MRI診斷早期強直性脊柱炎骶髂關節(jié)病變分級的臨床價值

河南省鶴壁市人民醫(yī)院核磁共振室(河南 鶴壁 458030)

李風蓮

脊柱關節(jié)炎是有特定病理及遺傳學特征的慢性炎癥風濕性疾病之一，強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)為較典型的一類，有發(fā)病率、致殘率高的特點，可累及骶髂關節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)和脊柱等中軸關節(jié)，早期癥狀特異性不顯著，增加了臨床診治難度[1]。AS發(fā)展至一定程度必然引起髖關節(jié)受累，引發(fā)肢體功能障礙，造成髖關節(jié)受累的主要早期改變是髖臼的囊狀骨質遭到破壞[2]。常規(guī)采用的X線片及CT檢查診斷AS病變時僅顯示骨骼結構改變，對周圍軟組織顯示常不理想，尤其是X線片檢查特異性較低，而MRI對滑膜、軟組織及骨髓等病變顯示良好，在SIJ病變方面較X線及CT有獨特的診斷優(yōu)勢[3]。本研究以CT為對照，分析MRI診斷早期AS患者SIJ病變分級的臨床價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2018年6月我院收治的早期AS患者88例，納入標準：(1)符合1984年修訂的AS紐約標準，且有髂關節(jié)及腰骶部不同程度僵硬、疼痛，活動受限，腿部有麻木、晨僵現(xiàn)象，活動后緩解；(2)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血沉增快，C反應蛋白水平升高，血清類風濕因子檢查均呈陰性，82例(93.18%)人類白細胞抗原(HLA-B28)檢測陽性；(3)患者意識清晰，積極配合參與本研究，完成相關檢查，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并類風濕性疾病、外周性關節(jié)炎、精神性相關疾病；(2)妊娠或哺乳期婦女。其中男59例，女29例；年齡20～51歲，平均(35.48±3.67)歲；病程7個月～7年，平均(3.54±0.38)年；AS疾病活動性指數(shù)(BASDAI)3.0～7.1分，平均(5.04±0.53)分。本研究在我院倫理委員會批準下進行。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：CT檢查：應用GE 64層螺旋CT掃描儀進行CT檢查，患者取仰臥位，頭先進，掃描范圍：髂嵴上緣至恥骨聯(lián)合下緣，檢查骶髂關節(jié)層面時保持層厚為5mm，參數(shù)設定：管電流300mAs，管電壓120kV，掃描層厚6mm，重建層厚1.25mm，矩陣512×512，螺距1.0，準直0.6mm，以雙床觀察且對骶髂關節(jié)的掃描為主行全身關節(jié)連續(xù)性掃描。MRI檢查：應用美國GE公司提供的Signal 1.5T核磁共振儀，脊柱線圈，患者取仰臥位，保持人體正中矢狀面及床面長軸中線一致，進行斜冠狀面及軸位掃描，層厚4mm，掃描序列及參數(shù)設置：①常規(guī)自旋回波(SE)T1WI序列：TR 500ms，TE 15ms，層間距1.0mm，矩陣217×256，采集2次，②快速自旋回波(TSE)T2WI序列：TR 3200ms，TE 90ms，矩陣256×256，采集4次，③抑脂T2加權、短時反轉恢復(STIR)序列：TR 1000ms，TE 55ms，矩陣192×256，采集4次，觀察關節(jié)軟骨及關節(jié)骨皮質病變情況，仔細檢查SIJ旁骨髓水腫、骨質硬化及脂肪沉積情況。

