心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的比較研究

張興文，魚喆，劉穎璐，蘇慧，王巖，曹雅，何孜姿，楊夢麗，張綠明，于生元

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科,北京 100853)

心、腦血管疾病存在著諸多相同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病。并且心腦血管疾病均具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率。因此，在心腦血管疾病的防治中，西方國家采取全人群策略和高危人群策略。心腦聯(lián)合防控也是重要的防控方案，如“跟著指南走”[1]和“百萬心臟”[2]兩個行動計(jì)劃均采取了心腦聯(lián)合防控。

雖然心腦血管疾病的主要發(fā)病機(jī)制相同(動脈粥樣硬化)，但又有所區(qū)別，心血管病發(fā)病機(jī)制相對單純，而腦血管病的異質(zhì)性較為明顯，除了動脈粥樣硬化以外，栓塞、血管炎、血管畸形等等均可能成為腦血管病的病因。另外，腦組織相對更為敏感，關(guān)鍵部位較小的血管病變就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，而小于2 mm的心血管病變通常不會發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至無臨床癥狀。在心腦血管疾病的臨床研究中，目前均把心腦血管事件做為聯(lián)合終點(diǎn)，而實(shí)際上，臨床上癥狀性心腦血管事件的發(fā)生并不具有一致性，這對研究結(jié)果有多大程度的影響，目前尚未可知。

在我國，超大人群的心腦血管防治，采用聯(lián)合防控?zé)o疑是可行之策，尤其是對基層臨床工作者而言。求同存異，為更好地制定聯(lián)合防控策略，首先要明確兩者之間的差異所在。目前關(guān)于心腦血管疾病兩者之間危險(xiǎn)因素差異的研究未見報(bào)道，因此本研究的目的是通過橫斷面研究，比較心腦血管患者之間危險(xiǎn)因素的差異，在實(shí)施共同防控方案的同時(shí)，能夠采用更有針對性的綜合防控措施。

1 資料與方法

1.1 資料收集 本研究連續(xù)收集中國人民解放軍總醫(yī)院2007年1月1日至12月31日首次發(fā)病的急性缺血性腦梗死和首次發(fā)病的急性缺血性冠心病患者。通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，共收集全部首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者7 050例，其中腦卒中患者1 834例，首發(fā)冠心病患者5 216例。收集患者臨床信息和檢驗(yàn)、檢查情況資料。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：急性缺血性腦血管病(包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死)，根據(jù)臨床癥狀的時(shí)限來分類，若癥狀少于24 h為短暫性腦缺血發(fā)作，超過24 h為腦梗死，符合WHO制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(急性起病、局灶性神經(jīng)功能障礙、癥狀持續(xù)24 h以上)[3]，采用CT或MRI檢查來除外出血性及其他病因診斷。急性缺血性心血管病(包括急性冠脈綜合征、急性心肌梗死，符合相應(yīng)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn))[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在心腦血管疾病病史的患者。合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變)而影響臨床評估的患者。

1.3 觀測指標(biāo) (1)臨床特征:包括一般特征(年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓)，危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、高脂血癥、腦血管病史、吸煙史、飲酒史、家族史)，腦梗死的TOAST分型。(2)檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)：檢驗(yàn)指標(biāo)(包括同型半胱氨酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、糖化血清蛋白、紅細(xì)胞沉降率)。同時(shí)計(jì)算動脈粥樣硬化指數(shù)(TC/HDL)。檢查指標(biāo)(包括頭MRI、頭CT、頭MRA、頭CTA、頸動脈及椎動脈超聲、心臟血管CTA、腦血管造影及心血管造影)。

1.4 質(zhì)量控制 (1)設(shè)計(jì)嚴(yán)格的研究方案，研究目的明確，篩選和定義臨床指標(biāo)及臨床評價(jià)指標(biāo)。(2)避免信息偏倚，由醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取研究信息。采取計(jì)算機(jī)智能錄入。(3)防止選擇性偏倚，保證病例采集的連續(xù)性。嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇連續(xù)研究期限內(nèi)中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科的急性缺血性心腦血管疾病病例。(4)減少混雜偏倚，除了對研究對象做必要的條件限制外，在分析時(shí)還通過采取多因素分析技術(shù)來達(dá)到這一目的。

2 結(jié)果

本結(jié)果按兩種比較方案分別敘述：心血管組和腦血管組整體比較及心血管組和腦血管組中TOAST分型之大血管亞組比較。

2.1 心血管組和腦血管組整體比較

2.1.1 基線資料和危險(xiǎn)因素比較 首次以心血管病發(fā)病的患者和首次以腦血管病發(fā)病的患者，兩組性別、體質(zhì)量、高血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、糖尿病均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦血管組發(fā)病年齡較心血管組小(P<0.05)，高血壓(包括收縮壓、舒張壓實(shí)測值)比例較心血管組升高(P<0.05)，吸煙、飲酒比例較心血管組比例明顯減少(P<0.05)。見表1。

2.1.2 生化指標(biāo)比較 心血管病和腦血管病組，兩組載脂蛋白和高密度脂蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組總膽固醇、三酰甘油、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腦血管病組均明顯增高。見表2。

