經皮經肝曲張靜脈栓塞術治療腸系膜上靜脈瘤破裂出血

李偉之，劉夢瑩，李培杰，馬富權，薛 揮

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院消化內科，陜西 西安 710061)

患者女，65歲，因“間斷腹脹5年，嘔血半個月”入院，既往罹患乙型肝炎22年。入院診斷：上消化道出血，乙型肝炎后肝硬化失代償期。CT門靜脈血管成像(CT portal venography， CTPV)提示食管胃底靜脈曲張，門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓，遂擇期行經皮經肝曲張靜脈栓塞術(percutaneous transhepatic variceal embolization， PTVE)。術中采用GE Logiq P6超聲掃描儀引導穿刺門靜脈左支。在Philips H5000 DSA機引導下沿導絲將C2管送入脾靜脈遠端，并以高壓注射器推注對比劑進行造影，見門靜脈主干血栓形成，胃左靜脈紆曲擴張；腸系膜上靜脈血栓形成，其近端可見瘤樣擴張，直徑約25 mm，少量對比劑外溢入腹腔。同時，患者出現(xiàn)臍周疼痛、血壓下降、心率增快，考慮腸系膜上靜脈瘤(superior mesenteric venous aneurysms， SMVA)破裂致腹腔出血(圖1A)。以C2管超選擇至瘤體，造影發(fā)現(xiàn)對比劑明顯外溢入腹腔(圖1B)，立即進行股靜脈置管并加快補液速度，采用Interlock彈簧圈+組織膠,以“三明治法”栓塞瘤腔，再次造影見SMVA栓塞良好，未見對比劑外溢(圖1C、1D)，患者血壓逐漸回升，心率減慢。再將C2導管超選擇至胃左靜脈，以Interlock彈簧圈+組織膠進行“三明治法”栓塞(圖1E)。術后脾靜脈遠端造影顯示SMVA及胃左靜脈栓塞良好，肝內門靜脈灌注較術前明顯改善，遂栓塞穿刺道(圖1F)，結束治療。術后隨訪期間患者一般狀態(tài)良好，未出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛等癥狀。

討論門靜脈瘤(portal vein aneurysm， PVA)臨床罕見，約占全身靜脈瘤的3%，多繼發(fā)于門靜脈高壓癥[1]，其癥狀不明顯，多為偶然發(fā)現(xiàn)。在 PVA破裂、合并血栓或患者有明顯腹痛等癥狀的情況下，可以考慮手術治療。根據病變位置，PVA分為肝外型和肝內型，MVA屬于肝外型PVA。多數PVA患者無特殊臨床表現(xiàn)，在B超、CT等檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。超聲是診斷本病最簡捷可靠的影像學方法[2]。門靜脈屬支的巨大PVA血流緩慢，易發(fā)生血栓；血栓發(fā)生導致血流進一步減慢，如栓子脫落，可導致回流端或肝內門靜脈分支栓塞，加重門靜脈高壓，使PVA擴張程度進一步加重；血栓形成與PVA進行性增大可能互為因果。本例患者腸系膜上靜脈廣泛血栓形成，考慮與SMVA有關；而術前CTPV檢查中腸系膜上靜脈未見明確顯影，SMVA被漏診，提示門靜脈系統(tǒng)血管造影有助于提高PVA檢出率。

對于PVA是否進行手術治療主要依據瘤體大小、解剖位置、有無并發(fā)癥及患者全身情況而定。一般認為對無癥狀或無門靜脈高壓的PVA患者無需手術治療，只需定期復查。筆者認為對有壓迫癥狀、繼發(fā)于門靜脈高壓的PVA應積極手術治療；當瘤體迅速增大導致發(fā)生破裂的潛在危險增大，或血栓形成致門靜脈系統(tǒng)栓塞潛在危險時，更需行手術治療。目前對于PVA的治療時間及采用何種手術方式并未達成共識[3]。曾有學者[4]建議，對未合并門靜脈高壓的PVA多考慮切除術或縫合術，合并門靜脈高壓者多行門體分流術或脾切除術及肝移植術。

圖1 PTVE治療SMVA破裂出血 A.腸系膜上靜脈血栓形成，其近端見瘤樣擴張，少量對比劑外溢入腹腔； B.C2導管超選擇至SMVA內，造影見瘤體破裂出血； C.采用Interlock彈簧圈+組織膠，以“三明治法”栓塞瘤腔； D.再次造影見SMVA栓塞良好； E.以C2導管超選擇栓塞胃左靜脈； F.栓塞后造影，胃左靜脈及SMVA未再顯影，肝內門靜脈灌注明顯改善

本例術前CTPV示腸系膜上靜脈廣泛血栓形成，未發(fā)現(xiàn)SMVA，PTVE術中造影見SMVA破裂致對比劑外溢入腹腔，考慮可能與高壓注射器造影過程中門靜脈系統(tǒng)壓力瞬時升高有關。由于SMVA破裂出血速度快、病情兇險，轉手術室急診開腹止血可能延誤搶救，故選擇進行介入治療，將C2導管超選擇至瘤體內，采用Interlock彈簧圈+組織膠以“三明治法”栓塞瘤腔，立即獲得止血效果，雖不能降低門靜脈壓力，但為后續(xù)治療贏得了時間。

本例提示，對于合并門靜脈高壓的PVA，只要條件許可，可采用PTVE治療。