糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型及證素分布規(guī)律研究※

楊 程 劉旺華，3*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

糖尿病合并冠心病是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，涉及心臟大、中、小和微血管的損害，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“心悸”“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范疇［1］。其臨床表現(xiàn)呈多樣化特點(diǎn)，如心律失常、心絞痛、心力衰竭和心肌梗死等［2］。世界衛(wèi)生組織公布的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示：全球糖尿病患者的人數(shù)預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到3.7億［3］，以2型糖尿病最為常見(jiàn)，占所有糖尿病患者的90%以上，其中70%～80%的糖尿病患者死于糖尿病合并冠心?。?］。本研究采用文獻(xiàn)分析方法，對(duì)糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型和證素分布規(guī)律特點(diǎn)進(jìn)行探討，以期為本病的臨床辨證論治提供思路，為進(jìn)一步開(kāi)展糖尿病合并冠心病中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源與檢索策略 系統(tǒng)檢索2008—2018年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)收載的中醫(yī)診治糖尿病合并冠心病的相關(guān)文獻(xiàn)。先以關(guān)鍵詞“糖尿病性冠心病”或“糖尿病合并冠心病”或“糖尿病冠心病”進(jìn)行檢索，再在結(jié)果中檢索關(guān)鍵詞“癥狀”或“證候”或“證型”或“中醫(yī)藥治療”或“辨證”或“辨證分型”。

1.2 文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病合并冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（2）符合中醫(yī)診治糖尿病合并冠心病的臨床研究或治療經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)中有明確的糖尿病合并冠心病癥狀、辨證分型描述的文獻(xiàn)；（4）采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)W會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證論治的文獻(xiàn)，按其采用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)資料來(lái)源不清楚、表達(dá)不合規(guī)范及臨床病情明顯不符合者；（2）屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類研究、純理論探討類、綜述類及臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道類文獻(xiàn)；（3）無(wú)明確中醫(yī)癥狀、辨證分型的文獻(xiàn)；（4）屬一稿多投的文章選擇其中資料最為完整的一篇。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)庫(kù)建立：利用Microsoft office中的Excel程序建立“糖尿病合并冠心病中醫(yī)現(xiàn)代文獻(xiàn)病案數(shù)據(jù)庫(kù)”，對(duì)每篇文獻(xiàn)的文章名稱、第一作者、文獻(xiàn)來(lái)源和發(fā)表年份等文獻(xiàn)基本信息，以及患者四診信息、辨證分型和處方用藥等病案主體信息進(jìn)行客觀收錄并編號(hào)，再由第三方人員將數(shù)據(jù)庫(kù)與每篇原文進(jìn)行逐一校對(duì)，以確保輸錄和提取過(guò)程無(wú)遺漏與錯(cuò)誤［5］。

數(shù)據(jù)預(yù)處理：（1）以《實(shí)用中醫(yī)辨證手冊(cè)》［6］為標(biāo)準(zhǔn)，參考 《中醫(yī)診斷學(xué)》［7］《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［8］對(duì)納入病案的臨床四診信息進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如神疲乏力、乏力疲倦、神疲倦怠、神倦乏力規(guī)范為“倦怠乏力”；多食善饑、易饑餓、善食易饑規(guī)范為“多食易饑”；胸脅痞悶、胸脅脹悶、胸脅脹滿規(guī)范為“胸悶”等。（2）依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》《中醫(yī)診斷學(xué)》［7］《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［9］中的相關(guān)證型名稱進(jìn)行規(guī)范化表述，如心脈痹阻證、心脈瘀阻證、心血瘀阻證、心血痹阻證規(guī)范為“心脈痹阻證”；濕熱蘊(yùn)脾證、濕熱困脾證、脾經(jīng)濕熱證規(guī)范為“濕熱蘊(yùn)脾證”等。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析 （1）提取證素：根據(jù)《證素辨證學(xué)》［10］，使用“中醫(yī)智能（輔助）診療軟件”系統(tǒng)提取證素，輸入所選病案中的四診信息，將通用閾值設(shè)置為100，經(jīng)加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算即可得出證素，再將其錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病位證素20項(xiàng)：心神［腦］、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨［關(guān)節(jié)］。病性證素33項(xiàng)：（外）風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火［熱］、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、（氣）閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、（氣）脫、血虛、陰虛、亡陰、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、精［髓］虧、津（液）虧、陽(yáng)浮、陽(yáng)亢、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、毒。

