不同片段甲狀旁腺激素的檢測(cè)在慢性腎病患者中的臨床意義

秦辛玲，唐美媛

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科,廣西 桂林541001)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是由于各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。慢性腎功能不全情況下,甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH),可導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)。PTH進(jìn)一步升高,引起骨痛、骨骼畸形、血管及心瓣膜鈣化,心血管事件高發(fā)[1],監(jiān)測(cè)PTH水平,是甲狀旁腺手術(shù)成敗的依據(jù)[2]。準(zhǔn)確檢測(cè)血PTH水平對(duì)精準(zhǔn)評(píng)估甲狀旁腺功能、優(yōu)化慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)患者的臨床管理至關(guān)重要。目前,檢測(cè)PTH的方法有2代檢測(cè)的iPTH及3代檢測(cè)的僅檢測(cè)具有生物活性的PTH(1-84),下面針對(duì)不同片段PTH的檢測(cè),探討其在慢性腎病中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年8月至2018年8月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的慢性腎臟病患者103例,分為未透析和已行規(guī)律透析的患者兩組,其中男69例,女34例,平均年齡(58.43±15.47)歲,對(duì)照組30例,其中男20例,女10例,平均年齡(56.33±11.33)歲,為健康體檢者。本研究通過了桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法早晨8時(shí)左右空腹抽取肝素鋰抗凝靜脈血,羅氏Cobas8000 701全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素(BUN)、肌酐(Cr)、鈣(CA、)磷(P),羅氏Cobas e 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)第2代PTH(iPTH)和第3代的PTH(1-84)水平。PTH(7-84)的值為血漿iPTH與PTH(1-84)水平的差值。并同時(shí)做好高低值質(zhì)控,各檢測(cè)項(xiàng)目操作流程均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行,所有試劑及質(zhì)控品、定標(biāo)液均為羅氏配套試劑。

2 結(jié)果

2.1慢性腎病組又分為透析組和非透析組,非透析組與正常對(duì)照組比較,除年齡、PTH(1-84))/ iPTH指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其余各指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),非透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于正常組,CA明顯低于正常組；非透析組與透析組比較,除CA指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其余各指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于非透析組,年齡、PTH(1-84)/ iPTH明顯低于非透析組。見表1。

表1 慢性腎病組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與非透析組比較,aP>0.05,bP<0.05,cP<0.01

2.2將慢性腎病組根據(jù)iPTH的不同數(shù)值分為：A組iPTH≤150 ng/L,B組150 ng/L800 ng/L,與B組比較,A組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯低于B組,PTH(1-84)/iPTH明顯高于B組,而C組及D組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯高于B組,PTH(1-84)/ iPTH明顯低于B組；與C組比較,D組的PTH(1-84)、PTH(7-84)明顯高于C組,PTH(1-84)/iPTH明顯低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 根據(jù)iPTH的不同濃度分組比較

注：與B組比較,aP<0.01,與C組比較bP<0.01

2.3 PTH(1-84)與iPTH的相關(guān)性分析

PTH(1-84)與iPTH有很好的相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r=0.981,P<0.01。

3 討論

PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素。PTH在甲狀旁腺內(nèi)合成,并分泌到血液中。完整的PTH是含有84個(gè)氨基酸的單個(gè)直鏈多肽,分子量約為9500道爾頓。其生物活性決定于N端的第1-27個(gè)氨基酸殘基。生物活性N-端片段的半衰期僅有幾分鐘。(主要)完整的甲狀旁腺素的選擇性測(cè)定可直接判定甲狀旁腺的分泌能力。血液中PTH存在3種形式[3]:(1)完整的PTH,即PTH(1-84),具有生物活性,約占5%-20%,半衰期非常短(2-4 min)；(2)羧基端PTH片段,無生物活性,如PTH(36-84)、PTH(44-84)、PTH(49-84)、(53-84)PTH等,約占75%-95%,半衰期可達(dá)25-60 min；(3)氨基端PTH片段,有生物活性,如PTH(1-34),血中濃度較低,半衰期亦短。PTH的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝,促使血鈣水平升高,血磷水平下降。將 PTH與 骨堿性磷酸酶、骨鈣素等骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,有助于腎性骨病的臨床診斷[4]。有研究證明[5],動(dòng)物或細(xì)胞模型中PTH(7-84)發(fā)揮的作用與PTH(1-84)相反,并隨著血鈣水平的上升在甲狀旁腺中生成。

