疏肝利膽顆粒對(duì)膽總管結(jié)石術(shù)后膽汁IL-6、IL-8及血清CRP的影響

韓娜娜 王振波 張朋飛

（1 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東 日照 276800；2 山東日照市中醫(yī)醫(yī)院胃腸科，山東 日照 276800）

膽石癥是人類常見的多發(fā)病，其在西方國(guó)家的發(fā)病率約為5%～22%，膽總管結(jié)石占8%～20%［1］。膽石癥在我國(guó)比較常見，約為8%～10%，隨著檢查的完善，其檢出率還在逐年上升。原發(fā)性膽總管結(jié)石90%以上為膽紅素結(jié)石。雖然手術(shù)治療膽石癥效果可靠，但是，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。同時(shí)，膽石癥復(fù)發(fā)時(shí)可以合并膽道梗阻，繼發(fā)性膽管炎，胰腺炎和梗阻性黃疸，甚至危及生命。因此，如何控制膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)是現(xiàn)在亟需解決的臨床問題［2］。在膽石癥的眾多因素中，膽汁感染及免疫反應(yīng)是其發(fā)病的重要因素［3-4］。在膽汁感染中，細(xì)菌β-葡萄糖醛酸酶可以解聚膽紅素二葡聚糖，從而導(dǎo)致膽紅素的沉淀，形成膽汁淤積和結(jié)石，故而膽汁的炎性反應(yīng)是膽石癥的一個(gè)重要致病機(jī)制［5］。所以，調(diào)控膽汁的炎性環(huán)境是減少?gòu)?fù)發(fā)的一個(gè)重要途徑［2］。

前期研究中我們發(fā)現(xiàn)疏肝利膽顆?？梢哉{(diào)節(jié)膽管結(jié)石術(shù)后膽汁成分，減少膽汁的沉積［6］。本研究的目的主要是觀察疏肝利膽顆粒對(duì)膽管結(jié)石術(shù)后多個(gè)時(shí)點(diǎn)膽汁白介素（interleukin，IL）-6、IL-8及血清C型反應(yīng)性蛋白（C-reactive protein，CRP）的影響，探討疏肝利膽顆粒對(duì)膽石癥膽汁炎性的改善機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年12月就診于日照市中醫(yī)院外科的膽總管結(jié)石并適合手術(shù)的患者72例，具有腹痛、黃疸、發(fā)熱等反復(fù)發(fā)作史，且白細(xì)胞，總膽紅素升高的膽總管結(jié)石患者。年齡49～72歲，男38例，女34例，隨機(jī)分為對(duì)照組及疏肝利膽顆粒治療組（以下簡(jiǎn)稱為干預(yù)組）各36例。對(duì)照組男19例，女17例；平均年齡61歲，平均病程2.6年。干預(yù)組男19例，女17例；平均年齡62歲；平均病程2.5年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2017年《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》，辨證為肝膽濕熱證者：主癥：（1）右脅或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射；（2）小便黃赤；（3） 便溏或便秘；（4） 惡寒發(fā)熱；（5） 身目發(fā)黃。次癥：（1） 口苦口黏口干；（2） 腹脹納差；（3） 全身困重乏力；（4）惡心欲吐。舌脈象：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥2或2項(xiàng)，癥狀不明顯者，參考舌脈象和理化檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為膽總管結(jié)石；適合手術(shù)；能夠順利簽署知情同意書；住院期間停用其它利膽藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有嚴(yán)重的肝腎功能損害及并發(fā)癥患者；依從性差，不簽署知情同意或不適手術(shù)患者。

1.5 干預(yù)方法 2組均給予膽總管切開取石且T管引流與常規(guī)治療（補(bǔ)液、抗感染）。干預(yù)組同時(shí)口服疏肝利膽顆粒（藥物組成：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，黨參20 g，茯苓10 g，甘草6 g，蒲公英20 g，黃芩6 g，茵陳10 g，延胡索10 g，丹參10 g，生姜6 g，法半夏6 g，山楂10 g，麥芽10 g，雞內(nèi)金6 g，威靈仙6 g，木香6 g，枳實(shí)10 g等。由本院制劑室提供），每日1劑，1 d 2次，持續(xù)28 d。手術(shù)當(dāng)天記作第1天。