1.2.2 SIJ分級標準：AS分級標準參考王保奇[4]提出的方法進行：0級為完全正常，Ⅰ級懷疑有硬化或侵蝕現(xiàn)象，Ⅱ級見輕度異常及明顯硬化與侵蝕，但關節(jié)間隙改變不顯著，Ⅲ級：有重度異常及明顯硬化、侵蝕征象，關節(jié)間隙有明顯改變，部分強直，Ⅳ級：嚴重異常，且大部分或全部強直。CT及MRI診斷AS患者SIJ病變的標準[5]：CT分級：0級為正常，Ⅰ級：可疑，骨性關節(jié)面毛糙，有小囊變區(qū)，骨小梁紊亂、增粗，見輕度骶髂關節(jié)炎，Ⅱ級：雙側骶髂關節(jié)面出現(xiàn)局限性侵蝕及硬化，關節(jié)間隙不存在明顯改變，可呈對稱性或非對稱性，輕度骶髂關節(jié)炎，Ⅲ級：與Ⅱ級病變相似，但關節(jié)間隙發(fā)生改變，可有增寬或狹窄，腰椎在前后與側屈方向活動受限，有明顯異常，中度或進展性骶髂關節(jié)炎，Ⅳ級：在Ⅲ級病變基礎上，有嚴重異常或完全性關節(jié)強直。MRI分級：0級為正常，Ⅰ級：可疑，有局限性軟骨下硬化，骨髓局限性脂肪堆積，侵蝕2處以下，有輕度骶髂關節(jié)炎，Ⅱ級：中度軟骨下硬化，中度骨髓局限性脂肪堆積，無融合侵蝕超過2處，輕度骶髂關節(jié)炎，Ⅲ級：與Ⅱ級病變相同，嚴重軟骨下硬化，普遍性脂肪堆積，腰椎在前后及側屈方向活動受限，部分關節(jié)強直，Ⅳ級：Ⅲ級病變基礎上確定為強直。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影像特征分析CT檢查發(fā)現(xiàn)早期AS患者SIJ關節(jié)間隙變窄且模糊，關節(jié)面見骨質破壞，呈鋸齒狀，多發(fā)小囊變，髂骨側及關節(jié)中、下部受累；Ⅰ～Ⅱ級病變者MRI可見骨質關節(jié)面模糊粗糙、骨髓水腫、骨質軟骨受損，T1WI、T2WI、STIR多為低或等信號，Ⅲ～Ⅳ級患者MRI可見明顯炎性病變、骨髓水腫、骨質軟骨受損、滑膜厚度增加、脂肪沉積，T1WI、T2WI高信號，STIR信號不均勻或不完整。見圖1-4。

2.2 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變分級的結果比較MRI對AS患者SIJ病變Ⅰ級、Ⅱ級的檢出率高于CT(P＜0.05)，兩種檢查方法對0級、Ⅲ級、Ⅳ級的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變征象的檢出率比較MRI檢查對關節(jié)面下骨質囊變、關節(jié)侵蝕、關節(jié)面增生硬化、腰5骶1關節(jié)突病變、軟組織腫脹的檢出率均高于CT，差異顯著(P＜0.05)，而對關節(jié)間隙狹窄或增寬的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變分級診斷的正確率比較以病理結果(0～Ⅱ級46例，Ⅲ～Ⅳ級42例)為準，MRI對早期SIJ病變分級(0～Ⅱ級)診斷的正確率高于CT(χ2=4.039，P＜0.05)，而在晚期SIJ病變分級(Ⅲ～Ⅳ級)診斷方面，CT、MRI的正確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變分級的結果比較[n(%)]

表2 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變征象的檢出率比較[n(%)]

表3 兩種檢查方法對AS患者SIJ病變分級診斷的正確率比較

圖1-4為MRI下AS患者SIJ表現(xiàn)：圖1 未見明顯異常，輕度骶髂關節(jié)炎，為Ⅰ級，圖2為橫狀面T2WI影像，骶髂關節(jié)面硬化，兩側周圍髓內片狀長T2信號脂肪沉積，為Ⅱ級，圖3為冠狀位STIR影像，AS骶髂關節(jié)兩側軟骨線影加粗、中斷，為不規(guī)則破裂狀，骶髂關節(jié)下骨髓水腫，為Ⅲ級，圖4示冠狀位T1WI，關節(jié)硬化及骨質受損融合，髓內片狀短T1信號脂肪沉積，為Ⅳ級。

