柴桂溫膽定志湯治療抑郁癥失眠陽郁痰阻證的隨機(jī)對(duì)照研究※

周培培 郝萬山

（1 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100009；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

抑郁癥以持久情緒低落，悲觀萎靡，悲痛欲絕為主要表現(xiàn)，已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的一種高發(fā)心理疾病。抑郁癥患者生活質(zhì)量下降，影響甚至喪失社交、工作和學(xué)習(xí)能力，嚴(yán)重者自殺成功率高。失眠不僅僅是抑郁癥伴隨的軀體癥狀，也很有可能是抑郁癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，失眠和抑郁之間存在著復(fù)雜而密切的正相關(guān)聯(lián)系［1］。抑郁癥失眠治療周期長，見效緩慢，復(fù)發(fā)率高。針對(duì)單一抗抑郁藥物難以收到滿意療效［2］，西醫(yī)治療存在依賴性和不良反應(yīng)較大的問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)首都國醫(yī)名師郝萬山教授運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方柴桂溫膽定志湯治療抑郁癥的臨床效果卓越，深受患者贊譽(yù)，但其對(duì)睡眠的改善作用及對(duì)抑郁癥的具體療效尚未闡明。本研究旨在探討柴桂溫膽定志湯是否能加強(qiáng)西藥常規(guī)治療的療效及減輕西藥不良反應(yīng)，以達(dá)到減毒增效的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診就診患者69例。運(yùn)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件，按參加單位的病例分配數(shù)及隨機(jī)比例生成隨機(jī)數(shù)字分組表，治療組與對(duì)照組按1∶1分配。最終入組治療組34例，對(duì)照組35例。對(duì)照組中男15例，女17例；年齡20～68歲，平均41.56歲；病程3～12個(gè)月，平均（6.00±2.22） 個(gè)月。治療組男14例，女17例，年齡18～67歲，平均41.58歲；病程3～12個(gè)月，平均（5.81±2.22） 個(gè)月。2組病例的年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組研究對(duì)象一般臨床資料比較 (例)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的第3版》） 診斷［3］符合抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)且符合中醫(yī)辨證屬陽郁痰阻證患者為研究對(duì)象。陽郁痰阻證為中醫(yī)復(fù)合證型，主證為陽郁證，兼證為痰濁阻竅證；病程大于3個(gè)月；HAMD量表總分≥20分［4］；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分總分≥10分［5］；血常規(guī)、肝腎功能、心電圖常規(guī)檢查正常者；患者知情同意，自愿參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 2周內(nèi)抗精神病、抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠類藥物應(yīng)用者；嚴(yán)重軀體疾病以及其他精神疾病患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ⑴誤納；⑵誤診；⑶依從性差，不能按醫(yī)囑用藥。剔除的病例需說明原因，其病例報(bào)告表保留備查。不作療效統(tǒng)計(jì)分析，但至少接受1次治療，且有至少1次安全記錄者，參加不良反應(yīng)分析。每組脫落2例，最終治療組32例，對(duì)照組33例。

1.5 給藥方法 對(duì)照組口服鹽酸帕羅西汀片單藥治療，初始劑量20 mg/天，（國藥準(zhǔn)字H20031106，藥品規(guī)格：20 mg/粒，生產(chǎn)批號(hào)：008A17027）隨后依照患者病情適當(dāng)增減用藥劑量，每日用藥劑量≤40 mg/d，持續(xù)服藥4周。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予柴桂溫膽定志湯（柴胡、黃芩、桂枝、炒白芍、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁、炙甘草等）1劑/天，顆粒劑溫水沖服，日2次，持續(xù)服藥4周。1.6觀察指標(biāo) 觀察并比較治療前與治療后的匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（簡稱PSQI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、觀察2組頭暈、乏力、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、嗜睡的用藥不良反應(yīng)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）以HAMD評(píng)分減少率為依據(jù)，減少率75%以上為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，25%以下無效，有效率=（有效+顯效+痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）以PSQI評(píng)分減少率為依據(jù)，減少率75%以上為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，25%以下無效，有效率=（有效+顯效+痊愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 安全性指標(biāo) 治療前后行血、尿、便常規(guī)，肝腎功能等生化檢查，作為安全性指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.9 不良事件的程度及處理 輕度：有癥狀出現(xiàn)，但能很好耐受，不需對(duì)癥處理及停藥；中度：癥狀影響正常生活，患者難以忍受，需要停藥或?qū)ΠY處理；重度：癥狀嚴(yán)重，危及患者生命，致死或致殘，須立即停藥或緊急處理。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HAMD評(píng)分對(duì)比 2組患者的HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療4周末，HAMD評(píng)分有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中治療組HAMD評(píng)分優(yōu)于同期對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 （x±s，分）

