綿陽市2011-2017年孕產(chǎn)婦死亡影響因素分析及對(duì)策

宋 冠，吳艷喬

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都 610041；2.四川省綿陽市婦幼保健院 621000)

孕產(chǎn)婦死亡是指在妊娠期或妊娠終止后42 d之內(nèi)的孕產(chǎn)婦，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的原因或由此加重了的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括意外原?如車禍、中毒等)導(dǎo)致的死亡。孕產(chǎn)婦死亡率不僅是衡量一個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、婦幼保健工作質(zhì)量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的敏感指標(biāo)，同時(shí)也是反映母嬰安全的核心指標(biāo)，已被列為中國婦女發(fā)展綱要的重要內(nèi)容，在國際上受到極大的重視[1]。本文通過對(duì)綿陽市2011-2017年40例孕產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步了解孕產(chǎn)婦的死亡影響因素和死因變化規(guī)律，為全面二孩政策下采取有效母嬰安全措施以降低孕產(chǎn)婦死亡率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 綿陽市2011-2017年(2010年10月1日至2017年9月30日)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報(bào)告附卷、孕產(chǎn)婦死亡市級(jí)評(píng)審資料、住院病歷、孕期保健手冊(cè)和孕產(chǎn)婦保健情況調(diào)查年報(bào)表。

1.2方法 按照綿陽市孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度，縣級(jí)婦幼保健院專人負(fù)責(zé)對(duì)死者家屬、產(chǎn)前保健、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后診療及死亡救治情況進(jìn)行調(diào)查，通過三級(jí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡。市級(jí)婦幼保健院負(fù)責(zé)調(diào)查、審核、匯總?cè)性挟a(chǎn)婦死亡資料，每半年組織市級(jí)專家對(duì)死亡病例進(jìn)行評(píng)審，明確死因并進(jìn)行分類，根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的“十二格表”和3個(gè)延誤理論，從個(gè)人和家庭、醫(yī)療保健部門、社會(huì)其他相關(guān)部門3個(gè)環(huán)節(jié)在知識(shí)技能、態(tài)度、資源、管理4個(gè)方面就死亡個(gè)案作綜合評(píng)價(jià)，最后填寫《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審個(gè)案分析報(bào)告》。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，死亡特征分布采用構(gòu)成比分析，孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年活產(chǎn)總數(shù)282 738例，孕產(chǎn)婦死亡40例，平均死亡率為14.15/10萬，2014年達(dá)到最低值，總體呈下降趨勢。2011年孕產(chǎn)婦死亡率為19.7/10萬，2017年降至9.01/10萬，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)

2.2死亡孕產(chǎn)婦基本特征及孕產(chǎn)期保健情況 死亡孕產(chǎn)婦年齡最小17歲，最大43歲，35歲及以上者12例，占30%(12/40)。文化程度主要為初中及以下水平，大部分有多次妊娠史，多數(shù)孕婦產(chǎn)檢次數(shù)未達(dá)到系統(tǒng)管理要求(≥5次)。40例死亡孕產(chǎn)婦中28例屬于高危妊娠，占70%(28/40)，見表2。

2.3分娩與死亡地點(diǎn) 死亡孕產(chǎn)婦中僅5%在家中分娩，其余均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)主要分布在省市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院(表3)。

2.4孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成及順位 40例死亡孕產(chǎn)婦中因直接產(chǎn)科原因死亡27例；間接產(chǎn)科原因死亡13例。其中產(chǎn)科出血、羊水栓塞仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要因素(表4)。

表2 死亡孕產(chǎn)婦基本情況

表3 死亡孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點(diǎn)分布[n(%)]

續(xù)表3 死亡孕產(chǎn)婦分娩及死亡地點(diǎn)分布[n(%)]

表4 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成

2.5死亡評(píng)審結(jié)果 評(píng)審組對(duì)40例死亡孕產(chǎn)婦病例進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審結(jié)果為可避免死亡28例(占70.0%)，不可避免死亡12例(占30.0%)。經(jīng)過評(píng)審，影響可避免死亡的主要因素為鄉(xiāng)級(jí)人員知識(shí)技能。40例死亡孕產(chǎn)婦中有9例胎兒未娩出，剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩16例(表5)。

表5 分娩方式與死亡評(píng)審結(jié)果的關(guān)系(n)

3 討 論

3.1孕產(chǎn)婦死亡率及變化趨勢 2011-2017年綿陽市孕產(chǎn)婦死亡率總體呈下降趨勢，與吳曉雪等[2]、梁芳等[3]報(bào)道一致，一直低于國家、省級(jí)平均水平。主要由于近年來，綿陽市產(chǎn)兒科急救指揮體系和救治體系在不斷完善，救治中心的建設(shè)和責(zé)任的落實(shí)在不斷加強(qiáng)，構(gòu)建起危重孕產(chǎn)婦急救綠色通道。但必須認(rèn)識(shí)到，影響孕產(chǎn)婦死亡率的因素較多，本身具有一定的復(fù)雜性，是一個(gè)小概率事件，發(fā)生率具有不確定性[4]。特別是全面二孩政策的實(shí)施，高危孕產(chǎn)婦的增多，給母嬰安全帶來更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此需要制訂科學(xué)的孕產(chǎn)婦死亡率控制目標(biāo)，避免目標(biāo)過高不能完成。

