經(jīng)導(dǎo)管前列腺動(dòng)脈栓塞治療前列腺增生療效觀察

崔存瑋，馮對(duì)平，陳 毅，高 龍，

(1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入科，山西 太原 030001)

前列腺增生在中老年男性中發(fā)病率高，且近年呈逐年上升趨勢(shì)[1]，在>50歲人群中患者約占50%，>80歲人群中可達(dá)90%，其引發(fā)的下尿路梗阻(low urinary tract symptoms， LUTS)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前臨床治療前列腺增生的方法包括藥物治療、外科手術(shù)治療及介入治療。治療藥物主要為α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑；對(duì)藥物治療無(wú)效且伴有中重度LUTS的前列腺增生患者，臨床多采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate， TURP)和開(kāi)放式前列腺切除術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管前列腺動(dòng)脈栓塞(prostatic arterial embolization， PAE)是近年興起的微創(chuàng)介入治療手段[2]。本研究探討PAE治療前列腺增生的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月—2018年7月于我院接受PAE治療的15例前列腺增生患者的臨床及隨訪資料，年齡65～96歲，平均(79.3±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①年齡>50歲；②PAE術(shù)前經(jīng)直腸前列腺超聲檢查測(cè)量前列腺體積(prostatic volume， PV)，計(jì)算公式[5]：PV=上下徑×前后徑×橫徑×0.52)>30 cm3；③中重度LUTS，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score， IPSS)>18分，生活質(zhì)量(quality of life， Qol)評(píng)分>3分；④PAE術(shù)前經(jīng)≥6個(gè)月藥物治療無(wú)效；⑤不適于或患者不愿接受外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺惡性腫瘤；②神經(jīng)源性LUTS；③尿道攣縮；④逼尿肌無(wú)力；⑤膀胱憩室(最大徑>5 cm)，膀胱結(jié)石(最大徑>2 cm)；⑥慢性腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml/min)；⑦急性尿路感染；⑧碘對(duì)比劑過(guò)敏；⑨嚴(yán)重凝血功能障礙。15例中，13例合并高血壓，2例合并糖尿病，6例合并冠心病，3例合并嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾?。?例因尿潴留入院時(shí)即留置導(dǎo)尿管。15例均有長(zhǎng)期服藥史(>6個(gè)月)，服用坦索羅辛2例，服用非那雄胺7例，聯(lián)合使用坦索羅辛及非那雄胺6例；PAE術(shù)前IPSS為19～32分，平均(21.80±3.36)分，Qol為4～6分，平均(4.67±0.62)分；PV為47.05～289.94 cm3，平均(139.25±70.70)cm3。除7例尿潴留外，其余8例最大尿流率(peak urinary flow， Qmax)為2.30～21.10 ml/s，平均(7.30±6.08)ml/s。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD20大平板血管造影機(jī)引導(dǎo)PAE治療。在可耐受前提下，PAE術(shù)前停用抗前列腺增生藥物3天以上，術(shù)前2天口服左氧氟沙星(0.1 g，每日2次)；手術(shù)當(dāng)日晨禁食，留置導(dǎo)尿管，并向氣囊內(nèi)注入1 ml對(duì)比劑(碘海醇注射液，碘含量350 mgI/ml)+9 ml滅菌注射用水。術(shù)前30 min靜脈注射地塞米松注射液10 mg。囑患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管鞘(泰爾茂公司)、4F Cobra導(dǎo)管(Cordis公司)送至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影顯示左側(cè)前列腺動(dòng)脈。采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將2.6F微導(dǎo)管(Asahi Intecc公司)送至左側(cè)前列腺動(dòng)脈，再次造影確認(rèn)微導(dǎo)管位置后，緩慢注入100～300 μm栓塞微球(蘇州恒瑞伽利生生物醫(yī)藥科技有限公司)，栓塞終點(diǎn)為造影顯示靶動(dòng)脈血流中斷，前列腺實(shí)質(zhì)區(qū)渾濁化[2]，栓塞后3 min造影確認(rèn)前列腺實(shí)質(zhì)區(qū)無(wú)染色。必要時(shí)造影顯示右側(cè)前列腺動(dòng)脈并進(jìn)行栓塞，采用成襻法將4F Cobra導(dǎo)管(Cordis公司)送至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞方法同前。再次造影確認(rèn)前列腺實(shí)質(zhì)區(qū)無(wú)染色后拔管撤鞘。記錄手術(shù)時(shí)間、輻射時(shí)間及雙側(cè)或單側(cè)栓塞。

