成人急性會厭炎伴會厭囊腫的CO2激光治療

季超 高剛 張衛(wèi)拾 秦陽

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 南通 226001)

急性會厭炎是一種特殊的主要累及聲門上區(qū)會厭及其周圍組織(包括會厭谷、杓會厭皺襞等)的急性炎癥性病變，以會厭高度水腫為主要特征,是喉科急重癥之一。兒童及成人皆可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會厭炎病情進展迅速，多數(shù)患者經(jīng)及時治療可獲得痊愈，少數(shù)病情兇險，很快窒息，死亡率較高。近年來，急性會厭炎的發(fā)病率逐漸升高。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，有部分患者經(jīng)過積極的抗生素、糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)等治療后，會厭舌面有較為明顯的囊腫生長，而會厭腫脹短時間內(nèi)難以完全消除，甚至?xí)捬锥唐趦?nèi)再次復(fù)發(fā)。對這部分患者，我們在積極治療后，在支撐喉顯微鏡下予以CO2激光切除會厭舌面囊腫，達到良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年10月～2016年9月在我院住院的213例急性會厭炎患者中，有27例患者伴會厭囊腫(圖1～3)。27例患者中男性15例、女性12例；平均年齡為(52.28±8.64)歲；病程2～18 h，平均(7.49±1.58)h。27例患者中，12例為受涼后引起，4例為飲酒后誘發(fā)，3例為咽喉異物刺入后導(dǎo)致；4例為1個月內(nèi)再次發(fā)作，2例為2個月內(nèi)再次發(fā)作，其余2例無明顯誘因。癥狀均較為明顯，表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難及呼吸困難。體格檢查：發(fā)熱19例、Ⅱ度呼吸困難16例、Ⅲ度呼吸困難11例；會厭舌面充血腫脹均非常明顯，呈球形、半球形或馬蹄形，聲門區(qū)難以窺及。纖維喉鏡檢查可見合并杓會厭皺襞、劈裂及舌根等部位腫脹。血常規(guī)：19例發(fā)熱患者的白細(xì)胞均>10.0×109/L，最高者達24.3×109/L。

1.2 方法 27例患者均首選頭孢菌素類抗生素：頭孢尼西2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d，或頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d；頭孢類抗生素過敏者選用美洛西林舒巴坦2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d；如頭孢菌素類及青霉素類均過敏，選擇阿奇霉素0.5 g+500 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d。視血糖情況加用地塞米松10～20 mg靜脈滴注，1次/d，視腫脹消退程度逐漸減量。同時予以營養(yǎng)支持、吸氧、霧化吸入(地塞米松+慶大霉素)等治療。27例中15例患有糖尿病，予用胰島素控制血糖，并予以地塞米松靜脈滴注。2例考慮會厭膿腫于纖維喉鏡下切開膿腫抽吸排膿。

27例患者經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持等治療12～14 d后，癥狀明顯減輕，無明顯咽痛或略有咽痛，無發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，其中有18例患者有明顯的咽部異物感。所有27例患者在治療后復(fù)查纖維喉鏡，顯示會厭仍有明顯腫脹肥厚，不充血或略有充血，伴有明顯囊腫或可疑囊腫。部分患者喉部CT檢查，除外腫瘤可能和會厭前間隙及頸部周圍軟組織感染。對于這27例患者，于支撐喉顯微鏡下使用CO2激光切除囊腫及腫脹組織，術(shù)中組織內(nèi)均有囊液流出。CO2激光功率3.5～8.0 W，點狀連續(xù)模式。出血明顯者可予以電刀輔助止血(電刀接長喉刀套輸液皮條)。術(shù)后予以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，并使用抗生素及霧化吸入等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后創(chuàng)面假膜形成；術(shù)后2周復(fù)查，會厭舌面假膜脫落或有少許殘留，會厭形態(tài)恢復(fù)良好，無穿孔及畸形(圖1C、2C、3C)。

圖1～3 纖維喉鏡檢查 會厭充血腫脹(圖1A)明顯，局部可見囊腫(圖2A)或膿腫(圖3A)，經(jīng)常規(guī)藥物治療及切開排膿后會厭仍腫脹肥厚，伴有囊腫或膿腫(圖2B、3B)或可疑囊腫(圖1B)；圖1C、2C、3C為術(shù)后2周復(fù)查會厭形態(tài)恢復(fù)良好；無穿孔及畸形?！境溲[脹；↘示囊腫；↙示可疑囊腫；←示膿腫

3 討論

急性會厭炎為耳鼻咽喉科常見的急性重癥炎癥性疾病，可迅速發(fā)展導(dǎo)致呼吸困難、窒息乃至死亡，死亡率為0.6%[1]。本病以藥物治療為主，選用廣譜抗生素，頭孢菌素類為首選；同時靜脈使用激素。大部分患者經(jīng)過常規(guī)藥物治療均能痊愈，會厭腫脹消退，形態(tài)恢復(fù)正常。

