TIPS治療食管胃底靜脈曲張出血預(yù)后影響因素分析

鄭 暉，黃兢姚，黃 寧，謝 杭，林俊清，池 楨，柯 坤，嚴(yán)樂業(yè)，楊維竹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，福建 福州 350001)

圖1 患者男，55歲，復(fù)發(fā)性EGVB，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 A.TIPS術(shù)中門靜脈穿刺成功后造影，可見曲張的胃冠狀靜脈及擴(kuò)張的門靜脈； B.先后植入直徑8 mm裸支架及直徑8 mm覆膜支架建立分流道，并以4枚彈簧圈及8 ml聚桂醇栓塞胃冠狀靜脈

門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，6周內(nèi)死亡率高達(dá)20%，再出血率高達(dá)30%～40%[1]。目前TIPS已被Baveno Ⅵ共識(shí)推薦用于高危EGVB患者的早期治療、內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的補(bǔ)救治療及預(yù)防再出血的二線方案[2]。不同研究[3-5]中有關(guān)TIPS術(shù)后患者生存情況的結(jié)論不盡相同，影響患者預(yù)后的因素主要為Child-Pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、血清膽紅素、血清肌酐、術(shù)前肝性腦病、血清鈉、年齡、血清白蛋白及終末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)評(píng)分，且上述部分研究對(duì)象包含EGVB及頑固性腹水患者或僅包含頑固性腹水患者[6-8]。本研究探討肝硬化EGVB患者TIPS治療預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月—2015年2月于我院因EGVB接受TIPS治療的68例肝硬化患者的資料，男50例，女18例，年齡26～76歲，平均(54.8±11.9)歲。肝硬化病因：乙型病毒肝炎55例，酒精性肝炎6例，其他原因(免疫性等)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)CT/MRI/胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張；③急性或復(fù)發(fā)EGVB，經(jīng)藥物和/或內(nèi)鏡治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈廣泛血栓或海綿樣變；②原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)多發(fā)病灶；③合并嚴(yán)重心、肺、腎或凝血功能障礙。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 TIPS術(shù)前完善相關(guān)評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括Child-Pugh評(píng)分、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)評(píng)分及血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間和血清總膽紅素；常規(guī)行肝膽CT/MR平掃+增強(qiáng)掃描，明確門靜脈、肝靜脈與下腔靜脈的空間位置關(guān)系。對(duì)急性出血者酌情予以抗感染、抑制消化液分泌、降低門靜脈壓力、補(bǔ)液支持及輸血等處理。

1.2.2 TIPS治療 采用GE Innova4100 DSA機(jī)引導(dǎo)介入治療。術(shù)中使用Fluency覆膜支架(Bard公司)、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用E-Luminexx裸支架(Bard公司)[9]建立分流道。遇合并門靜脈血栓等復(fù)雜病例時(shí)行間接門靜脈造影，觀察穿刺針與門靜脈的位置關(guān)系。分別于穿刺門靜脈成功后及植入支架后測(cè)量直接門靜脈壓力。植入支架后，如門靜脈造影曲張靜脈未顯影，可結(jié)束手術(shù)；如曲張靜脈顯影，則使用不同規(guī)格彈簧圈(Cook公司)栓塞曲張靜脈，必要時(shí)可加用無(wú)水乙醇和/或聚桂醇硬化劑進(jìn)行栓塞[9]。

記錄術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括覆膜支架直徑、是否加用裸支架、門靜脈穿刺部位、支架植入后是否栓塞曲張靜脈、支架植入前及植入后直接門靜脈壓力(圖1)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予保肝治療，予以白米醋灌腸、口服乳果糖、補(bǔ)充支鏈氨基酸等措施預(yù)防肝性腦病，酌情進(jìn)行抗感染治療。排除腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥后，予以低分子肝素鈣抗凝并輔以華法林重疊治療3～5天,如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio, INR)為2～3，則停用低分子肝素鈣，如INR不達(dá)標(biāo)則延長(zhǎng)重疊治療時(shí)間1～2天，必要時(shí)華法林可酌情加量；此后口服華法林至少6個(gè)月。

表1 EGVB患者TIPS術(shù)后生存預(yù)后的Cox回歸模型單因素分析

表2 EGVB患者TIPS術(shù)后生存預(yù)后的Cox回歸模型多因素分析

1.2.4 隨訪 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為患者死亡或至截止時(shí)間2015年7月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較植入支架前后直接門靜脈壓力的差異。采用Kaplan-Meier方法計(jì)算患者術(shù)后累積生存率，并以log-rank檢驗(yàn)比較不同患者間生存率的差異。采用Cox回歸模型分析影響術(shù)后生存率的因素，并通過(guò)ROC曲線分析確定患者預(yù)后影響因素的最佳截點(diǎn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TIPS術(shù)前，患者Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分分別為(6.72±1.40)分和(6.77±4.96)分；血小板計(jì)數(shù)為(62.10±33.13)×109/L，血清白蛋白為(32.57±5.34)g/L，凝血酶原時(shí)間為(15.65±1.86)s，血清總膽紅素為(22.28±11.92)μmol/L。

TIPS術(shù)中對(duì)68例患者均采用覆膜支架成功建立分流道，其中30例(30/68，44.12%)采用直徑7 mm覆膜支架，38例(38/68，55.88%)采用直徑8 mm覆膜支架；對(duì)47例(47/68，69.12%)加用裸支架。術(shù)中穿刺門靜脈右支和左支建立分流道的比例各占50.00%(34/68)。對(duì)54例(54/68，79.41%)于植入支架后進(jìn)行胃冠狀靜脈栓塞。植入支架前、后直接門靜脈壓力分別為(42.43±7.50)cmH2O和(30.86±4.99)cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.444，P<0.001)。

