彩色多普勒對(duì)顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形血流動(dòng)力學(xué)研究

潘 輯，唐屹青，吳明雙，徐韶華，周曉東，王 雷，柳 標(biāo)△，趙寶珍

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院超聲科，蘇州 215021；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院超聲科，上海 200433)

近年來，經(jīng)顱彩色多普勒血流成像(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)已逐漸被用于顱內(nèi)動(dòng)脈的檢查[1-4]，本研究應(yīng)用TCCD技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)患者分別行動(dòng)-靜脈畸形區(qū)、供血?jiǎng)用}及相對(duì)應(yīng)的健側(cè)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)檢查，旨在分析其血流動(dòng)力學(xué)的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年1月至2017年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院超聲科檢出的單枚AVM患者共9例，之后均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angioplasty，DSA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angioplasty，MRA)證實(shí)。其中，男4例，女5例，年齡22～55歲，平均(39.69±9.36)歲，超聲在行顱內(nèi)動(dòng)脈檢查前常規(guī)腦動(dòng)脈顱外段檢查。

1.2儀器 應(yīng)用Philips Sonos 5500及IE-33型超聲儀，分別使用S4、S5-1探頭，探頭頻率2～4 MHz，均選用“TCD”條件，深度10～14 cm，聲束角度小于60°，常規(guī)于顳窗探測大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)、枕窗檢測雙側(cè)(vertebral artery，VA)、基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)。

1.3方法 顳窗探測：被檢者分別取左、右側(cè)臥位，探頭置于顴骨上方、眼眶外側(cè)緣至耳前區(qū)域，在前、中、后窗探測，找出最佳位置，首先在二維條件下顯示標(biāo)準(zhǔn)的顱腦橫切面的中腦結(jié)構(gòu)，然后啟用TCCD，稍調(diào)整探頭方向，直至顯示清晰的顱底動(dòng)脈環(huán)，部分被檢者顯示不清晰時(shí)用超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)進(jìn)行觀察，利用局部放大功能分別觀察MCA、ACA、PCA彩色血流束的走行，如在其周邊探及異常彩色血流團(tuán)塊時(shí)，測量其面積大小，頻譜多普勒檢測團(tuán)塊內(nèi)、供血?jiǎng)用}及相對(duì)應(yīng)健側(cè)動(dòng)脈(MCA、ACA、PCA)各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

枕窗探測：被檢者取俯臥位，頸部屈曲，探頭置于后頸部中央凹陷處，聲束經(jīng)枕骨大空顯示低回聲的延腦斜面觀，再轉(zhuǎn)換TCCD，顯示“Y”型的雙側(cè)VA和BA，部分被檢者顯示不清晰時(shí)用CEUS進(jìn)行觀察，觀察及測量同顳窗。

腦動(dòng)脈顱外段檢查按照傳統(tǒng)檢查方法，測量參數(shù)同上。

2 結(jié) 果

9例AVM患者TCCD及CDUS通過顳窗或枕窗顯示瘤體為單枚彩色血流團(tuán)塊，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例，團(tuán)塊呈圓形或橢圓形(圖1)，面積大小為(4.90±2.86)cm2，最大(3×3.5)cm2，最小(1×1.2)cm2。供血?jiǎng)用}5例能顯示清楚，4例顯示不清；引流靜脈均未完整顯示。通過頻譜多普勒(pulse dopple，PW)測量團(tuán)塊內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，團(tuán)塊內(nèi)均為動(dòng)脈血流頻譜，其平均血流速度(mean velocity，Vm)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)均低于供血?jiǎng)用}及相應(yīng)健側(cè)動(dòng)脈(P<0.05)，表現(xiàn)為低速、低阻動(dòng)脈血流頻譜(圖2)；供血?jiǎng)用}Vm高于健側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈，而RI低于健側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈(P<0.05)，見表1，超聲檢出的9例動(dòng)-靜脈畸形患者之后均經(jīng)DSA或MRA證實(shí)(圖3)，且供血?jiǎng)用}均顯示清楚，7例引流靜脈顯示并可確認(rèn)，2例顯示但無法確認(rèn)。

圖1 彩色多普勒顯示左側(cè)中動(dòng)脈供血的動(dòng)-靜脈畸形

圖2 頻譜多普勒顯示同一患者動(dòng)-靜脈畸形團(tuán)塊內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

圖3 DSA顯示同一患者動(dòng)-靜脈畸形

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)團(tuán)塊內(nèi)供血?jiǎng)用}健側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈Vm57.32±14.6168.53±10.45▲62.61±8.02▲*RI0.31±0.110.56±0.05▲0.59±0.06▲*

