通暢(圖1g,1h)。患者頭暈癥狀基本緩解,未訴其他不適,mRS評(píng)分0分。

    表1 應(yīng)用PED血流導(dǎo)向裝置治療的7例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的一般資料及隨訪結(jié)果

    注:PED為Pipeline血流導(dǎo)向裝置,mRS為改良Rankin量表

    3 討論

    最初PED僅應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈大型或巨大型未破裂動(dòng)脈瘤,近幾年,PED應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈瘤也有報(bào)道。Colby等[9]報(bào)道了PED治愈9個(gè)月嬰兒大腦中動(dòng)脈M1段假性動(dòng)脈瘤,Durst等[10]報(bào)道了PED治愈M3~M4段梭形動(dòng)脈瘤。對(duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤,傳統(tǒng)手術(shù)不一定能提供更好的治療結(jié)果,且還存在治療后復(fù)發(fā)的問(wèn)題,故可以考慮使用血流導(dǎo)向裝置[11]。

    大腦中動(dòng)脈瘤行PED治療,其閉塞率<80%,低于頸內(nèi)動(dòng)脈瘤[11-12]。大腦中動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈較細(xì)、栓塞入路較迂曲,或載瘤動(dòng)脈本身的解剖形態(tài)復(fù)雜,尤其載瘤動(dòng)脈與主干血管夾角過(guò)小,或動(dòng)脈瘤頸發(fā)出分支血管與主干血管呈銳角時(shí),微導(dǎo)管可能無(wú)法順利到位,可致手術(shù)失敗[13]。對(duì)于該類情況,利用成袢技術(shù),包括血管內(nèi)成袢技術(shù),而未破裂的巨大動(dòng)脈瘤也可考慮瘤內(nèi)成袢,或利用交換技術(shù)交換支架導(dǎo)管到位,可提高手術(shù)成功率。此外,動(dòng)脈瘤的位置、既往支架治療、是否聯(lián)合彈簧圈等均可影響治療效果。Kan等[14]研究表明,累及缺乏側(cè)支代償?shù)姆种а埽绱竽X中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤,PED治療效果較差;對(duì)于復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤,前次治療常影響PED置入后的動(dòng)脈瘤閉塞率,尤其既往支架置入。因既往支架置入除增加操作困難,還可影響PED的貼壁效果,甚至影響PED血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),影響治療效果;PED治療動(dòng)脈瘤不能即時(shí)閉塞,PED聯(lián)合彈簧圈栓塞則可提高治愈率,尤其對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤。PED聯(lián)合彈簧圈可使動(dòng)脈瘤早期完全閉塞,提高完全閉塞率[15-17],并可降低再治療率[11]。本組7例患者,5例PED聯(lián)合彈簧圈治療,術(shù)后隨訪6~18個(gè)月,動(dòng)脈瘤均完全栓塞(Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí)),完全栓塞率高于文獻(xiàn)報(bào)道[11-12],考慮與納入病例少,且7例中多為M1或M2段動(dòng)脈瘤,僅1例為分叉處動(dòng)脈瘤,同時(shí)7例中多使用聯(lián)合彈簧圈栓塞有關(guān)。因此,對(duì)于大型或巨大型動(dòng)脈瘤,預(yù)計(jì)PED釋放后有移位風(fēng)險(xiǎn),需放入彈簧圈提供支撐作用;動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則,預(yù)計(jì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高,或既往動(dòng)脈瘤破裂病史; PED置入后瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留不滿,我們建議置入PED同時(shí)聯(lián)合彈簧圈栓塞。

    PED手術(shù)并發(fā)癥主要有出血性、缺血性并發(fā)癥及介入相關(guān)性損傷等。出血性并發(fā)癥為動(dòng)脈瘤破裂出血和遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,PED治療動(dòng)脈瘤若不能即時(shí)完全閉塞,短期內(nèi)則有破裂風(fēng)險(xiǎn)。PED置入后,血流動(dòng)力學(xué)改變及炎性反應(yīng)可增加破裂風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生率為0.6%[18]。因此,PED治療術(shù)后3 d內(nèi)建議靜脈滴注地塞米松10 mg/d,以避免或減輕炎性反應(yīng)。置入PED的同時(shí)聯(lián)合彈簧圈可提高動(dòng)脈瘤閉塞率,降低破裂風(fēng)險(xiǎn),但尚缺乏有效預(yù)測(cè)方法。本組7例中5例聯(lián)合彈簧圈治療,未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血原因尚不明確,其發(fā)生率為2.4%[18],可能與圍手術(shù)期及術(shù)后抗凝藥物的使用及栓塞后出血轉(zhuǎn)化有關(guān),也可能與血流動(dòng)力學(xué)改變后大腦中動(dòng)脈血流速度增加有關(guān)[19]。大腦中動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈較小,M1段有較多穿支血管,而且遠(yuǎn)端也有較多分支,PED置入后,載瘤動(dòng)脈狹窄、閉塞,支架內(nèi)狹窄,甚至主干被阻塞以及覆蓋、閉塞側(cè)支血管,導(dǎo)致卒中和繼發(fā)性神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)增大[20]。有研究報(bào)道,PED治療大腦中動(dòng)脈的相關(guān)并發(fā)癥為20.7%,分支血管閉塞為10.0%,出現(xiàn)癥狀患者約占5.0%[12]。Kallmes等[18]報(bào)道,PED治療后缺血性卒中發(fā)生率為4.7%,隨著動(dòng)脈瘤大小的增加,卒中發(fā)生率也隨之增加。本組7例患者中,術(shù)后即刻造影顯示載瘤動(dòng)脈均通暢;1例M1段動(dòng)脈瘤患者術(shù)中發(fā)生急性血栓形成,1例M1段動(dòng)脈瘤患者術(shù)后復(fù)查頭部CT示同側(cè)枕葉小灶性梗死,無(wú)神經(jīng)功能缺損,考慮非M1段穿支供血區(qū),可能與血管痙攣有關(guān)。對(duì)于術(shù)中急性血栓形成,可及時(shí)注射替羅非班,于術(shù)后給予低分子肝素4 100 U/12 h,持續(xù)1~3 d。但減少與PED治療相關(guān)的血栓栓塞事件的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)比較困難[18],因此,圍手術(shù)期及術(shù)后抗血小板聚集藥物治療必不可少。大腦中動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)率高,尤其M1段動(dòng)脈瘤。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn),建議術(shù)前3~5 d給予阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d,除出血外,術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林+氯吡格雷,此后單獨(dú)口服阿司匹林至少1年,甚至終身服用。