急性會厭炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后與多種因素有關(guān)，Suzuki等[2]對6 072例急性會厭炎的回顧性研究表明，成人嚴(yán)重會厭炎的危險因素包括高齡、體重指數(shù)> 25 kg/m2、糖尿病、會厭囊腫及肺炎等。而Riffat[3]則認(rèn)為糖尿病可以作為獨立因素預(yù)測急性會厭炎氣管插管或氣管切開的必要性。

本研究中27例患者的急性炎癥均未能完全消退，分析癥狀遷延可能與高危因素有關(guān)。而Chroboczek等[4]的研究中急性會厭炎患者的平均年齡為44歲；喬秀艷[5]統(tǒng)計分析220例急性會厭炎患者的平均年齡為48.5歲；本研究27例患者的平均年齡為(52.28±8.64)歲，相比于其他研究均明顯偏大。15例患者患有糖尿病亦為難以痊愈的一個因素。有研究[6]認(rèn)為，35～64歲的人群中，糖尿病與急性會厭炎的發(fā)生有顯著相關(guān)性。此外最為關(guān)鍵的一個因素可能是本研究中27例患者伴有囊腫。Yoon 等[7]分析了117例急性會厭炎患者的臨床資料，有29例(25%)伴有會厭囊腫，需要氣道干預(yù)的有8例(28%)，不伴囊腫組僅有4例(5%)；而復(fù)發(fā)的急性會厭炎共6例，囊腫組5例，非囊腫組僅1例。說明伴有囊腫的急性會厭炎更容易復(fù)發(fā)。

本文27例患者術(shù)后行病理切片蘇木素-伊紅染色，25例顯示潴留囊腫，淋巴細(xì)胞浸潤；2例顯示黏膜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，并見壞死及肉芽組織。從病理證實了這25例急性會厭炎患者伴有會厭囊腫。盡管有2例經(jīng)病理檢查并未發(fā)現(xiàn)囊腫，但在術(shù)中切開腫脹組織時，有囊液流出，患者術(shù)后預(yù)后良好。國外也有學(xué)者[8]采用CO2激光對急性會厭炎伴會厭舌面囊腫進行揭蓋手術(shù)，術(shù)后病理證實為囊腫伴感染。同時該學(xué)者在文中對急性會厭炎伴囊腫的診斷和治療作出了一個流程圖：對于有囊腫并伴有氣道梗阻的患者直接進行手術(shù)干預(yù)；對于有囊腫不伴氣道梗阻的患者在治療后復(fù)查，如仍然存在囊腫則予以手術(shù)切除。

本文中有4例患者為1個月內(nèi)再次發(fā)作，2例為2個月內(nèi)再次發(fā)作。伴有囊腫的患者在治愈后的復(fù)發(fā)率明顯高于不伴囊腫的患者，這與國外其他研究結(jié)果相似[7-8]。因此對于伴有囊腫的急性會厭炎患者，在常規(guī)治療后手術(shù)切除是有必要的。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①必須經(jīng)過規(guī)范的藥物等保守治療；②治療后患者疼痛感基本消失，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常；③內(nèi)鏡檢查會厭舌面紅、腫基本消退，但局部考慮有囊腫存在；④無全身麻醉禁忌；⑤取得患者及家屬知情同意。因這部分患者是在急性炎性反應(yīng)后立即手術(shù)，常規(guī)手術(shù)操作術(shù)中出血可能明顯，難以清楚暴露囊腫邊界，使囊腫未能完整切除或損傷會厭軟骨等結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度和導(dǎo)致并發(fā)癥。而CO2激光則具有較大的優(yōu)勢，術(shù)中可以選擇6.0～8.0 W高功率切割增生組織和低功率3.5～5.0 W凝固腫脹組織，具有切割、氣化及凝固病變的作用，創(chuàng)傷更小[9-10]，可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少囊腫復(fù)發(fā)等。在操作中，切割時選擇點狀激光，光斑直徑不要過小，切割組織時雖然較頓，但不容易出血。在囊腫過大時，可選擇先切開囊腫，抽吸出其內(nèi)囊液使囊腫縮小后方便操作。此外，在會厭邊緣近杓會厭皺襞處常有較粗血管通行，盡量注意避免損傷。在切除囊腫底壁時需注意深度，避免灼傷甚至擊穿軟骨。有部分學(xué)者主張囊腫揭蓋手術(shù)，但對于會厭舌面的囊腫，雖然揭蓋手術(shù)操作方便，不易出血，術(shù)后患者不適感輕，但因術(shù)后保留部分囊壁組織，患者恢復(fù)后仍可能存在異物感及復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，對于急性會厭炎，如經(jīng)常規(guī)抗生素、激素等治療，會厭仍彌漫性腫脹，需考慮是否伴有囊腫，必要時可考慮CO2激光手術(shù)切除囊腫及腫脹組織，恢復(fù)會厭舌面正常形態(tài)，減少會厭炎的復(fù)發(fā)及減輕患者咽喉部不適感。