磁共振成像技術診斷腔隙性腦梗死患者的價值研究

劉海濤，陳瑞，王穎，馬征，劉雨

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)放射科,北京 102618)

腔隙性腦梗死作為一種特殊缺血性腦血管疾病，指的是腦部深穿支動脈缺血性梗死，其梗死病灶直徑集中在2～20 mm內，在腦梗死病灶中占比大約為25%[1]。目前，主流觀點認為腔隙性腦梗死是因小動脈硬化、持續(xù)性高血壓所誘發(fā)，該疾病所致老年人急性腦卒中、癡呆、死亡的發(fā)生率處于不斷升高的態(tài)勢，應高度重視[2]。據報道[3]，相較于其他腦血管疾病患者預后而言，本病近期預后相對較好的，但若不進行及時診斷、治療，依然會加重病情，進展為腦組織缺血性壞死，最終出現(xiàn)腦實質、神經系統(tǒng)損傷，且復發(fā)率較高，因而中期和遠期預后不樂觀。因此，早期檢測腔隙性腦梗死，做好早期干預、二級預防工作，對于改善患者預后十分關鍵，但關于應用何種檢查方法，醫(yī)學界尚無一致結論[4-5]?，F(xiàn)階段，MRI與CT技術在腔隙性腦梗死影像學診斷中的應用頻率最高，但有關兩者孰優(yōu)孰劣，有待研究。為此，筆者開展了本次自體對照實驗，對一組100例腔隙性腦梗死患者分別進行MRI和CT掃描診斷，對其各自檢出率、對病灶部位和大小檢測結果差異進行統(tǒng)計學軟件分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年10月我院收治的腔隙性腦梗死患者100例，病灶共149個。其中，男65例，女35例；年齡范圍41～77歲，年齡(64.5±5.5)歲；發(fā)病至入院時間范圍是2～48 h，發(fā)病至入院時間(14.2±2.4)h；臨床表現(xiàn)：頭痛眩暈100例，嗜睡95例，面癱45例，嘔吐67例，面癱32例，感覺和語言障礙29例；疾病類型：單發(fā)性腔隙性腦梗死69例，多發(fā)性腔隙性腦梗死31例；病灶部位：額葉25個，頂葉16個，內囊34個，丘腦12個，小腦10個，基底節(jié)31個，腦干21個；大?。骸? mm者91個，>5 mm者58個。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者影像學檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查等均符合中華醫(yī)學會1986 年第二次全國腦血管病學術會議上有關《腦血管疾病分類和診斷要點》(草案)[6]中首發(fā)腔隙性腦梗死診斷標準；②相關臨床數(shù)據完整；③檢測期間配合行為良好。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、大面積腦梗死、肝腎功能疾患者；②合并腦梗死家族史、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。

1.3 檢測方法 CT掃描檢查：應用東軟-C63000DUL CT掃描機，選擇常規(guī)軸位掃描，基線設為OM，掃描時間是2 s，薄切，層厚是7 mm，層距是7 mm，矩陣是512×512。從顱頂至顱底共10層，展開逐層、連續(xù)掃描，若發(fā)現(xiàn)病灶則進行局部放大觀察。CT圖形為層面圖像，其橫斷面為常用方法，獲取多個連續(xù)性層面圖像后，顯示整體發(fā)病部位。若腔隙性腦梗死病灶的直徑是5 mm，則CT容易檢測出來，其影像學特征是存在于腦皮質或者皮質下的低密度、扇形影，大小不同，且缺乏規(guī)則性，低密度影在基底節(jié)區(qū)域內，形狀為傘狀或者月暈狀，具有對稱性，且邊緣不清晰。

MRI檢查：應用西門子0.35T永磁磁共振掃描儀，以頭顱線圈采集信號，該掃描方法屬于生物磁自旋成像技術，掃描時選擇常規(guī)軸位，層距2 mm，層厚5 mm，矩陣是256×256。常規(guī)SE序列T1WI、FSE序列T2WI。T1加權圖像TR為420 ms，TE是10 ms，T2加權圖像TR是3500 ms，TE是96 ms，進行矢狀面、橫斷面掃描，若發(fā)現(xiàn)病灶，則增加對冠狀位、矢狀位的T2WI/SE序列的掃描力度。若腔隙性腦梗死病灶直徑是5 mm，則經MRI可清晰檢測出來，其影像學特征是T1信號降低、T2信號增高，T2信號增高變化較T1信號降低變化敏感。

上述全部MRI和CT圖像均由影像學、神經內科醫(yī)師共同閱片。

1.4 觀察指標 (1)結合影像學檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查結果作為金標準，統(tǒng)計MRI、CT對于本組患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度，其中MRI的檢出標準為：①同一個部位的平掃T1加權圖像上可見低信號病灶，T2加權圖像上可見高信號病灶；②病灶長度、寬度和層厚在10 mm及以下，并以T1加權圖像上所測量大小為標準；CT檢出標準為：①掃描圖像上可見低密度灶；②病灶的長度、寬度和層厚不超過10 mm。其中，準確度=(真陽性+真陰性)/總人數(shù)×100.0%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100.0%；敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100.0%；陽性預測值=真陽性 / (真陽性+假陽性)×100.0%；陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。(2)統(tǒng)計MRI、CT對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位、大小的檢測準確率。

2 結果

2.1 MRI和CT對本組病灶的診斷準確度、特異度、敏感度比較 本組患者的腔隙性腦梗死病灶共149個：MRI檢出147個，其診斷準確度是98.6%(147/149)，敏感度是98.6%(147/149)，特異度是0；CT檢出病灶125個，其診斷準確度是83.9%(125/149)，敏感度是83.9%(125/149)，特異度是0，MRI對本組腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、敏感度高于CT，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，特異度比較為差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，2。

