小兒心臟手術(shù)后急性腎損傷研究進(jìn)展

曾志華 劉志剛

【摘要】急性腎損傷（AKI）在小兒心臟手術(shù)后具有較高發(fā)病率和病死率。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對其轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本文對近年AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)、小兒心臟手術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素、AKI生物標(biāo)志物、治療進(jìn)展及預(yù)防進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】小兒心臟手術(shù);急性腎損傷;預(yù)防

【中圖分類號】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.12..02

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是小兒先天性心臟病術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，既往報(bào)道其發(fā)生率10%～45%，新生兒甚至高達(dá)60%，顯著延長重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和呼吸機(jī)時(shí)間，增加病死率。本文對近年 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)、小兒心臟手術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素、AKI生物標(biāo)志物、AKI治療進(jìn)展及預(yù)防進(jìn)行綜述。

1 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002年急性透析質(zhì)量倡議組創(chuàng)建了RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿狈KI的一致定義[1]，隨后做了一些修改。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)適用于包括兒童（兒科RIFLE;pRIFLE）[2]。隨后是急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)展了AKI的診斷，包括在48小時(shí)內(nèi)血清肌酐增加小于0.3 mg/dL的患者[3]。2012年改善全球腎臟病腎臟預(yù)后組織（KDIGO）整合了RIFLE，pRIFLE和AKIN分類系統(tǒng)[4]。制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)Scr增加≥0.3 mg/dL（26.5 μml/L）;已知或推測過去7天內(nèi)Scr升高≥基線值1.5倍;尿量<0.5 ml/kg·h，持續(xù)6小時(shí)以上。

2 小兒心臟手術(shù)后 AKI的危險(xiǎn)因素

小兒心臟手術(shù)后 AKI 危險(xiǎn)因素方面，主要包括以下：低齡、低體重、紫紺、長時(shí)間體外循環(huán)、復(fù)雜畸形、術(shù)前心衰、再次手術(shù)等為術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)、低體重、低齡、圍手術(shù)期大量輸血、術(shù)中低血壓等為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是某些危險(xiǎn)因素仍具有爭議。

體外循環(huán)作為術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素被廣泛接受。機(jī)制可能為：（1）血流動力學(xué)改變;（2）體外循環(huán)大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生;（3）腎臟組織缺血再灌注損傷;（4）體外循環(huán)對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞;（5）血液稀釋[5-7]。

Seon Hwa L等[8]回顧性分析了135名年齡≤18歲，接受心臟手術(shù)的患兒。使用兒科pRIFLE標(biāo)準(zhǔn)對AKI進(jìn)行定義和分類;19例患者（14.1%）發(fā)生AKI：17例AKI的嚴(yán)重程度分類為風(fēng)險(xiǎn)（R），2例AKI分類為損傷（I）。體重，身高，體表面積和術(shù)前機(jī)械通氣為AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且術(shù)前通氣與AKI嚴(yán)重程度密切相關(guān)。較高的pRIFLE分類與腹膜透析發(fā)生率增加，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長和住院時(shí)間延長呈正相關(guān)。

謝學(xué)良等[9]回顧分析了3839例接受體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒，其中有281例發(fā)生AKI，總發(fā)生率為7.3%，其中58例（1.5%）行腹膜透析治療。 年齡、體表面積、血肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、最低直腸溫度及術(shù)后速尿使用量為術(shù)后

AKI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素;而術(shù)前肌酐水平、血尿素氮水平、血β2微球蛋白、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間為術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 AKI生物標(biāo)志物

目前急性腎損傷（AKI）的診斷很大程度上取決于功能性生物標(biāo)志物血清肌酐和少尿，導(dǎo)致診斷延遲和預(yù)后惡化。目前正在研究新型生物標(biāo)志物有助于早期AKI的診斷以及預(yù)測其嚴(yán)重性。胱抑素C和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）是目前正在臨床上使用的生物標(biāo)志物。胱抑素C是腎小球?yàn)V過的標(biāo)志物，不受肌酐的固有限制，特別是性別，肌肉質(zhì)量和容量超負(fù)荷。大多數(shù)醫(yī)院都廣泛使用測量方法。最近的兩項(xiàng)薈萃分析顯示血清胱抑素C超過血清肌酐，作為AKI發(fā)病率和嚴(yán)重程度的預(yù)測因子[10-11]。一項(xiàng)針對心臟手術(shù)后兒童的前瞻性多中心研究顯示，體外循環(huán)開始后6小時(shí)內(nèi)胱抑素C可獨(dú)立預(yù)測AKI的發(fā)展[12]。NGAL是腎小管損傷的標(biāo)志物，并且適用于損傷早期。尿NGAL為0.83的AUC顯著改善了單獨(dú)臨床模型的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，并與AKI的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[13-14]。

4 AKI治療進(jìn)展及預(yù)防

大多數(shù)AKI發(fā)生在圍手術(shù)期，盡管AKI患者使用利尿劑的有效性存在爭議[15]，但袢利尿劑是治療少尿癥的主要方法。由于較長的體外循環(huán)時(shí)間和停循環(huán)時(shí)間與較高的AKI發(fā)生率相關(guān)，因此兩者都應(yīng)盡可能縮短。體外循環(huán)后的改良超濾已被證明可以減少容量超負(fù)荷，減少術(shù)后失血，減少輸血和改善術(shù)后心室收縮功能[16]。不必要的輸血通過多種機(jī)制介導(dǎo)AKI的發(fā)生，包括炎性改變和血液溶解釋放的游離鐵[17]。通過腹膜透析進(jìn)行術(shù)后腎臟替代治療的用途和時(shí)間因中心而異。最近的研究表明，在體外循環(huán)后早期使用腹膜透析可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少正性肌力藥物的使用和降低死亡率[18-20]。雖然腹膜透析的機(jī)制尚不完全清楚，但腹膜透析可減輕水腫，改善腎臟灌注，并且有研究認(rèn)為可清除促炎性細(xì)胞因子。未來腎臟替代療法向小型化方向發(fā)展[21]。雖然已經(jīng)有大量的研究致力于尋找術(shù)后AKI的治療藥物，但是尚未發(fā)現(xiàn)療效很確切的

藥物。

5 討 論

術(shù)后AKI的預(yù)防和治療，主要是確定那些AKI風(fēng)險(xiǎn)增加的人是非常重要的，最重要的目標(biāo)是預(yù)防，以幫助降低發(fā)病率和死亡率。結(jié)合生物標(biāo)志物可以幫助早期識別。一旦確定，早期干預(yù)包括避免使用腎毒性藥物，減少體外循環(huán)時(shí)間，避免容量超負(fù)荷和早期開始腎臟替代治療可能會改善臨床結(jié)果。

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本文編輯：趙小龍