對(duì)術(shù)前可自行排尿(無(wú)尿潴留)且無(wú)明顯并發(fā)癥者，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，患者當(dāng)天可出院。對(duì)尿潴留患者，如無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后24 h可出院，3～5天后可定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管感受尿意并恢復(fù)鍛煉膀胱功能，如尿液沿尿道與導(dǎo)尿管間溢出，即可拔除導(dǎo)尿管，或于術(shù)后10天拔除導(dǎo)尿管。觀察并記錄術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥情況，必要時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，獲得IPSS、Qol評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以±s表示，不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)表示。以單因素方差分析比較術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間IPSS、Qol評(píng)分的差異，術(shù)后不同時(shí)間分別與術(shù)前兩兩比較采用Dunnettt檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例均成功完成PAE治療，技術(shù)成功率100%；其中 1例(1/15,6.67%)為單側(cè)栓塞，14例(14/15，93.33%)為雙側(cè)栓塞。手術(shù)時(shí)間107～198 min，中位數(shù)166 min；輻射時(shí)間45～92 min，平均(68.87±11.62)min。術(shù)中栓塞前列腺供血?jiǎng)用}30支，其中由臀陰干發(fā)出16支(16/30，53.33%)，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出8支(8/30，26.67%)，膀胱上動(dòng)脈發(fā)出5支(5/30，16.67%)，閉孔動(dòng)脈發(fā)出1支(1/30，3.33%)。

8例術(shù)前可自行排尿(無(wú)尿潴留)的患者中，6例術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管后可正常排尿；1例術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)淡紅色血尿，1～3天后排尿正常；1例因出現(xiàn)尿潴留且伴有發(fā)熱癥狀(最高體溫38.5℃)，考慮尿路感染，繼續(xù)留置導(dǎo)尿管并給予抗感染治療，5天后好轉(zhuǎn)，拔除導(dǎo)尿管后可正常排尿。7例術(shù)前尿潴留患者中，6例拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿，拔除導(dǎo)尿管時(shí)間分別為術(shù)后5、6、10、17、17、23天；1例術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管后雖可自行排尿，但出現(xiàn)尿頻及嚴(yán)重排尿困難癥狀，2個(gè)月后接受外科手術(shù)治療。

術(shù)后3例出現(xiàn)輕度下腹部疼痛或尿道燒灼感，基本不影響正常生活而未予處理；1例右側(cè)腹股溝穿刺處出現(xiàn)紫色淤斑，熱敷后好轉(zhuǎn)，5天后淤斑消散；4例不同程度發(fā)熱，除1例尿路感染外，余均未予特殊處理而自行好轉(zhuǎn)。

術(shù)后1個(gè)月無(wú)失訪者，3個(gè)月失訪2例，6個(gè)月及12個(gè)月分別失訪3例。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間IPSS及Qol評(píng)分見(jiàn)表1。兩兩比較顯示，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者IPSS、Qol均較術(shù)前基線值明顯減低(P均<0.01，圖1)。

表1 前列腺增生患者PAE術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間IPSS及Qol評(píng)分比較(分，±s)

表1 前列腺增生患者PAE術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間IPSS及Qol評(píng)分比較(分，±s)

時(shí)間IPSSQol術(shù)前21.80±3.364.67±0.62術(shù)后1個(gè)月(n=15)17.67±2.893.47±0.64術(shù)后3個(gè)月(n=13)15.83±2.623.08±0.51術(shù)后6個(gè)月(n=10)16.11±3.413.11±0.93術(shù)后12個(gè)月(n=7)16.40±1.822.60±0.55F值8.9015.97P值<0.01<0.01

注：15例患者中，于術(shù)后3、6、12個(gè)月分別失訪2、3、3例

圖1 患者男，79歲，進(jìn)行性排尿困難20年，規(guī)律服用坦索羅辛及非那雄胺2年 A.PAE術(shù)前IPSS為20分，Qol為4分，軸位MR T2WI示前列腺移行區(qū)明顯增大，中央?yún)^(qū)受壓呈“新月”形，PV為249.61 cm3； B.PAE術(shù)前矢狀位CT重建圖像示前列腺明顯增大，突入膀胱內(nèi)； C.PAE術(shù)中DSA示左側(cè)前列腺動(dòng)脈(箭)由臀陰干發(fā)出，可見(jiàn)前列腺左葉染色(箭頭)； D.PAE術(shù)中DSA示右側(cè)前列腺動(dòng)脈(箭)由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈發(fā)出，可見(jiàn)前列腺右葉染色(箭頭)； E、F.PAE術(shù)后3個(gè)月IPSS為15分，Qol為2分，復(fù)查軸位(E)及矢狀位(F)MR T2WI示前列腺移行區(qū)內(nèi)多發(fā)低信號(hào)腔(箭)，考慮為PAE術(shù)后局部缺血、壞死所致，PV為231.95 cm3