（2）頻數(shù)分析：運(yùn)用Microsoft office Excel文字處理軟件和SPSS 21.0軟件對(duì)糖尿病合并冠心病中醫(yī)現(xiàn)代文獻(xiàn)病案數(shù)據(jù)庫(kù)中的證型、證素進(jìn)行頻數(shù)和頻率統(tǒng)計(jì)并制作成表格。

（3）聚類分析：運(yùn)用Microsoft office Excel文字處理軟件和SPSS 21.0軟件對(duì)糖尿病合并冠心病中頻數(shù) ＞20的病位證素和病性證素進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1043篇，通過(guò)閱讀全文，最后篩選出符合納入條件的目標(biāo)文獻(xiàn)115篇，病例251例。

2.2 證型分布情況 經(jīng)規(guī)范整理后結(jié)果顯示，115篇文獻(xiàn)共得到24個(gè)證候類型，頻數(shù)最高的7個(gè)證型依次為氣陰兩虛證（16.73%）、氣虛血瘀證（13.94%）、痰瘀痹阻證（12.35%）、氣陰兩虛夾痰瘀證（10.35%）、心脾兩虛證（9.16%）、肝腎陰虛證（6.77%）、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（5.57%）。頻數(shù)≥5的證型分布情況見(jiàn)表1。

表1 糖尿病合并冠心病常見(jiàn)中醫(yī)證型分布

2.3 證素分布情況 經(jīng)軟件分析，結(jié)果顯示，閾值≥100的證素有22個(gè)，頻數(shù)＞20的證素共有16個(gè)，其中病位證素有6個(gè)，依次為心（26.61%）、脾（21.96%）、胸膈（16.54%）、肺（12.40%）、腎（6.98%）、肝 （5.43%）。病性證素有10個(gè)，依次為陰虛 （20.07%）、氣虛（15.81%）、血瘀 （11.19%）、痰 （9.24%）、氣滯（8.53%）、濕 （6.93%）、火 ［熱］ （6.39%）、燥（5.51%）、血虛（4.26%）、陽(yáng)亢（4.09%）。病位和病性證素分布情況見(jiàn)表2～3。

表2 糖尿病合并冠心病主要病位證素分布

表3 糖尿病合并冠心病主要病性證素分布

2.4 病位和病性證素聚類分析 對(duì)頻數(shù)＞20的病位證素和病性證素利用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 病位和病性證素聚類分析樹(shù)狀圖

3 討論

本次文獻(xiàn)調(diào)查研究顯示，糖尿病合并冠心病的常見(jiàn)證型有7個(gè)，依次是氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀痹阻證、氣陰兩虛夾痰瘀證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，其中氣陰兩虛證是本病臨床最為多見(jiàn)的證候類型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病合并冠心病屬于“消渴胸痹（心痛）”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“年四十而陰氣自半也?！北静『冒l(fā)于中老年人，因素體陰液虧虛，日久則陰傷及氣，使得氣陰皆虛，氣虛則行血無(wú)力，血行緩慢而成瘀滯；陰虛則無(wú)以制陽(yáng)，虛火內(nèi)生而灼津?yàn)樘担M(jìn)而導(dǎo)致瘀血、痰濁等實(shí)邪痹阻心脈，糖尿病合并冠心病的中醫(yī)基礎(chǔ)病機(jī)與臨床常見(jiàn)證候類型相吻合。

