住院老年共病患者抑郁癥狀與老年綜合征關(guān)系的分析

管麗娟，劉 茜，王凌霄，陳善萍

(1.成都市第五人民醫(yī)院老年病科 611130;2.中國成都-法國蒙彼利埃老年疾病研究所 611130)

抑郁是老年人常見的老年綜合征，也是老年人常見的功能性精神障礙，通常與老年人的慢性疾病或其他老年綜合征共存，可使老年人的社會(huì)功能受損、生活質(zhì)量下降[1]。目前，老年人的抑郁癥狀已越來越受關(guān)注，越來越多的研究開始探討抑郁與老年綜合征的關(guān)系。但現(xiàn)有的研究多只針對某一特定的老年問題或老年綜合征進(jìn)行分析，而納入多種老年綜合征的研究相對較少。因此，本研究擬對成都市第五人民醫(yī)院老年科住院的老年共病患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解住院期間共病老年患者抑郁癥狀的患病率，并行老年綜合評估篩查其存在的老年綜合征，分析老年綜合征對抑郁癥狀的影響，為抑郁的防治工作提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2015年10月至2017年9月成都市第五人民醫(yī)院老年科住院的460例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于60歲；(2)合并2種或2種以上的慢性疾病或老年綜合征；(3)精神和思維正常，可進(jìn)行正常語言交流，能夠清楚理解并回答問題；(4)患者愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神性疾病、重度認(rèn)知功能障礙及意識(shí)障礙，難以進(jìn)行正常交流和表達(dá)的患者；(2)正在參加其他臨床研究者；(3)不能配合研究者，或不愿簽訂知情同意書者。本研究通過成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 于入院后48 h內(nèi)對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查人員為成都市第五人民醫(yī)院老年科經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核通過的醫(yī)生及護(hù)士。主要內(nèi)容包括,(1)一般人口學(xué)特征：收集所有對象的一般資料，如年齡、性別等。(2)醫(yī)療情況：①患病狀況，仔細(xì)詢問患者病史，記錄患者存在的慢性疾??；②用藥評定，回顧患者用藥清單，評估是否存在多重用藥(用藥總數(shù)大于或等于5種視為多重用藥)。(3)營養(yǎng)狀態(tài)：采用微型營養(yǎng)量表(MNA-SF)進(jìn)行評定，≤7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥12分為營養(yǎng)正常。(4)功能狀況：①日常生活活動(dòng)能力(ADL)采用Barthel指數(shù)評定量表(BI)進(jìn)行評定，≤40分為重度受損，41～60分為中度受損，61～95為輕度受損，100分為生活自理；②軀體功能采用Tinetti平衡及步態(tài)評估，19～<24分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，<19分預(yù)示高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)；③衰弱狀態(tài)采用FRAIL量表進(jìn)行篩查，總分為5分，≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為正常。(5)精神狀態(tài)：①認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評定，根據(jù)文化水平及評分判定有無認(rèn)知功能障礙；②抑郁癥狀采用經(jīng)我國學(xué)者唐丹[2]進(jìn)行信效度驗(yàn)證后的簡版老年抑郁量表(GDS-15)進(jìn)行抑郁評分，0～4分為正常，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，12～15分為重度抑郁。(6)大小便控制情況：主要包括便秘及尿失禁評估，便秘采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，尿失禁采用ICI-Q-SF進(jìn)行評定。(7)疼痛：采用視覺模擬法進(jìn)行評定，10分代表劇痛，0分為無痛。(8)家庭關(guān)懷：采用家庭關(guān)懷指數(shù)問卷(APGAR)進(jìn)行評定，7～10 分為無家庭功能障礙，4～6分為中度家庭功能障礙，0～3分為重度家庭功能障礙[3]。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)特征 共納入460例老年共病患者，完成調(diào)查問卷者443例，男297例，女146例。年齡60～97歲，其中高齡(≥80歲)患者有149例。40.18%(178/443)的患者存在不同程度的抑郁癥狀，其中，60.11%(107/178)為輕度，24.16%(43/178)為中度，15.73%(28/178)為重度。抑郁組[(76.27±8.715)歲]與非抑郁組[(75.73±7.571)歲]間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.694，P=0.488)；而兩組間性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.775，P<0.01)。

表1 Logistic回歸分析各變量的賦值

2.2患者慢性疾病情況 患者慢性疾病數(shù)量波動(dòng)于0～15種，下四分位數(shù)(P25)為2種，中位數(shù)(P50)為3種，上四分位數(shù)(P75)為4種，在抑郁組及非抑郁組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.378，P<0.01)；Charlson合并癥指數(shù)為P254分，P505分，P756分，在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.515，P=0.606)。

2.3患者老年綜合征情況 患者老年綜合征分布情況見圖1，超過50%的老年患者存在ADL依賴、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、多重用藥及衰弱綜合征。各老年綜合征在抑郁組與非抑郁組的分布比較見表2。