    PED在大腦中動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議,主要是閉塞率相對(duì)低,并且缺血并發(fā)癥發(fā)生率高。Cagnazzo等[12]薈萃分析表明,PED治療大腦中動(dòng)脈瘤,其閉塞率為80.0%,總并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。大腦中動(dòng)脈瘤多位于分叉處,動(dòng)脈瘤破裂多見(jiàn),大多常規(guī)介入栓塞或夾閉能取得滿意效果,對(duì)于分叉處復(fù)雜動(dòng)脈瘤可考慮PED治療,但與M1段動(dòng)脈瘤相比,分叉處動(dòng)脈瘤的栓塞效果較差[21],可能與分叉處血流特點(diǎn)有關(guān)。本組1例分叉處單純彈簧圈栓塞后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),動(dòng)脈瘤偏向M2,PED置入后瘤內(nèi)對(duì)比劑滯留滿意,未再填入彈簧圈,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈瘤仍少許顯影,術(shù)后18個(gè)月動(dòng)脈瘤未顯影,因此,對(duì)于分叉處動(dòng)脈瘤行PED治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。M1段分支血管多,對(duì)該段復(fù)雜動(dòng)脈瘤行開(kāi)顱手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大,容易損傷穿支血管,部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤血管重建困難,應(yīng)用PED治療盡管也有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,但不失為一種可選擇的方法。M2段動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)??扇〉脻M意效果,但對(duì)于部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、操作困難,尤其大型或巨大型動(dòng)脈瘤、有重要分支血管發(fā)出、寬頸、梭形動(dòng)脈瘤等,預(yù)計(jì)開(kāi)顱缺乏足夠的空間,難以滿意暴露瘤頸,或單一動(dòng)脈瘤夾難以完全夾閉而需多枚動(dòng)脈瘤夾組合夾閉甚至需要血管重建,對(duì)于該類動(dòng)脈瘤建議選擇PED治療。M3、M4及以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤并不多見(jiàn),約占大腦中動(dòng)脈瘤的2%~6%,破裂者多合并顱內(nèi)血腫,且再出血率高,預(yù)后較差[22-23]。對(duì)于破裂遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈瘤均不建議行PED治療,位于該處的遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈瘤多為梭形,開(kāi)顱手術(shù)往往需要聯(lián)合血管重建[23]。M3、M4段以遠(yuǎn)動(dòng)脈纖細(xì),入路迂曲,血管內(nèi)操作難度相對(duì)增加,我們建議術(shù)前DSA評(píng)估,對(duì)于血管內(nèi)操作有足夠通路的可考慮PED治療,其他則主要考慮顯微手術(shù)治療。此外,對(duì)于急性出血?jiǎng)用}瘤并不建議使用PED治療,盡管有研究報(bào)道血流導(dǎo)向裝置在破裂動(dòng)脈瘤中可取得滿意效果,但尚需大樣本數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪證實(shí),因PED置入后動(dòng)脈瘤不能即時(shí)閉塞、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎性反應(yīng)、抗血小板聚集藥物的使用均可致再出血[24]。對(duì)于既往支架治療后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤等也不建議使用PED治療,因既往置入的支架可能影響PED血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),從而影響PED的釋放及展開(kāi),甚至導(dǎo)致設(shè)備錨定等??傊瑢?duì)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤經(jīng)評(píng)估傳統(tǒng)手術(shù)治療不能提供更好的治療結(jié)果時(shí),應(yīng)考慮使用PED。

    綜上所述,PED 治療大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤可行、有效,可作為傳統(tǒng)手術(shù)的重要替代方法,但可能有較高缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),尤其M1段動(dòng)脈瘤。PED治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)并存,應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,聯(lián)合彈簧圈使用、個(gè)性化治療對(duì)提高栓塞成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥等有重要意義。本研究存在一定局限性,尚需增加樣本量,并經(jīng)長(zhǎng)期隨訪及多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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