HELLP綜合征23例臨床分析

董紅霞

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

HELLP綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count syndrome，HELLP）是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要特點的疾病，是妊娠期嚴重并發(fā)癥，多數(shù)為子癇前期的嚴重階段?？砂l(fā)生多臟器功能損害，如腦水腫、腦出血、視網(wǎng)膜脫落、肺水腫、肝被膜下出血、肝破裂、急性肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、胎盤早剝及胎兒生長受限等[1]，且病情越嚴重，病死率越高。隨著二胎政策開放，高危孕產(chǎn)婦明顯增多，HELLP綜合征的發(fā)病率也有升高的趨勢。本研究對我院近3年來的23例HELLP綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析并予總結(jié)，以對臨床工作提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年11月至2018年11月我院收治的23例HELLP綜合征患者的臨床資料?；颊吣挲g26～41歲，平均年齡（31.08±4.44）歲；發(fā)病孕周27+1～41+3周，其中：停經(jīng)27+1～27+6周1例，28～31+6周2例，32～36+6周5例，37～40+4周15例；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，孕次1～4次，未行產(chǎn)檢者2例，均為高齡經(jīng)產(chǎn)婦。雙胎2例，單胎21例。合并子癇3例，其中產(chǎn)后子癇1例，合并重度子癇前期13例，其中早發(fā)型3例，合并輕度子癇前期4例，無高血壓合并癥者3例。

1.2 診斷標準：參考美國Tennessee大學制定的實驗室診斷標準[2]：①血管內(nèi)溶血：外周血涂片見變形、破碎的紅細胞，網(wǎng)織紅細胞的數(shù)量增加，和（或）總膽紅素≥20.5 μmol/L，和（或）乳酸脫氫酶（LDH）≥600 U/L；②肝酶升高：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥40 U/L或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高≥70 U/L；③血小板減少，PLT＜100×109/L。以上3項指標均異常為完全性HELLP綜合征，符合其中一項或兩項則稱為部分性HELLP綜合征。

1.3 方法：回顧患者病歷資料，收集其產(chǎn)檢情況，入院情況，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，診治經(jīng)過，母兒結(jié)局等臨床資料，相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生情況：2014年11月至2018年11月我院共分娩9793例，其中子癇3例，重度子癇前期242例，輕度子癇前期394例，合并HELLP綜合征23例。其中部分性HELLP綜合征患者18例，完全性HELLP綜合征5例。產(chǎn)前發(fā)病13例，產(chǎn)后發(fā)病10例。HELLP綜合征患者占同期分娩總數(shù)的0.002%，占重度子癇前期-子癇病例的0.09%。

2.2 臨床癥狀：20例患者表現(xiàn)出不同程度的高血壓、水腫癥狀，5例完全性HELLP患者中3例為子癇，1例為重度子癇前期，1例輕度子癇前期，18例部分性HELLP患者中12例為重度子癇前期，3例為輕度子癇前期，3例無高血壓疾病。出現(xiàn)上腹痛、腹脹4例，嘔吐3例，昏迷3例。

2.3 實驗室結(jié)果：完全性HELLP組的LDH、TBIL均高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ALT、AST值的比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.4 分娩方式及麻醉方式：23例中，自然分娩4例，剖宮產(chǎn)19例，局麻+全麻4例。產(chǎn)前發(fā)病者僅1例足月自娩，其余均為剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中4例轉(zhuǎn)入我院上級醫(yī)院（中日友好醫(yī)院）行剖宮產(chǎn)，除1例孕27+1周住院期待治療至28+3周剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余均為發(fā)病后24 h內(nèi)終止妊娠。應用地塞米松治療16例，6例予輸入血小板治療。

2.5 圍生結(jié)局：孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥有：多臟器衰竭、DIC4例，胎盤早剝1例，產(chǎn)后出血5例，均無產(chǎn)婦死亡。發(fā)生多臟器衰竭及DIC嚴重并發(fā)癥中，合并子癇及重度子癇前期3例，其中1例因絨毛膜羊膜炎剖宮產(chǎn)，僅合并甲狀腺功能減退癥，無高血壓疾病患者產(chǎn)后并發(fā)HELLP綜合征，證實了并非所有HELLP綜合征患者均有高血壓，且可能會發(fā)生嚴重的不良結(jié)局，值得臨床注意。圍生兒情況：新生兒早產(chǎn)8例，胎兒生長受限1例，輕度窒息1例，重度窒息1例。有10例新生兒因為體質(zhì)量過低或其他并發(fā)癥轉(zhuǎn)入兒科或北京八一兒童醫(yī)院治療。