研究表示聯(lián)合應(yīng)用柴桂溫膽定志湯較單獨(dú)使用鹽酸帕羅西汀片能更有效改善患者的抑郁情緒。

2.2 2組治療前后PSQI評(píng)分對(duì)比 2組患者的PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療前后的PSQI評(píng)分有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中治療組PSQI評(píng)分優(yōu)于同期對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 3。

表3 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 （x±s，分）

研究表示聯(lián)合應(yīng)用柴桂溫膽定志湯較單獨(dú)使用鹽酸帕羅西汀片能更有效改善患者的睡眠質(zhì)量。

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (例)

2組治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能等生化檢查均未見明顯異常。

3 討論

抑郁癥是一種常見的情感障礙類精神疾病，失眠為抑郁癥常常伴隨的重要癥狀之一，研究顯示原發(fā)性失眠癥可以使患者的抑郁水平升高［6］，因此在治療抑郁癥時(shí)應(yīng)把失眠作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。當(dāng)代中醫(yī)一般將抑郁癥歸為中醫(yī)“郁病”，認(rèn)為肝主疏泄，治療抑郁癥大多由肝論治。郝萬山教授嘗試運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典中的思維方法，從少陽膽和三焦論治，提出“陽郁痰阻”為抑郁癥重要病機(jī)之一。創(chuàng)制柴桂溫膽定志湯治療抑郁癥取得令人滿意的療效。近十年，本課題組對(duì)柴桂溫膽定志湯進(jìn)行了較深入的研究，取得了一定成果。陳建等人研究表明柴桂溫膽定志湯高、中劑量組不同程度地提高大鼠海馬BDNF和TrxB的表達(dá)，并提高5-HT、GABA的含量，降低Glu含量。從而提高腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，而且能使興奮性氨基酸與抑制性氨基酸趨于平衡，可能是本方抗抑郁的機(jī)制之一［7-8］。陳鵬啟、黃麗萍分別研究柴桂溫膽定志湯對(duì)于腦卒中后抑郁治療均有著明顯改善［9-10］。

郝萬山教授從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中循證抑郁癥發(fā)病原因，《素問·四氣調(diào)神大論》：“春三月，此為發(fā)陳?！币荒曛械拇杭?，一日之中的寅卯辰（3～9點(diǎn)）的陽氣稱少陽、一陽，陽氣運(yùn)動(dòng)趨向是展發(fā)，支配著自然界一切生物的生命活動(dòng)。如果春季、清晨的少陽之氣展發(fā)無力，則影響萬物一天甚至一年的生長發(fā)育，則抑郁癥患者通常具有晨重夜輕及典型的季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)［11-12］。人體少陽中膽附于肝，具有藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火的功能。三焦是水火氣機(jī)的通道，是氣化的場所，是元?dú)庵畡e使，內(nèi)寄相火。少陽的陽氣展發(fā)疏泄的運(yùn)動(dòng)趨向?qū)ξ迮K六腑的新陳代謝、心陽心火的振作、肝氣的疏泄條達(dá)、脾胃的升降、肺氣的宣發(fā)肅降、太陽表氣的布達(dá)、精神情志的歡暢，以及細(xì)胞的代謝，都有著決定性的促進(jìn)激發(fā)調(diào)節(jié)控制作用，在《內(nèi)經(jīng)》叫少陽主樞，一人之計(jì)在于膽和三焦。天人相應(yīng)，若春季和清晨少陽陽氣郁閉或者不足，肝膽木氣展發(fā)布陳無力，三焦氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致少陽宣通上下，布達(dá)內(nèi)外，疏泄展發(fā)功能失調(diào)，通行、元?dú)?、運(yùn)行水谷及水液的通道受阻，則形成氣機(jī)郁遏、痰濁蒙蔽、心神失養(yǎng)的陽郁痰阻證，以情緒抑郁、代謝低下、少語、少動(dòng)、少食、記憶力下降、工作學(xué)習(xí)效率低、注意力不集中等為表現(xiàn)典型的抑郁癥癥狀。因此，郝萬山教授認(rèn)為陽郁痰阻證為導(dǎo)致抑郁癥的關(guān)鍵治病因素之一。治療以和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志為法，首創(chuàng)少陽立論治療抑郁癥方劑：柴桂溫膽定志湯。由柴胡桂枝湯、溫膽湯以及《千金要方》中的定志小丸組合而成。柴桂溫膽定志湯歷經(jīng)郝萬山教授30多年的反復(fù)臨床驗(yàn)證，驗(yàn)證其對(duì)于抑郁癥的治療行之有效，筆者經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn)，柴桂溫膽定志湯不僅治療抑郁性效果明顯，對(duì)于睡眠質(zhì)量也有著積極影響［13］。

綜上所述，針對(duì)抑郁性失眠患者，帕羅西汀聯(lián)合柴桂溫膽定志湯是一種科學(xué)有效的治療方案，可有效降低抑郁狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量，減少抗抑郁藥物的副作用，值得推廣和應(yīng)用。