3.2人口學(xué)特征和孕期保健服務(wù) 回顧性分析40例死亡孕產(chǎn)婦資料發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦年齡17～43歲，文化程度較低，集中在農(nóng)村，普遍為多次妊娠，自我保健意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)懷孕和分娩的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，忽視產(chǎn)前檢查的重要性，導(dǎo)致妊娠高危因素不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。死亡孕產(chǎn)婦普遍存在孕期保健不足的問題，未產(chǎn)檢、產(chǎn)檢次數(shù)少者占多數(shù)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證明，多數(shù)產(chǎn)科異常無法預(yù)見和避免，但可以治療，凡孕期接受過產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性小于那些從未接受過產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦[6]。另一方面62.5%的死亡孕產(chǎn)婦中有產(chǎn)前檢查次數(shù)少于 5次，且還有孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)為零，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。加強(qiáng)屬地化管理成為孕產(chǎn)婦精準(zhǔn)管理的關(guān)鍵因素。特別是要將三級(jí)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦，使其得到及時(shí)的管理和必要的醫(yī)療干預(yù)[7]。加強(qiáng)孕情監(jiān)測和高危孕產(chǎn)婦的篩查、預(yù)警、專案管理，規(guī)范落實(shí)孕前、孕期保健服務(wù)[8]。將孕產(chǎn)婦死亡防控端口前移，可再次促進(jìn)孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降[9]。建議市、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門立即開展危重孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作，且根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，“紅色”高危孕產(chǎn)婦實(shí)行一對(duì)一的管理。同時(shí)重視健康教育，利用多途徑、多形式普及相關(guān)知識(shí)，提高孕產(chǎn)婦的自我保健意識(shí)，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦自覺接受產(chǎn)前檢查，不斷提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率。

3.3孕產(chǎn)婦死亡原因 綿陽市孕產(chǎn)婦死亡原因前三位依次是產(chǎn)科出血、羊水栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，雖然孕產(chǎn)婦死亡譜發(fā)生了一定的改變，間接產(chǎn)科原因的比例有所上升，但是產(chǎn)科出血仍是引起綿陽市孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，與全國孕產(chǎn)婦死亡首位死因相同[10]。產(chǎn)科質(zhì)量是決定孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵因素，產(chǎn)科出血的識(shí)別、處理和搶救是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科人員對(duì)高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別能力和救治能力，特別是產(chǎn)科出血、羊水栓塞等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高產(chǎn)科服務(wù)水平[11]。對(duì)于年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生，掌握相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)比較簡單，最困難的是掌握必要的臨床基本技能。衛(wèi)生行政主管部門每年應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡前3位原因?qū)Ξa(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)和技術(shù)演練。

3.4孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果 經(jīng)專家評(píng)審，40例死亡孕產(chǎn)婦中可避免死亡28例(70%)，影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素為鄉(xiāng)級(jí)婦幼人員知識(shí)技能問題。目前本市鄉(xiāng)級(jí)婦幼人員兼職過多，待遇低，無法調(diào)動(dòng)工作積極性，且有的基層?jì)D幼人員更換頻繁，造成工作開展不順暢。因此建議主管部門加大對(duì)婦幼工作的投入，提高工作人員待遇，確保婦幼人員待遇不低于本單位同級(jí)臨床人員平均水平。另一方面，鄉(xiāng)級(jí)婦幼人員應(yīng)設(shè)置準(zhǔn)入條件，需在縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，取得合格證后方可上崗。

40例死亡孕產(chǎn)婦中，有延誤比例居首位。3個(gè)延誤中，以各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)處理延誤占多數(shù)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取有效措施，要求各級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)成立孕產(chǎn)婦搶救小組，院長作為第一責(zé)任人，專家由婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)和護(hù)理組成，提高危重孕產(chǎn)婦緊急救治、轉(zhuǎn)運(yùn)能力。助產(chǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生可避免死亡的孕產(chǎn)婦，應(yīng)直接追究主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)每年分析孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在轄區(qū)內(nèi)開展專題培訓(xùn)。

3.5分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦死亡的影響 2011-2017年，綿陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率為47.38%，2010年WHO公布中國的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上[12]，形勢嚴(yán)峻。有報(bào)道指出中國無指征剖宮產(chǎn)占分娩總數(shù)的11.7%，甚至在某些醫(yī)院無指征手術(shù)已成為剖宮產(chǎn)的第1位原因[13]。但分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果無影響。剖宮產(chǎn)并不能降低孕產(chǎn)婦死亡率，也不能減少可避免死亡孕產(chǎn)婦數(shù)。因此，要嚴(yán)控剖宮產(chǎn)指征，降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率。提高陰道助產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)是WHO規(guī)定的基本產(chǎn)科急救決定性措施之一，且陰道助產(chǎn)在減少母兒發(fā)病率和死亡率中具有重要作用[14]。因此，必須提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)助產(chǎn)人員“三基”培訓(xùn)，能根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，實(shí)施科學(xué)合理的助產(chǎn)技術(shù)，提高產(chǎn)婦自然分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

總之，孕產(chǎn)婦的死亡受諸多因素的影響，需社會(huì)各界關(guān)注。特別是近年來，流動(dòng)孕產(chǎn)婦的增加，對(duì)孕產(chǎn)婦的信息摸查、系統(tǒng)管理都增加了難度，婦幼信息化建設(shè)已迫在眉睫。二孩政策的全面實(shí)施，也為衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)帶來新的挑戰(zhàn)，如高齡孕產(chǎn)婦、疤痕子宮等，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)，提高產(chǎn)科應(yīng)對(duì)及服務(wù)能力。