椎動(dòng)脈支架成形術(shù)和藥物治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的效果比較

李小勇 林建美

[摘要] 目的 探討椎動(dòng)脈支架成形術(shù)和藥物治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的效果。 方法 回顧性分析四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2012年1月～2017年12月80例椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（給予藥物治療）和觀察組（行椎動(dòng)脈支架成形術(shù)），每組各40例。觀察兩組患者治療前后局部相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)達(dá)峰值時(shí)間（rTTP）；觀察兩組患者臨床療效、6個(gè)月后腦卒中、死亡率情況。 結(jié)果 兩組患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于對(duì)照組，rMTT、rTTP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者臨床治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療后6個(gè)月腦卒中、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 椎動(dòng)脈支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，可以明顯改善患者rCBF、rMTT、rTTP，其臨床效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 椎動(dòng)脈支架成形術(shù)；椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄；局部相對(duì)腦血流量；相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間；相對(duì)腦血容量；相對(duì)達(dá)峰值時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（b）-0126-04

Effert compartion of vertebral artery atherosclerotic stenosis by ISR and drug treatment

LI Xiaoyong1 LIN Jianmei2

1.Department of Neurology， the First People′s Hospital of Ziyang， Sichuan Province， Ziyang 641300， China； 2.Department of Nephrology， the First People′s Hospital of Ziyang， Sichuan Province， Ziyang 641300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of vertebral artery stenting and drug therapy on vertebral artery atherosclerosis stenosis. Methods The clinical data of 80 patients with vertebral artery atherosclerotic stenosis from January 2012 to December 2017 in the First People′s Hospital of Ziyang of Sichuan Province were retrospectively analyzed. They were divided into control group （given drug treatment） and observation group （given vertebral artery stenting） according to the treatment method， 40 cases in each group. Relative cerebral blood flow （rCBF）， relative mean transit time （rMTT）， relative cerebral blood volume （rCBV） and relative peak time （rTTP） were observed before and after treatment in the two groups. The clinical efficacy， stroke and mortality in the two groups were observed after 6 months. Results There was no significant difference in rCBF， rMTT， rCBV and rTTP between the two groups before and after treatment （P > 0.05）； there was no significant difference in rCBF， rMTT， rCBV and rTTP in the control group before and after treatment （P > 0.05）； there was no significant difference in rCBV in the observation group before and after treatment （P > 0.05）； after treatment， rCBF in the observation group was higher， while rMTT， rTTP were lower than before treatment， the difference were statistical significance （P > 0.05）. The clinical treatment efficiency of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in stroke and mortality between the two groups 6 months after treatment （P > 0.05）. Conclusion Vertebral artery stenting can significantly improve rCBF， rMTT and rTTP in patients with vertebral artery atherosclerotic stenosis， and its clinical effect is good， which is worthy of clinical application.

[Key words] Vertebral artery stenting； Vertebral artery atherosclerosis stenosis； Local relative cerebral blood flow； Relative average transit time； Relative cerebral blood volume； Relative peak time

腦血管疾病發(fā)生率和致殘率均比較高，其中缺血性腦卒中的占比較高，有近1/4的腦卒中患者是大腦后循環(huán)的各類動(dòng)脈血管缺血，而椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是屬于后循環(huán)的一類[1-2]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高、老年人口比例增高及腦血管病變發(fā)生率升高，椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄發(fā)生率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)[3-4]。其容易造成椎動(dòng)脈供血的一系列區(qū)域缺血、缺氧，腦部血液灌注不足，進(jìn)而發(fā)生頭暈、小腦共濟(jì)失調(diào)、視聽功能障礙、偏癱等臨床癥狀[5-6]。椎動(dòng)脈是人體最容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的部位，其不斷發(fā)展會(huì)誘發(fā)一系列腦部缺血的癥狀，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和發(fā)展，椎動(dòng)脈支架成形術(shù)在臨床應(yīng)用比例明顯提高[7-8]。筆者通過(guò)分析四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者的臨床資料，擬探討椎動(dòng)脈支架成形術(shù)和藥物治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的效果情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2017年12月我院收治的80例椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（給予藥物治療）和觀察組（行椎動(dòng)脈支架成形術(shù)）。對(duì)照組40例，其中男25例，女15例；年齡60～78歲，平均（70.3±5.9）歲；病程2～8年，平均（4.3±1.5）年；動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度5～37 mm，平均（9.9±2.8）mm。觀察組40例，其中男28例，女12例；年齡61～77歲，平均（71.4±5.8）歲；病程3～9年，平均（4.8±1.4）年；動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度6～38 mm，平均（9.7±2.9）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈狹窄程度70%～99%；②患者椎動(dòng)脈供血區(qū)域90 d內(nèi)有短暫性缺血性發(fā)作；③狹窄的性質(zhì)屬于動(dòng)脈粥樣硬化性；④高分辨率MRI顯示為偏心狹窄、屬于非均質(zhì)強(qiáng)化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性狹窄、非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者；②有動(dòng)脈出血傾向患者；③缺血性腦卒中患者；④合并其他類型重度狹窄患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者自身狀況選用相應(yīng)的華法林（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：37021314）2.5 mg/次，1次/d；氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號(hào)：201108 15）75 mg/次，1次/d；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：20110912）0.3 g/次，1次/d，服藥1個(gè)月以后改為0.1 g/次，1次/d。