▲：P<0.05，與團(tuán)塊內(nèi)比較；*：P<0.05，與供血?jiǎng)用}比較

3 討 論

3.1彩色多普勒超聲檢出顱內(nèi)AVM的價(jià)值 顱內(nèi)AVM是腦血管較常見的畸形，主要由供血?jiǎng)用}、相互纏繞且管徑不同的畸形血管團(tuán)和擴(kuò)張引流靜脈組成，一旦破裂出血可引起較高的病殘率與病死率[5]。因此選擇合適的影像學(xué)檢查手段及早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)動(dòng)-靜脈瘤意義重大。DSA因在檢出血管結(jié)構(gòu)方面具有高靈敏度和特異度的特點(diǎn)，被作為顱內(nèi)AVM診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而DSA屬于有創(chuàng)檢查，可引起一定的并發(fā)癥，且檢查費(fèi)用較高；MRA對(duì)血管疾病診斷具有DSA的一些相同優(yōu)缺點(diǎn)，但MRA主要不足是不能用于體內(nèi)植入合金材料的患者檢查，同樣檢查費(fèi)用較高，故DSA、MRA一般不用于顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形的初查、隨訪。近年來隨著超聲儀器的發(fā)展，TCCD診斷腦血管疾病逐漸被醫(yī)學(xué)界重視，其顯像清晰，血管部位、形態(tài)、走向和血流方向都易于辨認(rèn)[6]。本組病例首先通過超聲檢出的單枚顱內(nèi)圓形、橢圓形彩色血流團(tuán)(瘤體)共9例，頻譜多普勒測量團(tuán)塊內(nèi)為低阻力指數(shù)動(dòng)脈血流頻譜，診斷為顱內(nèi)AVM，后均經(jīng)DSA或MRA證實(shí)，說明超聲可為顱內(nèi)AVM的檢出提供一種新的檢查方法，又因超聲檢查無創(chuàng)，可重復(fù)，相對(duì)廉價(jià)，故易被患者所接受。本研究9例超聲檢出的顱內(nèi)AVM中，5例清楚顯示供血?jiǎng)用}，4例未顯示清楚，而引流靜脈均無法完整顯示，主要原因?yàn)門CCD顯示顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，受到顳窗、枕窗等透聲窗的影響，不能多方位旋轉(zhuǎn)、側(cè)動(dòng)探頭，無法均通過瘤體完整追蹤到供血?jiǎng)用}[7-9]。又由于引流靜脈復(fù)雜多變，且流速較低，超聲難以顯示清楚，即使部分顯示，也無法明確判斷。另2例患者同時(shí)存在2枚AVM彩色血流團(tuán)塊，但超聲均僅檢出1枚，另1枚未能檢出，筆者分析，(1)TCCD不能每例患者均顯示完整的顱內(nèi)動(dòng)脈，故部分位置顱內(nèi)AVM可能會(huì)漏診；(2)由于后交通動(dòng)脈存在較多變異[10-11]，TCCD不能完全清楚辨認(rèn)；(3)本研究TCCD未檢出的AVM瘤體均很小(最大直徑分別為0.5、0.6 cm)也是其原因。因此超聲在檢查顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形的血管結(jié)構(gòu)及比鄰關(guān)系方面，不能替代DSA或MRA。

3.2彩色多普勒超聲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血流動(dòng)力學(xué)方面的價(jià)值 盡管DSA、MRA在顱內(nèi)AVM結(jié)構(gòu)顯示方面有其優(yōu)勢，但是均不能實(shí)時(shí)地觀察顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)改變[12]，而超聲具有這方面的能力。有研究[13]指出經(jīng)顱彩色多普勒超聲可顯示大部分腦動(dòng)、靜脈畸形病灶的部位、形態(tài)、大小，在腦動(dòng)、靜脈畸形患者早期篩查和長期觀察中發(fā)揮著重要作用，本研究9例患者動(dòng)脈-靜脈畸形團(tuán)塊內(nèi)血流速度及RI均明顯低于供血?jiǎng)用}及相對(duì)應(yīng)健側(cè)動(dòng)脈(P<0.05)，說明AVM團(tuán)塊內(nèi)血流為低速、低阻動(dòng)脈血流頻譜的特點(diǎn)，其原因是AVM團(tuán)塊為擴(kuò)張的靜脈團(tuán)，其截面積明顯大于供血?jiǎng)用}，故當(dāng)從供血?jiǎng)用}流進(jìn)團(tuán)塊血流量一定時(shí)，團(tuán)塊內(nèi)截面積大，其流速和阻力降低；又因?yàn)閺母邏呵坏墓┭獎(jiǎng)用}通過血管團(tuán)直接進(jìn)入低壓腔的引流靜脈，故供血?jiǎng)用}呈高速、低阻的血流狀態(tài)，其原理與外周血管的動(dòng)-靜脈瘺一致，但確切機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為TCCD應(yīng)與DSA或MRA結(jié)合起來，才能對(duì)顱內(nèi)AVM做出準(zhǔn)確的結(jié)構(gòu)和功能(血流動(dòng)力學(xué)參數(shù))診斷。