1.6 樣本采集 于手術(shù)第1天、第7天、第14天與第28天分別取2組患者膽汁，2500 rpm離心10 min，取上清。-20℃保存。并于當(dāng)天檢驗(yàn)科檢測(cè)血清CRP。

1.7 實(shí)驗(yàn)試劑及檢測(cè) 酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，EILSA） 檢測(cè)IL-6、IL-8表達(dá)水平。IL-6與IL-8細(xì)胞因子檢測(cè)試劑盒購(gòu)于Invitrogen公司（貨號(hào)BMS213HS；BMS204-3INST）。操作過程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤（x±s）表示。2組間比較使用t檢驗(yàn)。Willcoxon秩和檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異。P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為有高度顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組引流膽汁IL-6表達(dá)水平 對(duì)照組與干預(yù)組在術(shù)中第1天膽汁中IL-6表達(dá)未見明顯差異。干預(yù)組于術(shù)后第7天膽汁中IL-6表達(dá)較對(duì)照組顯著降低（P<0.01），較術(shù)中第1天降低。術(shù)后第14天及第28天2組膽汁中IL-6表達(dá)均有所下降，其中干預(yù)組較對(duì)照組下降更加顯著（P<0.05或 P<0.01）。

表1 2組膽總管結(jié)石術(shù)后患者膽汁IL-6表達(dá)水平比較（x±s，pg/mL）

2.2 2組引流膽汁IL-8表達(dá)水平 對(duì)照組與干預(yù)組在術(shù)中第1天膽汁中IL-8表達(dá)未見明顯差異。對(duì)照組第7天IL-8表達(dá)較第1天及干預(yù)組顯著增高（P<0.05或P<0.01）。2組于術(shù)后第14天及第28天，IL-8表達(dá)水平較第7天均有所降低，其中以治療組最為顯著（P<0.05或P<0.01）。

表2 2組膽總管結(jié)石術(shù)后患者膽汁IL-8表達(dá)水平比較（x±s，pg/mL）

2.3 2組血清CRP表達(dá)水平 對(duì)照組與干預(yù)組在術(shù)中第1天膽汁中CRP表達(dá)未見明顯差異。2組從第7天開始，血清CRP表達(dá)逐漸下降，其中以干預(yù)組最為顯著（P<0.05或P<0.01）。2組至第28天下降至最低，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 2組膽總管結(jié)石術(shù)后患者血清CRP表達(dá)水平比較（x±s，pg/mL）

3 討論

膽總管結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”范疇，病機(jī)主要為肝郁氣結(jié)，肝膽濕熱，因此，疏肝解郁，清肝膽濕熱是此疾病的基本治法?；诖朔ǎ以褐苽涞氖韪卫戭w粒具有疏肝解郁、清肝膽濕熱、利膽排石、養(yǎng)肝柔肝之功效。其柴胡為君，合木香、枳實(shí)疏肝理氣；茵陳為臣，益以蒲公英、黃芩清熱利濕；白芍為佐，加當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；甘草為使，同黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣兼調(diào)和諸藥。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)本方中柴胡、茵陳、蒲公英、黃芩均有抗炎抗菌作用，可促使膽管炎癥消退。前期研究我們發(fā)現(xiàn)，疏肝利膽顆?？梢哉{(diào)節(jié)膽管結(jié)石術(shù)后膽汁成分，降低膽汁中膽汁總膽紅素（TBIL）、非結(jié)合膽紅素（UCB）、膽汁酸（TBA）、膽固醇（CHO）、磷脂（PL）、鈣離子（Ca2+）濃度，減少促膽汁沉積的因素。由于膽管結(jié)石術(shù)后膽汁炎性反應(yīng)與膽汁成石和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，故本文主要研究疏肝利膽顆粒對(duì)膽汁內(nèi)炎性因子的影響。