表1 MRI對100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度(例)

表2 CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準確度、特異度、敏感度(例)

2.2 MRI和CT對病灶大小的檢測準確率 MRI對直徑≤5 mm的病灶檢測準確率是100.0%，高于CT的86.8%，對直徑>5 mm的病灶檢測準確率是96.6%，高于CT的79.3%，上述關于≤5 mm直徑病灶、>5 mm直徑病灶的檢測準確率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.3 MRI和CT對病灶部位的檢測準確率 MRI對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率均高于CT，但其檢測準確率與CT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

腔隙性腦梗死作為腦血管疾病中最為常見的類型之一，發(fā)生率、復發(fā)率、致殘率和死亡率均比較高，引起了醫(yī)學界關注[7]。據報道[8]，腔隙性腦梗死的主要臨床表現(xiàn)是腦深穿通動脈或者微小動脈缺血微梗死，不規(guī)則腔隙可在慢性愈合后形成。本病無明顯誘因，梗死部位大小、多少對其臨床癥狀有著直接而深刻的影響，而常見臨床癥狀為頭暈、頭痛、眩暈等，部分患者在某種情況下無任何臨床癥狀發(fā)生，這種一般屬于慢性、亞急性發(fā)病，達到高峰時間大約在12～34 h[9]。伴隨患者年齡增長，皮質下動脈硬化、自身動脈硬化愈演愈烈，而腔隙性腦梗死發(fā)生率隨之表現(xiàn)出升高趨勢，其中以50～70歲為高發(fā)年齡段，且男性多于女性[10]。早期腔隙性腦梗死屬于發(fā)病急且快的腦血管病癥，比如本組研究的入選對象，多為早期腔隙性腦梗死病例，發(fā)病時間均為48 h內，因而腔隙性腦梗死病灶相對不多，100例患者總共149個病灶，其病情相對輕微，確診后立即進行相應干預，可及時改善患者預后。

據相關研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，MRI和CT用于診斷腔隙性腦梗死的基礎依據是人體大腦組織缺血性水腫，表現(xiàn)為大腦組織的局部灌注低于臨界值，而相對應缺氧現(xiàn)象可導致腦細胞代謝紊亂，引起腦細胞內部環(huán)境改變。一旦三磷酸腺苷合成減少，則可導致乳酸增多，可引起細胞膜鈉鉀泵功能衰竭，導致細胞出現(xiàn)“外鈉內滲”“內離子濃度升高”現(xiàn)象，引發(fā)細胞出現(xiàn)中毒性水腫[13]。因此，當腔隙性腦梗死患者顱腦缺血時間超過6 h后，其血腦屏障開始損壞，水和蛋白質自血管中漏入腦梗死區(qū)域，從而持續(xù)引發(fā)細胞外血管性水腫情況。檢查時，CT對于水敏感性較低，往往在缺血性疾病發(fā)作24 h后方能顯示病灶。相比之下，MRI檢查在缺血性病變發(fā)作不到2 h即可清晰顯示各類細胞性腦水腫。因此，MRI對于腔隙性腦梗死病灶檢出率較高，特別是早期發(fā)作時小病灶的檢出率較高，而本研究結果亦證明了這一點：MRI對本組腔隙性腦梗死患者病灶診斷準確度、敏感度均高達98.6%，遠高于CT的83.9%，直觀體現(xiàn)了MRI在腔隙性腦梗死影像學診斷中的優(yōu)越性。同時，MRI對于直徑≤5 mm的病灶檢測準確率高達100.0%，對直徑>5 mm的病灶檢測準確率是96.6%，高于CT的86.8%和79.3%，且組間差異均有統(tǒng)計學意義，可見MRI對于直徑不足5 mm的病灶檢出率較高，僅有2例漏診，均為>5 mm的病灶，推測與病灶部位有關。皮金才等[14]也對一組早期腔隙性腦梗死患者分別實施MRI、CT診斷，結果提示：MRI對直徑≤5 mm的病灶檢測準確度是34.5%，高于CT的2.1%，與本研究結果相比基本一致。

表3 MRI和CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶大小的檢測準確率比較[例(%)]

表4 MRI和 CT對100例患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率[例(%)]

筆者通過檢索文獻[15]總結MRI在腔隙性腦梗死臨床診斷中的優(yōu)越性：(1)針對腔隙性腦梗死病灶敏感性而言，MRI對病灶敏感性遠高于CT，特別是早期病灶；(2)針對腔隙性腦梗死病灶組織密度變化而言，因部分病灶組織范圍雖大，而壞死部位仍不明顯，CT無法檢測出，而MRI則可清晰顯示；(3)針對軟組織分辨率而言，MRI的分辨率遠高于CT，特別是直徑大小在2～5 mm的病灶，MRI可清晰顯示，而CT在辨認方面難度較大。由此可見，MRI在腔隙性腦梗死診斷中的敏感性、分辨率等均高于CT，因此推薦臨床醫(yī)師在腔隙性腦梗死影像學診斷中盡可能選擇MRI檢查，或者對CT檢測后尚存疑問者，可以MRI檢查作進一步確認。同時，筆者還分析了兩種診斷方法對腔隙性腦梗死定位診斷的準確率，其中MRI對本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測準確率均高于CT，但比較差異無統(tǒng)計學意義，推測與其樣本量較小有關。

綜上所述，MRI用于腔隙性腦梗死臨床診斷中效果突出，檢出率高，且在定位診斷、檢測病灶大小等方面均優(yōu)于CT。