術(shù)后平均隨訪(19.4±16.1)個(gè)月。隨訪期間11例患者死亡，死亡率16.18%(11/68)；其中3例分別于術(shù)后2天、15周及47個(gè)月因消化道大出血死亡，2例分別于術(shù)后1個(gè)月及14個(gè)月因肝性腦病死亡，2例分別于術(shù)后2周及術(shù)后15周因多臟器衰竭死亡，1例于術(shù)后6個(gè)月因敗血癥死亡，1例于術(shù)后16個(gè)月因頑固性腹腔積液導(dǎo)致心力衰竭死亡，1例于術(shù)后14個(gè)月死于肝移植術(shù)后并發(fā)癥，1例于術(shù)后26個(gè)月死于淋巴瘤。

Kaplan-Meier分析顯示，患者術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為90.7%、82.2%、77.9%(圖2)。

圖2 68例EGVB患者TIPS術(shù)后累積生存曲線

Cox單因素回歸分析顯示，患者年齡、術(shù)前血清白蛋白為影響TIPS術(shù)后累積生存率的因素，見表1；Cox多因素回歸分析顯示，患者年齡、術(shù)前血清白蛋白為患者生存率的獨(dú)立影響因素，見表2。

ROC曲線分析顯示，以年齡評(píng)估EGVB患者TIPS術(shù)后1年生存預(yù)后的AUC為0.923(P=0.001)，而以術(shù)前血清白蛋白進(jìn)行評(píng)估的AUC僅為0.183(P=0.011)，見圖3；年齡67.5歲為最佳截點(diǎn)，敏感度為66.7%，特異度為87.1%。Kaplan-Meier生存分析顯示，年齡≤67.5歲(n=56)和年齡>67.5歲(n=12)的EGVB患者TIPS術(shù)后1年累積生存率分別為96.4%和64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.785，P=0.001)，見圖4。

圖3 患者年齡(A)和術(shù)前血清白蛋白(B)預(yù)測(cè)EGVB患者TIPS術(shù)后生存預(yù)后的ROC曲線

圖4 年齡≤67.5歲(n=56)和年齡>67.5歲(n=12)的EGVB患者TIPS術(shù)后累積生存曲線

3 討論

TIPS可用于臨床治療EGVB[2,10]。一項(xiàng)納入63例急性EGVB患者的研究[11]結(jié)果顯示，相對(duì)于內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療，早期TIPS治療的失敗率和患者死亡率更低(P均<0.001)。根據(jù)術(shù)前及術(shù)中指標(biāo)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后患者預(yù)后，有助于篩選適應(yīng)證及改進(jìn)術(shù)式，進(jìn)而提高TIPS的療效。

隨著年齡增長(zhǎng)，人體機(jī)能逐漸退化。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡是TIPS術(shù)后EGVB患者累積生存率的獨(dú)立影響因素[HR=1.096，95%CI(1.023,1.173),P=0.009]。既往研究[6,12]亦證實(shí)年齡對(duì)評(píng)估EGVB患者TIPS治療的預(yù)后具有重要意義。Angermayr等[12]回顧性分析475例TIPS，以預(yù)防消化道再出血或治療頑固性腹腔積液為適應(yīng)證，Cox回歸多因素分析顯示年齡是TIPS術(shù)后患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[HR=1.023，95%CI(1.004,1.042)，P=0.016]。Ochs等[6]對(duì)50例肝硬化頑固性腹腔積液患者行TIPS治療，隨訪結(jié)果表明年齡>60歲與TIPS術(shù)后1年的生存預(yù)后相關(guān)。本研究Kaplan-Meier生存分析顯示，年齡≤67.5歲與年齡>67.5歲的EGVB患者TIPS術(shù)后1年生存率分別為96.4%和64.3%(χ2=10.785，P=0.001)，提示高齡患者TIPS術(shù)后預(yù)后更差。

血清白蛋白可反映人體的營(yíng)養(yǎng)情況及肝功能儲(chǔ)備情況，同時(shí)也是肝功能Child-Pugh評(píng)分的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白是TIPS術(shù)后EGVB患者累積生存率的獨(dú)立影響因素[HR=0.872，95%CI(0.774，0.982)，P=0.024]。Kim等[7]回顧性分析230例接受TIPS治療的患者資料，多因素分析結(jié)果亦表明術(shù)前血清白蛋白較低的患者術(shù)后死亡率更高[HR=0.552，95%CI(0.40,0.78),P<0.001)。此外，Riggio等[13]的前瞻性研究結(jié)果也證實(shí)低血清白蛋白是TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立因素[HR=0.352，95%CI(0.19,0.67),P=0.001]。

原姍姍等[5]采用TIPS治療162例肝硬化EGVB患者，術(shù)后患者1、2、5年累積生存率分別為85%、74%、50%。本研究中，Kaplan-Meier分析顯示EGVB患者TIPS術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為90.7%、82.2%及77.9%，略高于上述研究[5]結(jié)果，原因可能包括：①原姍姍等[5]認(rèn)為Child-Pugh評(píng)分是預(yù)測(cè)TIPS術(shù)治療肝硬化EGVB患者生存預(yù)后的獨(dú)立因素(P=0.003)，TIPS術(shù)前該組患者Child-Pugh評(píng)分為(7.02±1.58)分，而本組患者Child-Pugh評(píng)分僅為(6.72±1.40)分；②本研究未納入合并頑固性腹腔積液的患者。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，所獲結(jié)果有待前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，患者年齡和術(shù)前血清白蛋白是預(yù)測(cè)TIPS治療EGVB患者生存情況的獨(dú)立因素，年齡>67.5歲的患者預(yù)后較差。