本研究結(jié)果顯示,非透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于正常組,CA明顯低于正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于腎功能不全,尿排磷減少,血磷增高,磷酸鹽的潴留使鈣進(jìn)入骨內(nèi),導(dǎo)致血鈣下降,PTH又調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷,從而PTH升高,與陳慧敏等[6]學(xué)者研究一至。本研究還顯示,非透析組與透析組CA指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮可能與透析液鈣濃度、服用鈣劑及活性維生素 D3 等多種因素有關(guān)。透析組的iPTH、PTH(1-84)、PTH(7-84)、P、BUN、Cr均明顯高于非透析組,年齡、PTH(1-84)/iPTH明顯低于非透析組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于病情的加重,腎臟排泄功能障礙,PTH升高不能增加磷的排泄而導(dǎo)致磷濃度升高,高磷又反饋刺激PTH 的分泌及甲狀旁腺增生,導(dǎo)致 PTH分泌增多,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,6],有學(xué)者報(bào)道[8,9],高血磷是SHPT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,我們還發(fā)現(xiàn)隨著血漿iPTH水平的升高,血漿PTH(1-84)及PTH(7-84)水平也相應(yīng)地增加,但血漿PTH(7-84)水平升高的程度明顯高于PTH(1-84),PTH(1-84)與iPTH的比值隨之越來越低,當(dāng)iPTH>800 ng/L時(shí)血漿PTH(1-84)與PTH(7-84)兩者的濃度接近持平,可能與腎衰竭時(shí)PTH (7-84)片段清除減少、在體內(nèi)大量蓄積有關(guān)。與國(guó)內(nèi)外[10,6]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。本研究還對(duì)PTH(1-84)與iPTH的相關(guān)性進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)iPTH與PTH(1-84)有顯著的正相關(guān)性(r=0.981,P<0.01),與既往[11,12]報(bào)道一致,我們采用的是電化學(xué)發(fā)光法第3代檢測(cè)方法,可特異性識(shí)別PTH(1-84),排除了無活性的環(huán)化酶抑制性片段PTH(7-84)的影響,比傳統(tǒng)的iPTH更能反映透析患者的骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況。CKD患者SH PT常伴高鈣血癥,鈣離子濃度增加可抑制(1-84)PTH的分泌,促進(jìn)(7-84)PTH的釋放。因此對(duì)于PTH水平顯著增高的患者,iPTH法明顯高估了甲狀旁腺的分泌能力。本研究正常對(duì)照組的PTH(1-84)/iPTH為0.85±0.08,慢性腎病非透析組的PTH(1-84)/iPTH為0.84±0.09,透析患者的PTH(1-84)/iPTH為0.69±0.13,均高于既往報(bào)道[13,14],這可能與病例的數(shù)量和人群地域不同有關(guān),但,隨著病情越重,比值越低的趨勢(shì)是一致的。PTH(7-84)的值為血漿iPTH與PTH(1-84)水平的差值,理論上,PTH(1-84)/iPTH的結(jié)果應(yīng)小于1,但本研究中發(fā)現(xiàn)兩例PTH(1-84)/iPTH>1的特例(未列入研究對(duì)象),一例是iPTH水平為125.4 ng/L,PTH(1-84)水平為155.5 ng/L,另一例是iPTH水平為74.14 ng/L,PTH(1-84)水平為80.05 ng/L,均為iPTH不是很高,是否有可能和患者自身原本含量有關(guān),或是檢測(cè)PTH(1-84)時(shí)是否同時(shí)識(shí)別其他片段等其他原因引起,有待進(jìn)一步驗(yàn)證[15]。

綜上所述,慢性腎功能不全情況下,甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣、高血磷的刺激而分泌過量的PTH,過高的PTH在體內(nèi)蓄積對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用,嚴(yán)重影響CKD患者的生存質(zhì)量。準(zhǔn)確檢測(cè)各PTH片段,有利于指導(dǎo)CKD患者的臨床診療；第3代PTH(1-84)的檢測(cè)及計(jì)算PTH(1-84)/iPTH的比值更能評(píng)估CKD患者甲狀旁腺的分泌能力。