在炎性反應(yīng)中，促炎因子與抑炎因子之間的相互作用非常復(fù)雜，但是，總體來(lái)講，促炎因子為IL-6及IL-8扮演著重要角色。在膽管結(jié)石手術(shù)中，IL-6是術(shù)后膽汁炎內(nèi)重要的促炎因子，其高表達(dá)與膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)密切相關(guān)［7］。IL-6可以刺激肝臟釋放急性期蛋白質(zhì)，如CRP，淀粉樣蛋白A和補(bǔ)體C3［8-9］。IL-6也增加了單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的合成和IL-8，并募集單核細(xì)胞［10］。此外，IL-6已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)能夠誘導(dǎo)B細(xì)胞，T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖自然殺傷（NK）-T細(xì)胞，促進(jìn)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的分化，并刺激B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，促進(jìn)免疫進(jìn)程［11］。在本研究我們發(fā)現(xiàn)，膽管結(jié)石術(shù)后對(duì)照組第7天IL-6在膽汁中的表達(dá)升高，這可能與術(shù)后的急性期存在著關(guān)聯(lián)，疏肝利膽組較對(duì)照組表達(dá)降低。隨著時(shí)間推移，2組IL-6表達(dá)水平逐漸下降，其中以疏肝利膽顆粒治療組下降最為顯著，說(shuō)明了疏肝利膽顆?？梢越档托g(shù)后膽汁內(nèi)IL-6的表達(dá)水平，從而通過減少促炎因子IL-6表達(dá)進(jìn)而降低膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

IL-8是CXC趨化因子家族的成員，也稱為嗜中性粒細(xì)胞趨化因子，是先天性免疫系統(tǒng)反應(yīng)中免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)［12］，在膽汁炎癥反應(yīng)中扮演重要角色［13］。通常，巨噬細(xì)胞首先接觸抗原，是第一個(gè)釋放IL-8來(lái)募集其他細(xì)胞的細(xì)胞［14］。IL-8具有誘導(dǎo)靶細(xì)胞（主要是嗜中性粒細(xì)胞）以及其他粒細(xì)胞的趨化性，使其向感染部位遷移。同時(shí)，IL-8也誘導(dǎo)吞噬作用［15］。本研發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組膽管結(jié)石術(shù)后第7天IL-8在膽汁中的表達(dá)達(dá)到峰值，這可能與術(shù)后的急性期存在著關(guān)聯(lián)。在第14天及第28天表達(dá)逐漸降低，其中以疏肝利膽顆粒治療組下降最為顯著，說(shuō)明了疏肝利膽顆粒可以降低術(shù)后膽汁內(nèi)IL-8的表達(dá)水平，從而通過減少膽汁內(nèi)促炎因子的濃度進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)。

CRP是環(huán)狀五聚體蛋白，其水平在炎癥反應(yīng)中升高。炎癥發(fā)生后2 h內(nèi)CRP升高達(dá)50 000倍，48 h達(dá)高峰［16］。其18 h的半衰期是恒定的，因此其水平取決于生產(chǎn)速率以及由此引起的嚴(yán)重程度。CRP因此是可用于篩選炎癥的炎癥標(biāo)志物。它是肝源性急性期蛋白，在巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞分泌IL-6后增加［17］。其生理作用是結(jié)合死亡或垂死細(xì)胞（以及某些類型的細(xì)菌）表面上表達(dá)的溶血磷脂酰膽堿，以通過C1q激活補(bǔ)體系統(tǒng)，是機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱的一個(gè)重要標(biāo)記物［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，在膽管結(jié)石術(shù)后第7天，CRP表達(dá)水平達(dá)到峰值，隨之降低，表達(dá)水平同IL-6表達(dá)變化成一定的相關(guān)性。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，疏肝利膽顆?？梢越档托g(shù)后膽汁內(nèi)CRP的表達(dá)水平，這從側(cè)面也反應(yīng)了疏肝利膽顆粒干預(yù)組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)得到了明顯的改善，印證了疏肝利膽顆?？梢酝ㄟ^降低IL-6、IL-8表達(dá)水平，緩解患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)。

綜上所述，疏肝利膽顆粒可以顯著的降低膽管結(jié)石術(shù)后膽汁內(nèi)IL-6、IL-8及血清CRP的表達(dá)水平，說(shuō)明了疏肝利膽顆?？梢哉{(diào)節(jié)膽管結(jié)石術(shù)后膽汁內(nèi)的炎性環(huán)境，降低膽汁感染的發(fā)生率。而炎性環(huán)境的改善及膽汁感染發(fā)生率的降低，可以顯著的減少膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，提高患者的預(yù)后。對(duì)于防治術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有良好作用。