3 討 論

3.1 發(fā)病率 國外報道，HELLP綜合征發(fā)病率占妊娠總數(shù)的0.5%～0.9%，其在重度子癇前期患者中的發(fā)病率為10%～20%[3]。國內(nèi)學者統(tǒng)計，我國HELLP綜合征的發(fā)病率明顯低于國外，僅占重度妊娠期高血壓疾病的2.7%[4]。本研究表明，HELLP綜合征在我院妊娠期婦女中的發(fā)病率為0.002%，在重度子癇前期患者中的發(fā)病率為0.09%，遠低于上述報道的發(fā)病率，原因可能有目前孕婦保健意識增強，加強孕期監(jiān)護，扼制了妊娠期高血壓疾病的進一步進展。

HELLP綜合征可發(fā)生于妊娠中晚期及產(chǎn)后數(shù)日，約70%的HELLP綜合征發(fā)生于產(chǎn)前，80%發(fā)生于妊娠37周前[5]。可伴或不伴有高血壓[6]。本次報道的HELLP綜合征病例3例無高血壓疾病，與文獻報道一致；但產(chǎn)前發(fā)生HELLP綜合征占57%，孕37周前發(fā)生HEELP綜合征比率僅占35%，與文獻報道不一致，原因可能與樣本少有關。

3.2 發(fā)病機制：HELLP綜合征的發(fā)病機制并不很清楚，有免疫排斥、補體激活學說和脂代謝異常學說等，有待進一步研究。但主要病理生理改變?yōu)檠墀d攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積、紅細胞破壞和終末器官缺血等，與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為HEELP綜合征的啟動機制尚不清楚[7]。

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

組別 TBIL(μmol/L) LDH(U/L) PLT(×109/L) AST(U/L) ALT(U/L)完全性HELLP(n=5) 45.02±21.30 4822.40±2899.86 38.00±19.23 630.72±840.72 387.66±445.97部分性HELLP(n=13) 14.85±12.53 735.67± 435.35 108.11±51.21 62.92±93.34 81.78±195.48 t值 3.024 3.141 -2.961 1.508 1.494 P值 0.031 0.034 0.007 0.206 0.203

3.3 臨床表現(xiàn)及診斷：HELLP綜合征大約85%的患者可表現(xiàn)為高血壓和蛋白尿，部分患者血壓正常。其臨床表現(xiàn)無特異性，可有全身不適類似病毒感染的癥狀、上腹痛、惡心嘔吐、頭痛等。由于早期診斷甚為重要，所以一旦孕婦在孕晚期出現(xiàn)不適或病毒性感染的癥狀，或重度子癇前期患者出現(xiàn)上述癥狀時，應及時作血常規(guī)及肝功等檢查，以便盡早明確診斷。

HELLP綜合征的診斷需依據(jù)實驗室檢查最終明確。①不同程度的血管內(nèi)溶血：目前已明確了診斷溶血最敏感的方法是血清結(jié)合珠蛋白的測定，在85%～97%的HELLP綜合征患者中均有明顯下降。常出現(xiàn)在血小板減少之前[7]。網(wǎng)織紅細胞增加亦是表現(xiàn)溶血的敏感指標，輕度溶血時即可出現(xiàn)。②肝功能檢查：肝酶的升高。③血小板下降：臨床上血小板計數(shù)＜100×109/L是HELLP綜合征的診斷標準之一，若≤150×109/L，為警戒值，尤其是合并FGR或血小板動態(tài)下降的患者。根據(jù)Mississippi分類法[8]按血小板計數(shù)將HELLP綜合征劃分為3級：Ⅰ級：血小板≤50×109/L，Ⅱ級：血小板（50～100）×109/L，Ⅲ級：血小板（100～150）×109/L。目前一般認為血小板計數(shù)和血LDH水平與HELLP綜合征的嚴重程度關系密切，血小板、LDH水平可預測該病的嚴重程度，也是衡量HELLP綜合征治療恢復和遠期治療效果的指標[9]。本組的結(jié)果也部分證實了這一觀點，完全性HELLP組的LDH高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組（P＜0.05），提示完全性HELLP綜合征患者的病情更重。

