1 843例泌尿系結(jié)石患者結(jié)石成分分析

梁健鵬，張?zhí)煊?，?芳，尉 毅，戴金龍，陳 樹(shù)

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西桂林 541000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡段人群，長(zhǎng)期的泌尿系結(jié)石導(dǎo)致泌尿道梗阻，造成急、慢性腎功能不全，甚至腎臟切除等不良后果[1]。因此，預(yù)防是治療泌尿系結(jié)石的關(guān)鍵。桂北地區(qū)是泌尿系結(jié)石的高發(fā)區(qū)，本研究通過(guò)回顧性分析桂北地區(qū)泌尿系結(jié)石的成分,并根據(jù)結(jié)石成分給予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2017年12月在本院泌尿外科住院的泌尿系結(jié)石患者，收集經(jīng)手術(shù)治療獲取的結(jié)石標(biāo)本1 843份，所有結(jié)石標(biāo)本均進(jìn)行結(jié)石成分分析。出院患者均告知飲食預(yù)防指導(dǎo)。選取2015年1月1日至2016年12月31日出院且資料完整的520例患者為隨訪對(duì)象，1年后隨訪，根據(jù)隨訪情況，把遵醫(yī)囑執(zhí)行個(gè)體化飲食預(yù)防指導(dǎo)的患者歸為觀察組，共242例；未執(zhí)行飲食預(yù)防指導(dǎo)并按照自身飲食習(xí)慣的患者歸為對(duì)照組，共278例，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.2方法

1.2.1結(jié)石成分分析 采用紅外光譜分析儀(藍(lán)莫德LI-IR-20型)對(duì)全部結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.2.2飲食預(yù)防性指導(dǎo) 對(duì)采用紅外光譜法得出的不同類型的結(jié)石成分，分別制訂個(gè)體化的飲食預(yù)指導(dǎo)計(jì)劃。所有結(jié)石患者每天飲水量不少于3 L，睡前不喝牛奶，且每月檢測(cè)尿液pH值。不同結(jié)石成分患者采取不同的飲食指導(dǎo)方法。(1)草酸鈣結(jié)石：減少食用草酸含量多的食物，并保持尿液的pH值為5.5～6.0；(2)尿酸結(jié)石：限制高嘌呤食物，每天不超過(guò)100 g，適當(dāng)進(jìn)食堿性食品，如出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，可服用堿劑使尿液pH值保持在6.5～6.8，同時(shí)服用降尿酸藥物；(3)感染性結(jié)石：應(yīng)用敏感抗菌藥物，同時(shí)限制食用富含鈣、磷的食物，維持尿液pH值小于6.0；(4)胱氨酸結(jié)石：飲食以清淡、素食為主，并保持尿液的pH值為5.5～6.6；(5)磷酸鈣結(jié)石：減少攝入高磷酸、高蛋白的食物，維持尿液pH值小于6.0。

1.2.3結(jié)石復(fù)發(fā)情況的隨訪 對(duì)在2015年1月1日至2016年12月31日期間出院的結(jié)石患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1年，隨訪患者通過(guò)B型超聲、腹部臥位平片或者泌尿系CT等檢查，評(píng)估結(jié)石復(fù)發(fā)情況。診斷泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)處理干凈的結(jié)石，經(jīng)復(fù)查確診有新的結(jié)石形成；(2)手術(shù)后存在結(jié)石殘留(結(jié)石小于0.6 cm)，在隨訪期間經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)同部位結(jié)石增大、其他部位出現(xiàn)新發(fā)結(jié)石[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Excel2007錄入，由兩名調(diào)查人員交叉錄入和校對(duì)數(shù)據(jù)資料，用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1泌尿系結(jié)石患者年齡與性別的分布 1 843例泌尿系結(jié)石患者中，男1 231例，女612例，二者的比例為2.01∶1.00；結(jié)石患者年齡分布廣泛，中年組(41～65歲)結(jié)石患者最多，占67.66%；少年組(<18歲)患者較少，占0.76%；青年組(18～<41歲)、中年組、老年組(>65歲)泌尿系結(jié)石患者之比為1.04∶4.38∶1.00；中年組、老年組男性和女性結(jié)石患者百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 泌尿系結(jié)石患者年齡與性別的分布