糖尿病合并冠心病的病位證素主要是心、脾、胸膈、肺、腎、肝；病性證素主要是陰虛、氣虛、血瘀、痰、氣滯、濕、火（熱）、燥、血虛、陽(yáng)亢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為診治疾病當(dāng)以臟腑為主體，五臟之中，心主血脈，脾主運(yùn)化，因此心、脾在糖尿病合并冠心病基本病機(jī)中具有重要的地位。脾失健運(yùn)，水谷津液運(yùn)化失司，致使氣血陰液精微物質(zhì)生化不足，痰瘀濕熱實(shí)邪內(nèi)生，進(jìn)而導(dǎo)致心臟血脈失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)，痰瘀濕濁之邪痹阻心脈而發(fā)為本病。糖尿病合并冠心病的病位主要在心、脾，且與胸膈、肺、腎、肝等臟腑密切相關(guān)。病性證素方面而言，虛性要素有陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)亢，實(shí)性要素有血瘀、痰、氣滯、濕、火（熱）、燥?？傮w來(lái)說(shuō)，糖尿病合并冠心病本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，以陰虛為主；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為血瘀、痰濁、氣滯、濕熱、燥熱，以血瘀、痰濁為主，以上所得出的證素與中醫(yī)學(xué)臨床理論也相符合。

對(duì)糖尿病合并冠心病頻數(shù)＞20的病位證素和病性證素進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，總結(jié)得到3個(gè)聚類組，分別是C1：肺、氣滯、痰、濕、火（熱）、胸膈、血瘀。C2：血虛、陽(yáng)亢、肝、腎、燥。C3：脾、氣虛、心、陰虛。C1為一類聚類組是因?yàn)闅鉁?、痰、濕、火［熱］、血瘀這些病性證素都會(huì)停滯于人體上焦肺臟及胸膈部位，導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢而致使體內(nèi)瘀滯，切合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為本病的病因病機(jī)責(zé)之于“瘀”這一方面的論述。C2為一類聚類組是因久病及腎，肝腎同源，因此臨床出現(xiàn)肝血虛、腎陰虛陽(yáng)亢之癥狀，血虛失于濡養(yǎng)，陽(yáng)亢更耗陰液，則導(dǎo)致燥熱內(nèi)生，肝腎因血虛、陽(yáng)亢、燥病性的影響而引起本病的發(fā)生故為一類。C3為一類聚類組因脾氣虛則水谷運(yùn)化失司，津液輸布失常，氣血陰液生化乏源，心陰虛則心脈失養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，最終形成心脾氣陰兩虛而發(fā)為本病。從聚類組結(jié)果得知，心、脾是糖尿病合并冠心病過(guò)程中最常受累之臟，而與肝腎肺關(guān)系密切。氣滯、痰、濕、血瘀、燥、火（熱）、氣虛、陰虛、血虛、陽(yáng)亢這10種病性之間相互作用而對(duì)糖尿病合并冠心病的發(fā)生產(chǎn)生重要的影響，通過(guò)運(yùn)用頻數(shù)分析和聚類分析方法，揭示糖尿病合并冠心病中醫(yī)證素組合規(guī)律，整理出的數(shù)據(jù)與糖尿病合并冠心病理論遙相呼應(yīng)，理論為數(shù)據(jù)提供方向，數(shù)據(jù)為理論提供依據(jù)。

綜上所述，糖尿病合并冠心病在病機(jī)上總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，以陰虛、氣虛為本虛，以血瘀、痰濁為標(biāo)實(shí)，本病病位在心、脾，與胸膈、肺、腎、肝等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，臨床上以氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、痰瘀痹阻證等證候類型較為常見(jiàn)。本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析，從證候類型入手，探討糖尿病合并冠心病常見(jiàn)的證型和證素分布規(guī)律，為進(jìn)一步確定本病的臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究提供了有益的參考依據(jù)。