立體定向放射神經(jīng)外科機(jī)器人CYBER刀系統(tǒng)治療垂體瘤的效果

韋鵬翔 張紅波 汪延明

[摘要] 目的 探討立體定向放射神經(jīng)外科（SRNS）機(jī)器人CYBER刀系統(tǒng)治療垂體瘤的治療途徑，為垂體腺瘤的治療開辟無創(chuàng)治療新路。 方法 選取2015年5月～2018年12月解放軍960醫(yī)院及山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的垂體瘤患者12例，應(yīng)用美國第五代無創(chuàng)機(jī)器人賽博刀（CYBERKNIFE）系統(tǒng)治療，采用126個放射節(jié)點(diǎn)，分3次治療，每次間隔24 h，三次總劑量20 Gy；腫瘤邊緣視神經(jīng)劑量20 Gy，結(jié)合臨床癥狀及內(nèi)分泌變化，分析CYBERKNIFE治療垂體腺瘤的效果。 結(jié)果 泌乳素（PRL）腫瘤6例，生長激素（GH）腫瘤6例；腫瘤直徑2.0～3.5 cm，平均（2.30±0.78）cm。術(shù)前4例PRL顯著升高>200 ng/L，平均（390.00±45.32）ng/L，2例增高37.5～68.6 ng/L，平均（46.00±17.69）ng/L，6例GH升高，平均（14.00±9.13）ng/L。治療2周后復(fù)查MRT2顯示腫瘤放射性壞死；術(shù)后復(fù)查4例激素完全恢復(fù)正常，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂8例，其中6例恢復(fù)正常，輕度下降1例，無改善1例；術(shù)后隨訪3～11個月，平均5.8個月，內(nèi)分泌功能低下1例，口服強(qiáng)的松及甲狀腺素替代治療。復(fù)發(fā)1例手術(shù)治療。無永久性尿崩及手術(shù)死亡病例。 結(jié)論 應(yīng)用立體定向無框架放射神經(jīng)外科CYBER刀系統(tǒng)，以20 Gy損毀劑量，100節(jié)點(diǎn)以上分次治療垂體瘤安全可行。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；CYBER刀；治療

[中圖分類號] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0062-03

Effect of stereotactic radioneurosurgery robot CYBER knife system in the treatment of pituitary adenoma

WEI Pengxiang1，2 ZHANG Hongbo3 WANG Yanming4

1.Department of Neurosurgery， Shunde Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese and Western Medicine University， Guangdong Province， Fuoshan 528333， China； 2.Department of Neurosurgery， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing Traditional Medical University， Beijing 100078， China； 3.Department of Neurosurgery， Zhujiang Hospital， Southern Medical University， the National Key Clinic Specialty， the Engineering Technology Research Center of Education Ministry of China， the Neurosurgery Institute of Guangdong Province， Guangdong Provincial Key Laboratory on Brain Function Repair and Regeneration， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China； 4.Department of Neurosurgery， 960 Hospital of PLA， Shandong Province， Ji′nan 250031， China

[Abstract] Objective To explore the approaches to CYBER knife system for stereotactic radiosurgery （SRNS） in the treatment of pituitary adenoma， and to open up a new non-invasive way for the treatment of pituitary adenoma. Methods A total of 12 patients with pituitary tumor Admitted to 960 Hospital of PLA and Affiliated Hospital of Shandong Acodemy of Medical Sciences from May 2015 to Decmber 2018 were selected and treated with CYBER knife system， a fifth-generation non-invasive robot from the United States. 126 radiating nodes were used， and the treatment was divided into three times， with each interval of 24 h and three times of total dose of 20 Gy. The dose of the optic nerve at the edge of the tumor was 20 Gy， combined with the clinical symptoms and endocrine changes， the efficacy of CYBER knife in the treatment of pituitary adenoma was analyzed. Results There were 6 cases of PRL tumor and 6 cases of GH tumor. The tumor diameter was 2.0 - 3.5 cm， with an average （2.30±0.78） cm. The preoperative PRL in 4 patients was significantly higher than 200 ng/L， with an average （390.00±45.32） ng/L， 2 patients increased， with an range value of 37.5 - 68.6 ng/L， and with an average （46.00±17.69） ng/L， GH of 6 patients elevated， and with an average （14.00±9.13） ng/L. MRT2 reexamination 2 weeks after treatment showed tumor radionecrosis. Postoperative reexamination showed that 4 cases of hormone completely returned to normal， 8 cases of neuroendocrine disorder， of which 6 cases returned to normal， 1 case of mild decrease， and 1 case without improvement. The patients were followed up for 3 to 11 months， with an average of 5.8 months. One patient had low endocrine function and received oral prednisone and thyroxine replacement therapy. One case of recurrence was treated by surgery. No permanent diabetes insipidus or death from surgery. Conclusion It is safe and feasible to apply the CYBER knife system of stereotactic non-frame radioneurosurgery to treat pituitary adenoma at a dose of 20 Gy and above 100 nodes.

