心肌損傷標(biāo)志物對(duì)急性心肌梗死早期診斷的意義

姚磊

急性心肌梗死（acutc myocardial infarction，AMI）是由缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡的結(jié)果［1］。AMI 的癥狀有時(shí)不典型，甚至無(wú)任何癥狀，僅能通過(guò)心電圖的動(dòng)態(tài)演變、心臟標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。正確診斷、及時(shí)救治對(duì)挽救瀕死心肌、改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究對(duì)61 例確診AMI 患者發(fā)病不同時(shí)間的血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、肌紅蛋白（myoglobulin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）進(jìn)行檢測(cè)，旨在探討其在AMI 疾病早期的動(dòng)態(tài)變化情況以及臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年1 月—6 月本院61 例確診為AMI 的患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間≤2 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有明顯局部外傷、肺部病變、急性心肌炎以及2 周前曾發(fā)生AMI 的患者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2016-10），所有受檢者及家屬均知情同意。

1.2 分組 將61 例確診AMI 患者作為AMI 組，另選33 例同期健康體檢人群作為健康對(duì)照組。

1.3 檢測(cè)方法 分別采集AMI 組患者胸痛發(fā)病后2、4、8、12 h 血清和健康對(duì)照組血清進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.1 hs-CRP 檢測(cè) hs-CRP 采用免疫散射比濁法檢測(cè)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，參考值為0～3 mg/L。儀器為國(guó)賽特定蛋白分析儀Astep 及其配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。

1.3.2 cTnI、Mb、CK-MB 檢測(cè) cTnI、Mb、CK-MB采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，cTnI 參考值為0～0.034 μg/L，Mb 參考值為0～121 μg/L，CK-MB 參考值為0～3.38 μg/L。儀器為西門(mén)子ADVIA Centaur CP 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，

1.3.3 cTnT 檢測(cè) cTnT 采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，cTnT 參考值為＜0.014 g/L。儀器為Roche cobas E411 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，配套試劑、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；診斷指標(biāo)評(píng)價(jià)采用四格表法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入94 例受檢者。健康對(duì)照組男性21 例，女性12 例；年齡41～68 歲。AMI 組男性42 例，女性19 例；年齡35～76 歲。兩組受檢者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組受檢者的血清心肌損傷標(biāo)志物比較 與健康對(duì)照組比較，AMI 組患者的2 h hs-CRP、Mb 以及4、8、12 h hs-CRP、CK-MB、cTnI、cTnT、Mb 均明顯升高（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 AMI 組患者發(fā)病后不同時(shí)間的血清心肌損傷標(biāo)志物的敏感度和特異度 AMI 組患者8 h hs-CRP和Mb 的敏感度即達(dá)到最大，直至12 h；CK-MB、cTnI、cTnT 的敏感度和特異度達(dá)到最大。見(jiàn)表2。

表1 健康對(duì)照組以及AMI 組發(fā)病2、4、8、12 h 各血清心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果比較（）

表1 健康對(duì)照組以及AMI 組發(fā)病2、4、8、12 h 各血清心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果比較（）

注：與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） hs-CRP（mg/L） CK-MB（μg/L） cTnI（μg/L） cTnT（g/L） Mb（μg/L）健康對(duì)照組 33 0.73± 0.68 1.27± 0.97 0.01± 0.01 6.91± 4.82 46.25± 27.42 AMI 組 2 h 61 3.62± 2.81 a 1.81± 1.23 0.01± 0.07 7.24± 4.93 137.81± 78.52 a 4 h 61 24.51±16.22 a 13.21±10.52 a 6.74± 4.79 a 17.22± 8.36 a 208.61± 96.25 a 8 h 61 47.34±19.87 a 57.87±31.14 a 18.26±12.41 a 39.37±21.12 a 331.37±117.23 a 12 h 61 50.27±21.74 a 81.38±40.71 a 31.47±20.13 a 59.82±32.77 a 226.14±131.37 a