3 討論

TURP及開(kāi)放式前列腺切除術(shù)均可用于治療藥物療效差的前列腺增生患者。TURP主要適用于前列腺≤80 g者，開(kāi)放式前列腺切除術(shù)則適用于>80 g者，均需在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。TURP術(shù)中，因沖洗液吸收引起的經(jīng)尿道電切綜合征發(fā)生率>2%，尿道狹窄、膀胱頸攣縮、尿失禁、逆行射精等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率>20%[6]。開(kāi)放式手術(shù)術(shù)中出血量、輸血量均明顯高于TURP，且術(shù)后患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[7]。部分因身體條件差而無(wú)法手術(shù)治療者需長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。無(wú)論經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)還是經(jīng)尿道激光術(shù)，在療效及并發(fā)癥方面與TURP相比均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

2000年Demeritt等[9]報(bào)道1例前列腺增生難治性血尿，因合并心臟疾病無(wú)法耐受外科手術(shù)，經(jīng)PAE治療后出血停止、PV減小、LUTS癥狀緩解。其后國(guó)外大量研究[10-11]證實(shí)了PAE治療前列腺增生的安全性及有效性。2006年高元安等[12]對(duì)12例前列腺增生患者行PAE，術(shù)后患者尿路梗阻顯著改善，PV平均下降51%，超聲提示前列腺內(nèi)血流信號(hào)較術(shù)前明顯減少，最大血流速度減少48%。2013年方主亭等[13]對(duì)12只健康成年雄犬注射丙酸睪酮，建立前列腺增生模型，分組后行PAE術(shù)，發(fā)現(xiàn)治療組PV較對(duì)照組減小68.7%；病理觀察發(fā)現(xiàn)微球阻塞了前列腺供血?jiǎng)用}，周圍腺體萎縮、消失。

對(duì)于PAE所用栓塞劑，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究選用100～300 μm栓塞微球。Li等[14]認(rèn)為以50 μm聚乙烯醇顆粒栓塞能更為顯著地改善前列腺增生患者LUTS癥狀，且與100～200 μm聚乙烯醇顆粒栓塞具有相似的安全性。Bilhim等[10]報(bào)道，與80～180 μm栓塞顆粒相比，以180～300 μm栓塞顆粒行PAE治療，術(shù)后患者PV、IPSS、Qol差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但勃起功能更好。

本組1例PAE術(shù)后3個(gè)月PV幾乎無(wú)變化，但I(xiàn)PSS減少5分，Qol減少2分(圖1)，提示PV減小并非前列腺增生患者LUTS癥狀改善的唯一因素，其他因素還可能包括[2,14]：①前列腺內(nèi)組織壞死、消融成腔；②細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腎上腺素能受體減少；③雄激素水平降低。本組1例PAE術(shù)前尿潴留患者術(shù)后LUTS癥狀改善不明顯，分析原因，在于術(shù)前癥狀過(guò)于嚴(yán)重(IPSS 32分)，術(shù)后雖得到一定緩解(IPSS 25分)，但仍存在尿頻及排尿困難，最終接受外科手術(shù)。Bilhim等[15]對(duì)PAE術(shù)后患者進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)中栓塞單側(cè)前列腺動(dòng)脈者術(shù)后臨床有效率為52.60%，低于栓塞雙側(cè)前列腺動(dòng)脈者(75.70%，P=0.04)。

本研究的不足：①樣本量較小，隨訪時(shí)間較短；②患者年齡較大，未能分析PAE對(duì)性功能指標(biāo)的影響；③因患者依從性較差，隨訪信息收集困難，未能分析術(shù)前與術(shù)后PV的差異；④因盆腔CTA資料不全，術(shù)前未能評(píng)價(jià)盆部血管情況。

綜上所述，對(duì)于不耐受或不欲接受外科手術(shù)且藥物療效差的前列腺增生患者，PAE具有成功率高、近期療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。