1.2.2 觀察組 患者給予全身麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將6F動(dòng)脈鞘放置其中，建立起動(dòng)脈通道，4000 U肝素針靜脈推注，進(jìn)行全身肝素化，補(bǔ)充肝素2000 U/h。通過(guò)造影導(dǎo)絲引導(dǎo)，沿著同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選，直到椎動(dòng)脈開口處。將造影導(dǎo)絲撤出，以0.014英寸的導(dǎo)絲替代穿過(guò)病變處。如果血管狹窄率比較高，則采取球囊預(yù)擴(kuò)張，從而保證支架系統(tǒng)順利通過(guò)狹窄處。對(duì)支架系統(tǒng)進(jìn)行定位，可以將血管狹窄處全部覆蓋，避免對(duì)鎖骨下動(dòng)脈過(guò)度游離，通過(guò)擴(kuò)張球囊將支架系統(tǒng)全部釋放。通過(guò)造影對(duì)狹窄處的血管進(jìn)行觀察，10 min后給予椎動(dòng)脈造影，避免急性血栓形成，對(duì)各個(gè)動(dòng)脈分支供血情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前后腦血流量指標(biāo) 采用螺旋CT對(duì)患者的全腦進(jìn)行掃描檢查，在病變部位最大層面進(jìn)行參數(shù)分析，獲得相對(duì)參數(shù)，主要包括局部相對(duì)腦血流量（rCBF）、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT）、相對(duì)腦血容量（rCBV）、相對(duì)達(dá)峰值時(shí)間（rTTP）。

1.3.2 臨床療效 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，主要觀察患者的意識(shí)變化、視覺功能、面部表情、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體協(xié)調(diào)能力、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙；總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。通過(guò)NIHSS評(píng)分進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，有效：患者NIHSS評(píng)分降低幅度>50%，無(wú)效：患者NIHSS評(píng)分降低幅度≤50%。

1.3.3 隨訪 兩組患者治療后6個(gè)月腦卒中、死亡率[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦血流量指標(biāo)比較

兩組患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；對(duì)照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，且觀察組患者治療后rCBF高于對(duì)照組，rMTT、rTTP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后6個(gè)月腦卒中、死亡率比較

兩組患者治療后6個(gè)月腦卒中、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，藥物治療是臨床上的常規(guī)治療方法，但是其治療后仍有近15%患者會(huì)發(fā)生腦卒中，嚴(yán)重?fù)p害了患者的腦神經(jīng)，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。內(nèi)科藥物主要是抗血小板聚集、他汀類及降脂類藥物等，但是如果椎動(dòng)脈血管狹窄程度比較嚴(yán)重，很容易影響臨床治療效果。長(zhǎng)期椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者弓部血管迂曲比較嚴(yán)重，椎動(dòng)脈起始處狹窄在通過(guò)弓部血管上操作路徑復(fù)雜，其可以考慮經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈病變側(cè)股動(dòng)脈穿刺[13-14]。

本研究觀察組給予椎動(dòng)脈支架成形術(shù)，其可以促使患者不規(guī)整的動(dòng)脈管腔內(nèi)壁光滑，降低了遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生，同時(shí)椎動(dòng)脈支架成形術(shù)可以提高病變血管的血流速度，降低渦流的發(fā)生，減少血栓、血管栓塞的發(fā)生[15-16]。有資料[17-18]顯示，椎動(dòng)脈支架成形術(shù)多以股動(dòng)脈穿刺為首選穿刺方法，其穿刺過(guò)程中要注意避免損傷股靜脈和股神經(jīng)。本研究?jī)山M椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者治療前rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩組患者治療前腦血流量指標(biāo)無(wú)明顯差異，為兩組患者治療后腦血流量指標(biāo)差異比較提供了依據(jù)。對(duì)照組患者治療前后rCBF、rMTT、rCBV、rTTP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示藥物治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者在腦血流量方面沒有顯著性差異。觀察組患者治療前后rCBV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組患者治療后rCBF高于治療前，rMTT、rTTP低于治療前，且觀察組患者治療后rCBF高于對(duì)照組，rMTT、rTTP低于對(duì)照組，觀察組患者臨床治療有效率高于對(duì)照組，提示椎動(dòng)脈支架成形術(shù)可以利用支架覆蓋在可以預(yù)防粥樣硬化斑塊脫落的位置，球囊擴(kuò)充支架，可以促使狹窄處管徑快速的恢復(fù)到正常水平，其不僅可以改善后循環(huán)的血液供應(yīng)狀態(tài)，提高患者的治療效果，更好地改善患者腦部血流量，提高其腦組織細(xì)胞血液循環(huán)狀態(tài)[19-22]。兩組椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者6個(gè)月后腦卒中、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），進(jìn)一步提示椎動(dòng)脈支架成形術(shù)和藥物治療預(yù)后無(wú)顯著性差異。