[Key words] Pituitary adenoma； CYBER knife； Treatment

腦垂體瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，手術(shù)治療副作用較大。SRNS（X刀、伽馬刀）治療效果肯定，但限于上述設(shè)備射線的散射和射線分布不均勻以及需立體定向框架固定，瘤體周邊腫瘤殘存，效果欠佳。人們一直在尋找更有效、更簡便的治療途徑。本研究應(yīng)用無創(chuàng)立體定向放射神經(jīng)外科CYBER刀系統(tǒng)治療泌乳素（PRL）腫瘤6例，生長激素（GH）腫瘤6例，早期隨訪，效果肯定?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2018年12月解放軍960醫(yī)院及山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的垂體瘤患者12例，其中男性4例，女性8例；年齡24～82歲，平均（33.20±12.70）歲；病史2～6年。其中PRL腫瘤6例，表現(xiàn)為PRL明顯升高，服用溴隱亭治療停藥后腫瘤漸進(jìn)性增大。GH腫瘤6例，表現(xiàn)為肢端肥大。腫瘤直徑2.0～3.5 cm，平均（2.30±0.78）cm。

1.2 治療方法

采用SRNS機(jī)器人CYBERKNIFEG4系統(tǒng)（美國）分次治療：120～126個放射節(jié)點(diǎn)，分3次治療，每次間隔24 h，3次總劑量20 Gy；準(zhǔn)直儀（collimator）：7.5 mm和9.0 mm兩個；治療計劃視神經(jīng)劑量20 Gy，腫瘤劑量分布均勻，靶區(qū)劑量為19.2～20.0 Gy。每次治療約30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床癥狀、內(nèi)分泌及神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)為治療前后效果評估指標(biāo)。12例患者入院時常規(guī)化驗(yàn)垂體激素、甲狀腺激素（TT3）及性激素，了解垂體及靶器官功能。分別于8、16、24 h采集靜脈血進(jìn)行皮質(zhì)醇測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合則采取秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前激素檢查顯示血皮質(zhì)醇升高，晝夜節(jié)律消失。術(shù)前4例PRL顯著升高>200 ng/L，平均（390±45.32）ng/L；2例增高，37.5～68.6 ng/L，平均（46±17.69）ng/L，6例GH升高，平均（14±9.13）ng/L。睪酮下降者12例，黃體生成素及卵泡刺激素下降者16例，TT3異常4例，余激素水平大致在正常范圍。

治療2周后復(fù)查，MRT2顯示腫瘤放射性壞死（圖1）；術(shù)后復(fù)查4例激素完全恢復(fù)正常，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂8例，其中恢復(fù)正常6例，輕度下降1例，無改善1例；無視力視野損傷癥狀，無腦脊液漏。術(shù)后隨訪3～11個月，平均5.8個月；內(nèi)分泌功能低下1例，口服強(qiáng)的松及甲狀腺素替代治療。復(fù)發(fā)1例手術(shù)治療。無永久性尿崩及手術(shù)死亡病例。

3 討論

內(nèi)鏡及顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除垂體瘤副損傷較大，顱底重建困難，破壞鼻腔結(jié)構(gòu)，術(shù)后垂體功能低下及感染等術(shù)后并發(fā)癥仍然存在[1-3]。由于X刀和伽馬刀的物理特性，從中心到腫瘤邊緣治療劑量散射明顯，X刀由100%～50%等劑量線衰減距離約19 mm，伽馬刀由100%～50%等劑量線衰減距離約22 mm[1，5-6]；而傳統(tǒng)放射外科視神經(jīng)單次耐受劑量10 Gy（2）導(dǎo)致垂體瘤治療效果不佳，特別是腫瘤周邊易復(fù)發(fā)[7-8]。傳統(tǒng)放射外科需用立體定向頭架固定，增加患者負(fù)擔(dān)[7-9]。本研究應(yīng)用進(jìn)口SRNS第四五代CYBER刀系統(tǒng)治療垂體瘤，總結(jié)其治療特點(diǎn)及療效。

第四代CYBER刀系統(tǒng)的優(yōu)勢是取消了立體定向頭架（frameless），一改傳統(tǒng)的非共面多弧治療（no plan multiple arcs）理念，采用二個小collimator、120個以上放射節(jié)點(diǎn)、分3次放射治療，使視神經(jīng)耐受劑量可達(dá)20 Gy以上[3-6]，腫瘤體積內(nèi)損毀劑量20 Gy左右且分布均勻，治療后2周內(nèi)即產(chǎn)生放射性腫瘤壞死，視神經(jīng)無損傷[10-12]，治療效果優(yōu)良。本研究結(jié)果顯示，所治療病例無視力視野損傷癥狀，無腦脊液漏。垂體瘤的精準(zhǔn)放射外科治療是基于傳統(tǒng)的放射外科基礎(chǔ)上衍生而來，可以更加精確地設(shè)計靶點(diǎn)，避免靶器官周圍副損傷和無關(guān)照射，其原理與新一代設(shè)備相同，且更具有智能性和精確性[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后的垂體瘤患者術(shù)后激素水平影響較小，術(shù)后復(fù)查4例激素完全恢復(fù)正常；神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂8例，其中6例恢復(fù)正常，輕度下降1例，無改善1例；與傳統(tǒng)的顯微手術(shù)或立體定向手術(shù)比較，機(jī)器人引導(dǎo)的精準(zhǔn)放射治療，只針對瘤細(xì)胞進(jìn)行定點(diǎn)放療，對垂體功能干擾小，術(shù)后激素水平一過性紊亂，與垂體減壓后反應(yīng)有關(guān)[15-17]，垂體瘤神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的復(fù)雜性，垂體瘤放射外科手術(shù)治療后較長時間內(nèi)分泌紊亂才可恢復(fù)。垂體瘤的內(nèi)分泌功能紊亂是長期腫瘤占位壓迫臨近正常垂體、破壞垂體結(jié)構(gòu)或腫瘤分泌異常所致，放射外科治療目的同傳統(tǒng)手術(shù)和藥物，其目的都是消除內(nèi)分泌異常導(dǎo)致的機(jī)體功能代謝紊亂[18-20]。

應(yīng)用立體定向無框架放射神經(jīng)外科CYBER刀系統(tǒng)，分次治療垂體瘤安全可行。關(guān)于治療計劃優(yōu)化、最適治療劑量及治療節(jié)點(diǎn)選擇，遠(yuǎn)期療效判定等尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-01-02 本文編輯：封 華）