老年綜合評(píng)估在改善老年冠心病患者預(yù)后中的作用

葛春陽，殷實(shí),方中良,吳澤兵,胡世蓮

[1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)]

目前我國冠心病的患病率已超過20%，占全部死因的50%左右[1-3]。冠心病的發(fā)患者群主要為老年人[4]，臨床科室對(duì)患者的治療僅側(cè)重于疾病的治療，而忽略了患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)[5]，導(dǎo)致其疾病的治療與控制效果不理想，因此本研究對(duì)老年冠心病患者開展老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，旨在為提高老年冠心病患者的防治水平、并促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作提供可靠的臨床依據(jù)與經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月至2018年5月在安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科接收住院治療的70歲以上老年冠心病患者136例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組患者68例。對(duì)照組中男性39例，女性29例；冠心病病程(8.32±1.73)年；研究組中男性36例，女性32例；冠心病病程(8.14±1.68)年。兩組患者性別、年齡、吸煙、冠心病病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡70歲及以上；②可配合治療并愿協(xié)助完成老年綜合性評(píng)估與預(yù)后相關(guān)評(píng)價(jià)內(nèi)容；③住院期間與院外均有穩(wěn)定陪護(hù)家屬；④患者及家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書；⑤入院時(shí)并無危重癥且為常診門診收住入院的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重精神障礙或溝通障礙的患者；②急診收治入院存在急性心肌梗死、心源性休克、急性心力衰竭等危重癥患者以及心功能IV級(jí)持續(xù)不緩解的患者；③住院時(shí)間較短、評(píng)價(jià)資料采集不全以及拒絕加入本研究或中途退出的患者；④無家屬照顧或家屬照顧不穩(wěn)定的患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者全部接受心內(nèi)科綜合治療與護(hù)理干預(yù)，包括藥物治療、物理治療、生命體征監(jiān)測(cè)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等。

1.3.2 研究組 研究組患者在對(duì)照組患者心內(nèi)科綜合治理與護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的老年綜合評(píng)估，從中尋找并分析與疾病發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系的潛在危險(xiǎn)因素，針對(duì)性制定干預(yù)治療計(jì)劃，配合心內(nèi)科醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行治療，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 建立老年綜合評(píng)估檔案 患者入院后，即為患者建立老年綜合評(píng)估檔案，檔案隨病歷裝訂，內(nèi)容為患者一般資料信息、疾病臨床評(píng)估、心內(nèi)科CGA篩查表、心內(nèi)科CGA復(fù)評(píng)表組成，其中一般資料信息主要包括患者性、性別、年齡、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入水平、宗教信仰、生活飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、興趣愛好以及聯(lián)系方式等；疾病臨床評(píng)估內(nèi)容主要為入院診斷、發(fā)病原因、合并癥、病程、藥物治療、各種冠心病相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果、自護(hù)能力以及依從性評(píng)估，并跟進(jìn)患者病情發(fā)展，將冠心病心臟不良事件 、住院時(shí)間及住院費(fèi)用、隨訪結(jié)果做詳細(xì)記錄；心內(nèi)科CGA篩查方法采用CGA通用簡(jiǎn)表結(jié)合冠心病疾病治療護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)一步整合完善，對(duì)患者在入院、入院后3～7 d、出院前、出院后1年分別進(jìn)行初次評(píng)估與復(fù)評(píng)估。

1.3.2.2 治療和干預(yù)方法 患者入院當(dāng)日心內(nèi)科醫(yī)師針對(duì)患者進(jìn)行冠心病病情評(píng)估并針對(duì)性用藥治療，治療方案主要為調(diào)節(jié)血脂、抗凝治療、改善心肌供血等對(duì)癥支持治療，同時(shí)護(hù)理給予針對(duì)性進(jìn)行跌倒、墜床評(píng)估以及壓瘡評(píng)估與防治，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初次CGA綜合評(píng)估并記錄；患者入院后3～7 d根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果尋找患者存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)并配合心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者的治療方案進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，必要時(shí)請(qǐng)其他學(xué)科協(xié)助診治并將患者CGA檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟進(jìn)記錄；患者出院前向患者發(fā)放CGA復(fù)診記錄本并囑患者每月按時(shí)來院復(fù)診并記錄1次，期間通過微信、電話隨訪，1年后患者復(fù)查時(shí)交回CGA復(fù)診記錄本(死亡患者由患者家屬負(fù)責(zé)交回)，收集并總結(jié)患者相關(guān)數(shù)據(jù)資料將復(fù)診記錄資料記錄如CGA檔案。