3.3 治療：HELLP綜合征最根本的誘因是妊娠，適時終止妊娠是治療的基礎[10]。

3.3.1 終止妊娠時機：HELLP綜合征為進行性疾病，會隨著妊娠的繼續(xù)而出現(xiàn)各種不良后果，最有效的治療為終止妊娠，選擇恰當?shù)娜焉锝K止時機對改善母嬰預后意義重大。多數(shù)研究認為妊娠≥34周立即終止妊娠，終止妊娠后病情迅速好轉(zhuǎn)，血小板和肝酶的異常指標逐漸恢復正常；關于妊娠＜34周的病例期待治療的選擇與終止妊娠的時機仍有爭議[11-12]?？堤K婭等[13]認為妊娠＜34周病情平穩(wěn)的HELLP綜合征患者尤其是部分性HELLP，密切監(jiān)護母兒情況下，適當期待治療超過48 h，能在一定程度上改善胎兒預后且不增加母體損傷風險。而對于孕34周還是32周為一界點，國內(nèi)學者也有不同的看法。王完英等[14]以32周為一界點，認為適時終止妊娠孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應立即終止妊娠；若孕婦病情穩(wěn)定、妊娠32周以內(nèi)、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應考慮對癥處理、延長孕周，通常在期待治療4天內(nèi)終止妊娠。期待治療的目的是促進胎肺成熟，提高新生兒成活率。但在期待治療過程中應密切加強對孕婦及胎兒的監(jiān)護，及時根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。

3.3.2 積極治療妊高征：妊高征是原發(fā)疾病，是引起HELLP綜合征的根本原因。給予HELLP綜合征患者解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴容和利尿等措施有利于緩解疾病的發(fā)生和發(fā)展。熊慶[15]認為：HELLP綜合征的患者，不論其是否有高血壓，都應使用硫酸鎂來預防子癇的發(fā)生。

3.3.3 糖皮質(zhì)激素的應用和血小板輸注：有研究表明[16]，用小劑量糖皮質(zhì)激素結(jié)合血小板可以減少孕婦不良反應、縮短住院時間、降低轉(zhuǎn)氨酶、增加血小板計數(shù)，另外還可以提高胎兒存活率。楊默等[17]指出：糖皮質(zhì)激素可以使病情迅速好轉(zhuǎn)，它是通過降低血管的通透性，減少出血，從而達到提高血小板數(shù)量的目的，而且糖皮質(zhì)激素可以降低肝酶，讓患者有充足的時間等待救治。血小板輸注治療則可快速提高血小板數(shù)量，可以用于急需進行剖宮產(chǎn)的患者。國外學者Matchabap指出輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素的指征[18]。血小板計數(shù)：①＞50×109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時，不建議預防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療；③＜50×109/L且血小板計數(shù)迅速下降或存在凝血功能障礙時應考慮備血，包括血小板；④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板。

3.3.4 抗凝藥物的應用：有學者認為[19]當血小板＜75×109/L時，給予阿司匹林或潘生丁等，可抑制血栓素的形成，但應注意檢測凝血功能。但實際工作中，應用抗凝劑較少，主要考慮到血小板少本身出血風險大的問題，應該從改善血小板聚集方面考慮，對改善患者預后應該會有利。

3.4 分娩方式：HELLP綜合征雖不是剖宮產(chǎn)指征，但對該病患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征，根據(jù)母兒情況綜合考慮是否選擇陰道試產(chǎn)。實際工作中，HELLP綜合征患者以剖宮產(chǎn)終止妊娠多見，本研究23例HELLP綜合征，自然分娩4例，剖宮產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)率占83%。

3.5 麻醉：血小板減少，有局部出血危險，故陰部神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉為禁忌，宜采用局部浸潤麻醉和全身麻醉。血小板計數(shù)＞70×109/L，如無凝血功能障礙和進行性血小板計數(shù)下降，首選區(qū)域麻醉[20]。本研究采用局麻+全麻4例，此4例血小板計數(shù)在（34～93）×109/L之間，通過文獻閱讀，對血小板計數(shù)＞70×109/L，可放心施行硬膜外麻醉，避免局麻對手術(shù)實施造成的困難。

總之，HELLP綜合征是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，臨床上應高度重視其發(fā)病，提高孕婦保健意識，做好宣教及孕期保健，早期診斷并及時干預可預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，以降低母兒不良妊娠結(jié)局。