*：P<0.05，與女性患者比較

2.2結(jié)石位置與年齡、性別的關(guān)系 在1 843例結(jié)石患者中，腎結(jié)石最多，占45.14%(832/1 843)，其次為輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，分別占36.35%(670/1 843)、17.14%(316/1 843)、1.36%(25/1 843)。腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石患者中，均以中年組最多；膀胱結(jié)石患者中，以老年男性患者為主，占47.15%(149/316)，其次為中年男性患者，占42.72%(135/316)。男性上、下尿路結(jié)石分別為905例(73.52%)、326例(26.48%)，女性上、下尿路結(jié)石分別為597例(97.55%)、15例(2.45%),男性患者和女性患者上、下尿路結(jié)石的構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=156.56，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 泌尿系結(jié)石患者結(jié)石位置與年齡、性別的關(guān)系(n)

表3 泌尿系結(jié)石成分與年齡、性別分布情況(n)

碳酸磷：碳酸磷灰石；一水：一水草酸鈣、六水：六水磷酸銨鎂；二水：二水草酸鈣

2.3結(jié)石成分的構(gòu)成 1 843例結(jié)石患者中，混合結(jié)石1 180例，單純結(jié)石663例，其中混合結(jié)石以一水草酸鈣+碳酸磷灰石+二水草酸鈣為主，占28.90%(341/1 180)，其次為一水草酸鈣+碳酸磷灰石，占19.32%(228/1 180)；單純結(jié)石成分則以無(wú)水尿酸、一水草酸鈣為主，分別占47.81%(317/663)、44.95%(298/663)。1 401例患者結(jié)石中含草酸鈣成分，占76.02%，見(jiàn)表3。

2.4結(jié)石復(fù)發(fā)情況 520例患者按是否執(zhí)行飲食預(yù)防指導(dǎo)分為觀察組與對(duì)照組，在術(shù)后1年的隨訪中，242例觀察組結(jié)石患者復(fù)發(fā)16例(6.61%)，278例對(duì)照組患者復(fù)發(fā)65例(23.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.667，P<0.05)。

3 討 論

歐美國(guó)家泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為8.8%[3]，中國(guó)成年人群發(fā)病率為6.5%[4]。近年來(lái)，泌尿系結(jié)石發(fā)生呈逐年上升趨勢(shì)，且復(fù)發(fā)率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)泌尿系結(jié)石1年、2～7年、10年的復(fù)發(fā)率分別為14.0%、22.6%～51.0%、70.0%[5]。本研究分析顯示，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，于中年時(shí)期達(dá)到頂峰(67.66%)。這與國(guó)內(nèi)川西地區(qū)[6]、貴州省[7]的調(diào)查結(jié)果類似。這可能與該年齡段人群工作強(qiáng)度大、飲水少、體內(nèi)代謝旺盛等因素相關(guān)。尿液中結(jié)晶物的積聚、黏附到最終形成結(jié)石需要一定的時(shí)間[8]。有研究分析顯示，內(nèi)源性α胰島素三分子縮合抑制物可以對(duì)尿液中結(jié)石形成產(chǎn)生抑制作用，在青少年時(shí)期其體內(nèi)水平較高，是其他年齡段的2～7倍，年齡與其體內(nèi)水平成反比，所以尿路結(jié)石發(fā)生率在青少年時(shí)期較低，且隨著年齡增長(zhǎng)而增高[9]。

在本研究中，男、女患者構(gòu)成存在較大差異，比例為2.01∶1.00，與國(guó)內(nèi)北京(2.34∶1.00)[10]、閩西南地區(qū)(2.21∶1.00)[11]等省市，以及西班牙(2.22∶1.00)[12]等國(guó)家情況相似。分析其原因可能為：(1)男性體內(nèi)雄激素水平較女性高，而雄激素能促進(jìn)泌尿系草酸鈣結(jié)石的形成，雌激素可增加枸櫞酸排出[13]；(2)男性通常工作強(qiáng)度大于女性，出汗多，尿液濃縮沉淀快，易形成結(jié)石；(3)飲食上男性食用較多高脂肪、高蛋白食物，飲酒比例較女性高，體內(nèi)草酸鹽的吸收增多及尿中的代謝產(chǎn)物增多。在本研究中，中、老年男性與女性膀胱結(jié)石發(fā)病人數(shù)有較大差異。分析其原因?yàn)椋?1)中、老年男性大多存在前列腺增生，膀胱出口梗阻，膀胱內(nèi)尿液長(zhǎng)時(shí)間滯留，尿液結(jié)晶物聚集導(dǎo)致結(jié)石形成；(2)男性上尿路結(jié)石患者數(shù)較女性多，上尿路結(jié)石移動(dòng)到膀胱內(nèi)的概率較女性高。與本報(bào)道不同的是，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)老年女性因膀胱平滑肌松弛，尿液排空情況下降，殘余尿量增加，尿液長(zhǎng)時(shí)間積聚，容易導(dǎo)致膀胱結(jié)石的形成[7]。