表2 AMI 患者發(fā)病2、4、8、12 h 各血清心肌損傷標(biāo)志物的敏感度和特異度

3 討論

目前臨床診斷AMI 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變、實(shí)驗(yàn)室心肌壞死血清學(xué)標(biāo)志物濃度動(dòng)態(tài)改變和影像學(xué)檢查。20 世紀(jì)末，臨床對(duì)AMI 的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以CK-MB 為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，隨著對(duì)肌鈣蛋白、Mb 等研究的逐漸深入，無(wú)論在心肌梗死的診斷特異性還是診斷敏感性方面，CK-MB 的地位均受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。目前心肌肌鈣蛋白被認(rèn)為是診斷AMI最好的血清標(biāo)志物，逐漸取代CK-MB 成為AMI 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期標(biāo)志物，是心血管事件最強(qiáng)有力的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。hs-CRP 是近年來(lái)提出的新概念，這源于測(cè)定方法的進(jìn)步。早先測(cè)定CRP 方法的臨界值為5 mg/L，現(xiàn)在的測(cè)定方法達(dá)到0.2 mg/L，因此稱(chēng)為“超敏”。心肌損傷的程度與hs-CRP 的升高水平密切相關(guān)，hs-CRP 是動(dòng)脈粥樣硬化病態(tài)進(jìn)展中反映疾病演變的重要標(biāo)志之一。Ridker 等［4］發(fā)現(xiàn)，心血管疾病標(biāo)志物中，hs-CRP 對(duì)心血管疾病的預(yù)測(cè)作用最強(qiáng)。本研究中，hs-CRP 在AMI 患者發(fā)病的2 h 開(kāi)始逐漸升高，并與健康對(duì)照組比較有明顯差異，2～12 h 敏感度由44.26%升高至98.36%，特異度由53.29%升高至97.32%，說(shuō)明hs-CRP 與AMI 密切相關(guān)，有利于AMI 的早期診治。

肌鈣蛋白是存在于骨骼肌、心肌和平滑肌細(xì)胞中的一組收縮蛋白，心肌肌鈣蛋白是肌鈣蛋白復(fù)合體中與心肌收縮功能有關(guān)的一組蛋白，由cTnT、cTnI 和肌鈣蛋白C（cTnC）3 種亞單位組成，均由不同基因編碼。cTnT 和cTnI 是心肌特有的抗原，有較好的心肌特異性［5-6］。當(dāng)心肌細(xì)胞通透性增加時(shí)，肌鈣蛋白從心肌纖維上降解下來(lái)，導(dǎo)致血清肌鈣蛋白升高。心肌肌鈣蛋白由于特異性高，目前已成為診斷AMI 的首選標(biāo)志物，也是獨(dú)立于心電圖之外判斷梗死灶范圍大小及預(yù)后的重要血清學(xué)標(biāo)志物［7］。本研究結(jié)果表明，與健康對(duì)照組比較，AMI 組患者胸痛2 h 時(shí)血清cTnT、cTnI 濃度無(wú)明顯差異；4～12 h血清cTnT、cTnI 濃度明顯升高；cTnT 敏感度由54.10% 升高至100%，特異度由78.94% 升高至100%；cTnI 敏感度由62.30%升高至100%，特異度由88.27%升高至100%。

Mb 是一種氧結(jié)合蛋白，和血紅蛋白一樣含有亞鐵血紅素，能結(jié)合和釋放氧分子，因而有儲(chǔ)存氧和運(yùn)輸氧的功能。Mb 存在于心肌和骨骼肌中，當(dāng)心肌和骨骼肌損傷時(shí)，血中Mb 水平升高。由于Mb 分子質(zhì)量小，AMI 時(shí)可以從缺血心肌組織迅速釋放，急性心肌損傷0.5～2 h 后血中Mb 開(kāi)始升高，因此Mb 是一個(gè)早期診斷心肌缺血損傷的極好指標(biāo)，其陰性結(jié)果特別有助于排除AMI［8］。本研究中，Mb 在AMI 患者發(fā)病2 h 即開(kāi)始逐漸升高，2～12 h 敏感度由52.46%升高至96.72%，特異度由47.43%升高至81.24%，說(shuō)明Mb 與AMI 密切相關(guān)，是AMI 早期診斷的重要指標(biāo)。

CK-MB 作為診斷AMI 的經(jīng)典指標(biāo)，主要存在于心肌細(xì)胞及骨骼肌細(xì)胞中，分子質(zhì)量小，AMI 后易于從壞死心肌細(xì)胞中釋放出來(lái)。本研究中，與健康對(duì)照組比較，AMI 患者發(fā)病2 h 血清CK-MB 無(wú)明顯差異；4～12 h AMI 患者血清CK-MB 濃度逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；敏感度由59.02%升高至98.36%，特異度由79.43%升高至93.62%。

本研究顯示，AMI 組患者h(yuǎn)s-CRP、Mb、cTnI、cTnT、CK-MB 均明顯高于健康對(duì)照組。hs-CRP、Mb 在AMI 發(fā)病2 h 即可升高，而cTnI、cTnT 在發(fā)病后期特異性更高。聯(lián)合檢測(cè)可提高AMI 診斷的敏感性和特異性，對(duì)早期診斷起到相互補(bǔ)充的作用，有明顯的臨床價(jià)值，值得推廣。