1.3.2.3 具體治療干預(yù)處方 (1)焦慮、抑郁處方：床頭卡添加焦慮抑郁標(biāo)識(shí)，囑加強(qiáng)患者巡視，并取得家屬的配合，在陪護(hù)時(shí)注意觀察患者行為與精神心理變化，給以患者足夠的人文關(guān)懷，尊重患者并不斷鼓勵(lì)患者，對(duì)于焦慮抑郁評(píng)分較高的患者，請(qǐng)精神科協(xié)助藥物治療。(2)視聽功能障礙處方：囑加強(qiáng)患者巡視，防止患者墜床，定期檢查患者周邊，消除安全隱患，防范摔倒，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，引起患者及家屬的足夠重視，可請(qǐng)耳鼻喉科以及眼科協(xié)助對(duì)視聽功能障礙給予矯正。(3)失眠處方：消除患者不良心理反應(yīng)，調(diào)整利尿劑用藥時(shí)間，避免患者夜間排便，結(jié)合患者睡眠習(xí)慣對(duì)病房環(huán)境做適當(dāng)改善，以最大限度的適應(yīng)患者睡眠習(xí)慣，夜間巡視與操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，盡量避免吵醒患者，為患者提供科學(xué)的飲食方案，睡前可聽輕音樂或催眠放松性音樂，必要時(shí)可適當(dāng)使用無呼吸抑制作用或呼吸抑制作用微弱的鎮(zhèn)靜催眠藥物。(4)便秘處方：排便困難極易誘發(fā)患者心臟不良事件的發(fā)生，因此，應(yīng)盡量避免患者便秘情況的發(fā)生，為患者傳授科學(xué)有效的腹部按摩方法，有效促進(jìn)胃腸道功能，科學(xué)合理應(yīng)用潤腸通便藥物，為患者提供合理的飲食計(jì)劃，必要時(shí)人工灌腸。(5)小便失禁處方：小便失禁的患者以女性較為多見，其主要原因與精神心理因素、感染以及尿道括約肌松弛導(dǎo)致，因此，需要指導(dǎo)患者做好衛(wèi)生保健與心理指導(dǎo)工作，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，緩解患者的精神心理壓力，定期清洗尿道口周圍，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣與規(guī)律的排尿習(xí)慣，同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，逐漸增加排尿時(shí)間間隔。(6)疾病認(rèn)知功能障礙處方：結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行方向性引導(dǎo)，向患者及家屬說明評(píng)估結(jié)果尋找到的潛在性風(fēng)險(xiǎn)因素并鼓勵(lì)患者正確看待自身疾病，老年科、心內(nèi)科與精神科通過會(huì)診制定相應(yīng)的康復(fù)治療干預(yù)計(jì)劃，與患者及家屬做好充分的溝通，避免患者獨(dú)處，發(fā)放疾病健康手冊(cè)。(7)多重用藥管理處方：大部分高齡冠心病患者均需要多重用藥以控制病情，因此，應(yīng)對(duì)患者服用的藥物進(jìn)行詳細(xì)記錄，在臨床藥師的配合指導(dǎo)下，將藥物不良反應(yīng)與患者臨床表現(xiàn)及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，同時(shí)做好對(duì)患者的合理用藥指導(dǎo)。(8)營養(yǎng)處方：對(duì)于冠心病的患者，飲食營養(yǎng)干預(yù)顯得尤其重要，冠心病患者的飲食需限鹽限脂高纖維高蛋白，因此，需對(duì)患者詳細(xì)介紹常見食物的營養(yǎng)特點(diǎn)，并為患者提供健康飲食指導(dǎo)方案，對(duì)于存在吞咽困難的患者，需給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。(9)疼痛管理處方：對(duì)于存在關(guān)節(jié)疼痛或其他部位疼痛的患者，應(yīng)詳細(xì)了解患者的疼痛性質(zhì)、引起疼痛的主要原因，疼痛對(duì)疾病的影響程度，根據(jù)患者具體情況，通過分散注意力、音樂等方式必要時(shí)配合鎮(zhèn)痛藥物治療，需要注意的是鎮(zhèn)痛藥物大多存在胃腸道不良反應(yīng)，在用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，選用胃腸道反應(yīng)小的鎮(zhèn)痛藥物并增加緩解胃腸道不適的藥物輔助治療，做好對(duì)患者的心理護(hù)理與舒適護(hù)理。(10)其他合并癥管理處方：根據(jù)患者的其他合并癥，應(yīng)根據(jù)合并癥的具體情況結(jié)合患者身體情況，通過心理干預(yù)、物理治療以及藥物治療進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度的緩解患者合并癥帶來的不良影響。(11)康復(fù)治療干預(yù)：患者疾病控制穩(wěn)定后，根據(jù)患者具體情況為患者制定相應(yīng)的心臟康復(fù)計(jì)劃，并做好對(duì)患者與家屬的宣教工作，取得患者及家屬的充分理解與配合，臨床醫(yī)師根據(jù)相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃配合患者與家屬完成相應(yīng)的心臟康復(fù)內(nèi)容，并在患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)做好對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，做好記錄并對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免心臟意外事件發(fā)生。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表主要分為4個(gè)維度(生理功能、情志功能、社會(huì)功能以及生活功能)每個(gè)維度評(píng)分滿分均為100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。(2)血清學(xué)指標(biāo)：與冠心病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系最為密切的血清學(xué)指標(biāo)為血脂檢測(cè)指標(biāo)，本次研究中將總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其正常值范圍分別是TC：2.9～6.0 mmol/L、TG：<1.7 mmol/L、LDL-C：<3.12 mmol/L、HDL-C：0.7～2.0 mmol/L，其中HDL-C越高說明病情控制越好，TC、TG以及LDL-C降低說明疾病控制情況良好。(3)冠心病心臟不良事件：結(jié)合冠心病的主要發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，本次研究中將心絞痛、心前區(qū)不適加重、急性心肌梗死、心力衰竭加重、心律失常加重作為冠心病不良事件并進(jìn)行記錄。(4)住院時(shí)間、住院費(fèi)用、1年內(nèi)再住院率與死亡率統(tǒng)計(jì)：住院時(shí)間與住院費(fèi)用取該組患者平均值，再住院率與死亡率為再住院例數(shù)與死亡例數(shù)在該組患者中所占的比例，住院時(shí)間與住院費(fèi)用越低是證明疾病控制情況與康復(fù)情況越好的重要依據(jù)之一，1年內(nèi)再住院率與死亡率越低說明患者疾病控制情況越好。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者入院后CGA評(píng)估結(jié)果 68例患者中有66例患者(97.06%)存在兩種以上合并癥及老年綜合征問題。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分結(jié)果對(duì)比 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高，組內(nèi)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且研究組提高幅度更大，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者住院期間冠心病心臟不良事件發(fā)生情況對(duì)比 住院期間，兩組患者均未出現(xiàn)心源性死亡，對(duì)照組心臟不良事件發(fā)生率32.35%，研究組心臟不良事件發(fā)生率14.71%，研究組心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比情況 研究組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 研究組68例患者入院后CGA評(píng)估情況(例)