本研究采用紅外光譜分析法定性檢測(cè)患者結(jié)石成分[14]，分析結(jié)石所含的成分特點(diǎn)。在1 843例患者中，含草酸鈣結(jié)石所占比例最高。研究顯示，草酸是結(jié)石形成重要的成分之一，在尿液形成草酸鈣晶體的過(guò)程中其作用大于鈣，且低枸櫞酸尿與草酸鈣結(jié)石的形成密切相關(guān)[15]。其原因可能為尿中枸櫞酸可以抑制草酸鈣結(jié)石形成，過(guò)度攝入含草酸的食物會(huì)相應(yīng)降低枸櫞酸鹽的排出，導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的形成。桂北地區(qū)的本地居民喜食酸性食物，且水質(zhì)的硬度較其他地方高，這可能是導(dǎo)致桂北地區(qū)草酸鈣結(jié)石發(fā)病率高的因素之一。在本研究中，無(wú)水尿酸結(jié)石也占一定比例(17.2%)，且男性患者多于女性患者，以中年患者為主，可能與大部分男性患者飲酒、高蛋白飲食、喜食動(dòng)物內(nèi)臟等生活習(xí)慣有關(guān)，造成血液中尿酸含量過(guò)高且排泄量也增加，且肥胖、糖尿病在老年男性中發(fā)病率較女性高，容易發(fā)生代謝綜合征，尿液中氨排泄減少導(dǎo)致尿pH值降低，導(dǎo)致尿酸結(jié)石形成；另外一個(gè)原因可能是由于尿酸結(jié)石為陰性結(jié)石，腹部臥位平片上不顯影，治療上較少采取體外碎石治療而采取口服排石藥或住院手術(shù)治療。

目前認(rèn)為，泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)總體分為先天與后天因素兩方面，其中先天性因素包括基因易感性及先天性尿路發(fā)育異常等；后天因素包括環(huán)境因素、代謝因素、飲食習(xí)慣因素、尿路感染等。據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，泌尿系結(jié)石10年復(fù)發(fā)率為50%，其中兩次發(fā)病時(shí)間間隔為9年[16]。另有研究表明，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣可以有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，其有效率高達(dá)85%[17]。本研究對(duì)520例結(jié)石患者進(jìn)行隨訪，觀察組16例(6.61%)復(fù)發(fā)，對(duì)照組65例(23.38%)復(fù)發(fā)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢哉J(rèn)為個(gè)體化飲食預(yù)防指導(dǎo)對(duì)降低結(jié)石復(fù)發(fā)有一定的作用。徐勛等[2]對(duì)1 168例泌尿系結(jié)石患者隨訪研究表明，感染性結(jié)石復(fù)發(fā)率較其他類型結(jié)石高。在本研究中，女性六水磷酸銨鎂等感染性結(jié)石患者比例高于男性，與廣東[2]、閩西南地區(qū)[11]與渝東南地區(qū)[18]報(bào)道相符。國(guó)外有學(xué)者研究表明，尿路感染與結(jié)石的生成密切相關(guān)[19]。這可能與女性尿道解剖有關(guān)，女性尿道短而直，且與陰道相鄰，故泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。管旌旌等[20]研究表明，感染性結(jié)石患者尿液中的細(xì)菌導(dǎo)致尿液呈堿性，并使細(xì)菌作為結(jié)石形成的核心促使尿液中感染性結(jié)石的形成。因此，治療泌尿系感染和酸化尿液可以早期預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

本研究通過(guò)對(duì)桂北地區(qū)泌尿系結(jié)石發(fā)病情況及其成分進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化飲食預(yù)防治療，對(duì)臨床上防治結(jié)石復(fù)發(fā)有一定意義。