2.4抑郁癥狀與老年綜合征的關(guān)系 將年齡、性別、慢性疾病數(shù)量及各老年綜合征作為自變量，抑郁癥狀作為因變量進(jìn)行單因素分析，篩選出P≤0.1的變量(性別、慢性疾病數(shù)量、疼痛、家庭關(guān)懷、認(rèn)知功能、ADL依賴、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、衰弱、便秘)納入多因素二元Logistic回歸方程。結(jié)果顯示：多種慢性疾病、認(rèn)知功能、衰弱、家庭支持功能差是抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。對回歸方程進(jìn)行Hosmerand Lemeshow Test擬合優(yōu)度效能檢驗(yàn)，χ2=3.125，P=0.926。對抑郁患者預(yù)后的預(yù)測概率繪制ROC曲線，見圖2。ROC曲線下面積為0.715(95%CI：0.666～0.765)。

表2 兩組患者老年綜合征比較(n)

表3 老年患者抑郁相關(guān)因素的 Logistic 回歸分析

圖1 患者的老年綜合征分布情況

圖2 預(yù)測抑郁的ROC曲線

3 討 論

本調(diào)查采用GDS-15量表進(jìn)行研究(GDS-15≥5分提示存在抑郁癥狀)，結(jié)果顯示，40.18%的住院老年患者存在抑郁癥狀，其中60.11%為輕度抑郁，39.89%為中重度抑郁，提示老年抑郁癥狀多數(shù)為輕度；若在此期間予以識(shí)別及干預(yù)，其預(yù)后應(yīng)較好。華西醫(yī)院淳雪麗等[4]以GDS-15≥8分為抑郁標(biāo)準(zhǔn)對住院老年患者進(jìn)行調(diào)查，其患病率為40.0%，而傅朝暉等[5]以GDS-30≥11分為抑郁標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)其患病率為32.8%；另外，其他各地調(diào)查者報(bào)道的患病率亦有所不同[6-7]，這可能與各地研究使用的工具、各地區(qū)各醫(yī)院的疾病構(gòu)成及文化背景不同有關(guān)。由此可見，我國應(yīng)當(dāng)制定適合自己人口學(xué)特征的抑郁篩查工具的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以便于進(jìn)行大樣本研究或各地區(qū)老年人抑郁情況的比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，共病、衰弱、認(rèn)知功能障礙、家庭功能障礙均是老年抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

已有調(diào)查研究顯示，多種慢性疾病(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等)均可導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生；SMITH等[8]發(fā)現(xiàn)抑郁患者的共病情況較非抑郁者更突出；FINDLEY等[9]亦發(fā)現(xiàn)多病共存者比單純高血壓者更易患抑郁。而且，抑郁的嚴(yán)重程度與慢性疾病的種類有關(guān)[10]。多種慢性疾病可因?yàn)槎喾N癥狀負(fù)擔(dān)、多重用藥等問題增加心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生；其具體機(jī)制可能與心理負(fù)擔(dān)、壓力所致的激素分泌變化及炎癥作用有關(guān)。因此，臨床工作中針對抑郁的控制不僅需要精神心理的重視，也應(yīng)加強(qiáng)慢性疾病的管理。

老年人的功能受損主要表現(xiàn)為軀體功能障礙及認(rèn)知功能障礙。衰弱是軀體功能障礙的主要表現(xiàn)之一。張紹敏等[11]的研究顯示，衰弱與抑郁癥狀呈正相關(guān)，尤其是衰弱癥狀之一的疲勞感是老年患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[12-13]?？赡苁怯捎诶夏耆藢ζ诟懈惺軓?qiáng)烈，生活質(zhì)量下降，因此產(chǎn)生較強(qiáng)的不愉悅感及挫敗感，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。這提示在對抑郁老年患者制訂診治措施時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者的軀體功能障礙帶來的不良影響，從而進(jìn)行早期干預(yù)。此外，在認(rèn)知功能障礙方面，多項(xiàng)研究證實(shí)老年期抑郁與認(rèn)知功能障礙有密切關(guān)系，且二者可互為因果[13-16]。由此，筆者推測維護(hù)老年患者的軀體功能及延緩認(rèn)知功能的減退可能會(huì)為抑郁癥狀的緩解提供新的治療依據(jù)。

家庭功能障礙在老年人中亦較常見。本研究發(fā)現(xiàn)家庭功能障礙是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素，與多項(xiàng)國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[4,17-20]。老年人由于退休、活動(dòng)能力減弱等原因而使社會(huì)交往明顯減少，而其自我價(jià)值的體現(xiàn)主要來自于家庭的關(guān)懷，因此，家庭功能障礙會(huì)導(dǎo)致老人自我價(jià)值感下降，引起抑郁的發(fā)生。提示醫(yī)務(wù)人員在制訂針對抑郁的診治策略時(shí)應(yīng)當(dāng)重視老人家庭成員的宣教。

本研究采用老年綜合評估方法篩查住院老年患者的老年綜合征，分析其對抑郁癥狀的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀患病率較高，多病共存、衰弱、認(rèn)知功能障礙及家庭功能障礙均是抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意抑郁癥狀的識(shí)別，并通過對老年綜合征進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防或控制抑郁癥狀。