綜上所述，椎動(dòng)脈支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者，可以明顯改善其rCBF、rMTT、rTTP，且臨床效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Siebler M，Hennerici MG，Schneider D，et al. Safety of tirofiban acute ischemic stroke：the satis trial [J]. Stroke，2011，42（9）：2388-2392.

[2] 劉潔，鄭立建，佟小光，等.分期椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄[J].山東醫(yī)藥，2016，56（43）：68-70.

[3] 韓麗麗，陳玲.辛伐他汀強(qiáng)化降脂對(duì)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（8）：46-47.

[4] Tsai CF，Anderson N，Thomas B，et al. Risk factors for ischemic stroke and its subtypes in Chinese vs.Caucasians：systematicreview and meta-analysis [J]. Int J Stroke，2015， 10（4）：485-493.

[5] 譚凱儒，李艷萍，椎動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)腦血管反應(yīng)性的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（23）：108-109.

[6] Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis：pooled data analysis from prospective studies [J]. Stroke，2013，44（3）：598-604.

[7] 周峰，馬黎，傅國(guó)萍，等.椎動(dòng)脈支架置人術(shù)的臨床長(zhǎng)期隨訪[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（5）：517-521.

[8] Chang JY，Jung S，Jung C，et al. Dominant vertebral artery status and functional outcome after endovascular therapy of symptomatic basilar artery occlusion [J]. J Neuroradiol，2017，44（2）：151-157.

[9] 王鐵軍，石富銘，陳書閣，等.椎動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)的影響及術(shù)后再狹窄的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（1）：37-40.

[10] Miao Z，Zhang Y，Shuai J，et al. Thirty-day outcome of a multicenter registry study of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China [J]. Stroke，2015，46（10）：2822-2829.

[11] 周琳，唐維國(guó)，管姝軼，等.經(jīng)肱動(dòng)脈行同側(cè)椎動(dòng)脈支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的可行性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（4）：1-4.

[12] Wang X，Wang Z，Wang C，et al. Application of the enterprise stent in atherosclerotic intracranial arterial stenosis：A series of 60 cases [J]. Turk Neurosurg，2016， 26（1）：69-76.

[13] 趙宇，金旻，王佳楠，等.支架成形術(shù)治療老年癥狀性顱內(nèi)椎動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（7）：681-684.

[14] Duan G，F(xiàn)eng Z，Zhang L，et al. Solitaire stents for the treatment of complex symptomatic intracranial stenosis after antithrombotic failure：Safety and efficacy evaluation [J]. J Neurointerv surg，2016，8（7）：680-684.

[15] 于江華，史志勤，蘇旭東，等.顱內(nèi)段椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄所致慢性閉塞的血管內(nèi)再通治療[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2018，26（5）：319-323.

[16] 史亞娜，王效增，杜占奎，等.椎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈狹窄的療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：179-181.

[17] 李國(guó)鋒，李震中，魏玉清，等.阿托伐他汀鈣聯(lián)合普羅布考預(yù)防椎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄及相關(guān)研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（5）：649-654.

[18] Compter A，van der Worp HB，Schonewille WJ，et al. Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis：a randomised open-label phase 2 trial [J]. Lancet Neurol，2015，14（6）：606-614.

[19] 藍(lán)香琳，王恰如.椎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的研究概況[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10（10）：1019-1022.

[20] 米玉霞，張廣玉，王艷玲，等.血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療重度椎動(dòng)脈起始段狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)率的比較研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（2）：181-184.

[21] 段春苗，王鐵軍，陳書閣，等.顱內(nèi)外血管狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2018， 15（6）：50-53.

[22] Geng X，Hussain M，Du H，et al. Comparison of self-expanding stents with distal embolic protection to balloon-expandable stents without a protection device in the treatment of symptomatic vertebral artery origin stenosis：a prospective randomized trial [J]. J Endovasc Ther，2015， 22（3）：436-444.

（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：王 蕾）