注：CGA為老年綜合評(píng)估

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分結(jié)果對(duì)比分)

注：a為兩組比較的t值，P值

表3 兩組患者住院期間冠心病心臟不良事件發(fā)生情況對(duì)比

表4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用

3 討論

老年綜合評(píng)估是由國外引進(jìn)的對(duì)老年患者進(jìn)行多學(xué)科、多維度的一種評(píng)估方法，目前已成為老年醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最為廣泛的一種核心手段[8]，通過對(duì)老年患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)、軀體、精神心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、老年綜合征等方面的綜合性評(píng)價(jià)，可發(fā)現(xiàn)一般臨床上難以發(fā)現(xiàn)的并且與疾病加重密切相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[9]，通過針對(duì)性的干預(yù)治療配合科學(xué)有效的臨床治療，可以達(dá)到提高治療效果、改善預(yù)后的目的[10]，這種方法尤其適用于老年慢性病患者。

對(duì)于冠心病患者的疾病控制，臨床上主要的目的是減少心臟不良事件發(fā)生、控制血清學(xué)指標(biāo)變化、降低再住院率與心源性死亡率[11-13]，本研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者存在嚴(yán)重且復(fù)雜的老年問題以及老年綜合征，嚴(yán)重影響了冠心病的疾病控制，使疾病的發(fā)展更加迅速，其中便秘排在首位。其次，失眠、焦慮與抑郁、骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)疼痛、視聽功能障礙、小便失禁、認(rèn)知功能障礙、多重用藥等均是老年冠心病患者存在的常見的老年問題。

在本次研究中，通過對(duì)研究組患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估并針對(duì)性干預(yù)，研究組患者的冠心病相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組患者改善更為明顯，該組患者絕大多數(shù)的血清學(xué)指標(biāo)均達(dá)到或接近正常范圍，從而顯著減少了冠心病不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，在住院期間，研究組患者由于得到了有效的干預(yù)，其冠心病心臟不良事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，患者病情恢復(fù)時(shí)間快，大大縮短了住院時(shí)間并減少了住院費(fèi)用，患者出院后，由于得到了院外繼續(xù)CGA動(dòng)態(tài)評(píng)估與針對(duì)性干預(yù)，患者生活方式與飲食習(xí)慣更加規(guī)律化 、科學(xué)化，用藥更加合理化，從而有效控制了病情的發(fā)展，最終研究組患者1年內(nèi)再住院率以及心源性死亡率顯著低于對(duì)照組患者，充分說明了通過對(duì)高齡冠心病患者進(jìn)行有效的CGA評(píng)估與干預(yù)對(duì)提高冠心病的治療效果、降低再住院率與死亡率有十分重要的作用。