2.1.3 多因素Binary logistic回歸分析 以心血管病組或是腦血管病組作為應(yīng)變量(1=腦血管病，0=心血管病)，將心腦血管疾病均明確認(rèn)知的共同危險(xiǎn)因素如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒、血壓(為除外交互作用及人為地以某界限值劃分是否診斷為高血壓，以平均動脈壓代表血壓因素)、血脂(為除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白兩個分別代表損害及保護(hù)因素)、血糖(為除外交互作用及人為地以某界限值劃分是否診斷為糖尿病，以糖化血清蛋白代表血糖因素)作為自變量納入方程。Binary logistic回歸分析(后退法)顯示，血壓、糖代謝指標(biāo)的OR>1(P<0.05)。即該兩指標(biāo)的升高對腦血管病變而言有更為危險(xiǎn)的影響。見表3。

2.2 心血管組和腦血管組TOAST分型中的大血管亞組比較

2.2.1 基線資料和危險(xiǎn)因素比較 首次以心血管病發(fā)病的患者和首次以腦血管病發(fā)病的患者，兩組年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、飲酒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組性別、身高、高血壓(包括收縮壓、舒張壓)、吸煙、糖尿病均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦血管組發(fā)病年齡較心血管組小(P<0.05)，高血壓(包括收縮壓、舒張壓實(shí)測值)比例較心血管組升高(P<0.05)，吸煙、飲酒比例較心血管組比例明顯減少(P<0.05)。見表4。

2.2.2 生化指標(biāo)比較 心血管病和腦血管病組，兩組載脂蛋白和高密度脂蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而兩組總膽固醇、三酰甘油、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腦血管病組均明顯增高。見表5。

2.2.3 多因素Binary logistic回歸分析 仍以心血管病組或是腦血管病組作為應(yīng)變量(1=腦血管病，0=心血管病)，將心腦血管疾病明確共同危險(xiǎn)因素性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒、血壓(平均動脈壓)、血脂(為除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白兩個分別代表損害及保護(hù)因素)、血糖(糖化血清蛋白)作為自變量納入方程。Binary logistic回歸分析(后退法)顯示，血壓、糖代謝指標(biāo)的OR均大于1。即該兩指標(biāo)的升高對腦血管病變而言有更為危險(xiǎn)的影響。見表6。

表1 兩組患者的基線資料和危險(xiǎn)因素比較

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較

表3 首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者危險(xiǎn)因素的Binary logistic回歸分析

表5 兩組患者生化指標(biāo)比較

表6 首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者危險(xiǎn)因素的Binary logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，F(xiàn)ramingham心臟研究歷史貫穿了心腦血管疾病經(jīng)典危險(xiǎn)因素研究的整個過程，從這些危險(xiǎn)因素來看，目前已知的心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素大體相同[5]。從心腦綜合預(yù)防的角度出發(fā)，本研究目的是找出心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的差異，在“求同”和“存異”之間，更為重要的是查找兩者共同點(diǎn)之上的“差異”，這樣使制定綜合防治方案時(shí)考慮更為周全，更具有可操作性。

在血壓方面，本研究結(jié)果顯示腦血管病發(fā)病年齡小于心血管病，前者血壓的發(fā)生率和血壓水平均高于后者。SPRINT研究[6]證實(shí)，強(qiáng)化降壓(120 mm Hg)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)降壓(收縮壓降至140 mm Hg)！因此，改寫了2017年美國AHA血壓臨床指南(120/80 mm Hg)。高血壓是最為重要的危險(xiǎn)因素?！吨袊难懿?bào)告2017》[7]指出我國高血壓患者的管理形勢十分嚴(yán)峻。高血壓對動脈粥樣硬化存在著全面的影響。在心腦綜合防控策略的制定中，對于腦血管病更為嚴(yán)格的血壓管控勢在必行。

在血糖方面也是同樣，本研究結(jié)果顯示，糖代謝指標(biāo)水平在腦血管病組中明顯增高。2017全球糖尿病地圖[8]顯示中國患者量排第一，為1.144億。糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病引發(fā)動脈粥樣硬化的機(jī)制復(fù)雜，包括晚期糖基化終產(chǎn)物、氧化應(yīng)激等等。同樣根據(jù)我們的研究結(jié)果，在心腦綜合防控策略的制定中，對于腦血管病血糖同樣需要更為嚴(yán)格地管控。

自問世以來，他汀降脂在心、腦血管疾病方面的獲益擁有大量循證證據(jù)[9]。這也體現(xiàn)在血脂管理指南上，如我國2016年的血脂診治指南[10]，擴(kuò)大了極高危人群，且降脂目標(biāo)更積極，也就是“18/50”策略。Baigent等[11]研究顯示他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇每降低1 mmol/L，主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低21%。低密度脂蛋白膽固醇水平與絕對冠心病事件率或動脈粥樣硬化進(jìn)展呈線性關(guān)系。因此管理好血脂是降低心、腦血管疾病發(fā)病率的基礎(chǔ)。

另外，心腦在對藥物的耐受性方面存在著較大差異，如何平衡用藥對心腦的風(fēng)險(xiǎn)與收益也是必須要考慮的。例如，替格瑞洛在心血管病的二級預(yù)防中已經(jīng)起到主導(dǎo)作用[12]，但它在腦血管病的二級預(yù)防研究中結(jié)果失敗，主要在于它在腦部并發(fā)癥的差異[13]。

因此，雖然心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素大體相同，但其實(shí)兩者在危險(xiǎn)因素的細(xì)節(jié)上還是存在著廣泛的差異。在控制好血脂的基礎(chǔ)上，對于腦血管病更為嚴(yán)格的血壓和血糖管理是十分必要的。也希望通過我們的研究能夠再一次傳遞這樣的信息，心腦血管疾病是可防可治的，任重而道遠(yuǎn)，希望大家共同努力。