3 討 論

AS是以中軸關節(jié)慢性炎癥為特征的脊柱關節(jié)病，在青年男性中發(fā)生率高，早期患者可見骶髂關節(jié)炎及脊柱附著點[6]。CT為診斷AS的主要影像學手段，但常規(guī)橫斷CT掃描存在層面較厚的不足，對部分患者關節(jié)軟骨異常及骨髓內水腫等病變可能無法完全顯示，不排除SIJ的漏診可能，而MRI較其他影像學檢查有無創(chuàng)、無輻射、多序列、多方位成像特點，可較準確地對各解剖部位進行區(qū)分，明確早期骶髂關節(jié)硬化及強直情況，更早發(fā)現(xiàn)AS患者骨髓水腫、軟骨破壞、血管翳增多等活動性炎癥[7-8]。

本研究中，CT檢查發(fā)現(xiàn)早期AS患者SIJ關節(jié)間隙變窄且模糊，關節(jié)面見骨質破壞，呈鋸齒狀，多發(fā)小囊變，髂骨側及關節(jié)中、下部受累，說明CT在AS診斷上有一定價值，可避免組織重疊干擾，較好改善骶髂關節(jié)面硬化、骨質與軟骨受損等病變，但無法較好顯示骨髓水腫及滑膜炎等急性炎性癥狀。骨髓水腫為AS患者SIJ病變最常見MRI特征，在Ⅰ～Ⅱ級患者均可出現(xiàn)，多見于髂骨兩側，隨骨質受損及軟骨破壞，MRI上能發(fā)現(xiàn)明顯骨質硬化及侵蝕特征，若為活動性病變則在STIR上呈高信號，本研究中Ⅰ～Ⅱ級病變者MRI的骨質關節(jié)面模糊粗糙、骨髓水腫、骨質軟骨受損，T1WI、T2WI、STIR多為低或等信號，這與孫冬梅[9]觀察到的結果相近，而脂肪沉積是骨髓炎癥時期脂肪酸皂化作用引起的骶髂關節(jié)非特異性征象，本研究中Ⅲ～Ⅳ級患者MRI可見明顯炎性病變、骨髓水腫、骨質軟骨受損、滑膜厚度增加、脂肪沉積，T1WI、T2WI高信號，STIR信號不均勻或不完整，說明MRI可較好顯示AS骶髂關節(jié)處炎性病變情況，較敏感地呈現(xiàn)AS患者SIJ病變病理改變[10]。

本研究顯示，MRI對AS患者SIJ病變Ⅰ級、Ⅱ級的檢出率高于CT，兩種檢查方法對0級、Ⅲ級、Ⅳ級的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義，且MRI檢查對關節(jié)面下骨質囊變、關節(jié)侵蝕、關節(jié)面增生硬化、腰5骶1關節(jié)突病變、軟組織腫脹的檢出率均高于CT，差異顯著，這與既往金明花等[11]、周萍麗[12]的研究結果基本一致，表明MRI能更好評估AS分級情況，分析原因為低級別病變的病變部位僅位于關節(jié)滑膜的軟骨，CT檢查無法發(fā)現(xiàn)其形態(tài)改變，難以達到良好診斷效果，尤其對于脂肪沉積及關節(jié)軟骨異常等病變情況檢出價值有限，而MRI有較高分辨率，可任意層面成像顯示骶髂關節(jié)解剖結構與病變特征，清晰顯示軟骨組織病變、骨髓內水腫、脂肪沉積、骨質硬化等情況，從而提高AS分級檢出率，因此對于AS患者SIJ可疑病變篩選時可首選MRI檢查[13]。

在對SIJ分級效果方面，吳曉濤等[14]發(fā)現(xiàn)MRI對AS患者早期SIJ病變(Ⅱ～Ⅲ級)分級診斷正確率96.43%高于CT 78.57%，二者診斷晚期SIJ病變(Ⅳ～Ⅴ級)的正確率100.00%、95.83%比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究也發(fā)現(xiàn)，以病理結果為準，MRI對早期SIJ病變分級(0～Ⅱ級)診斷的正確率高于CT，而在晚期SIJ病變分級(Ⅲ～Ⅳ級)診斷方面，CT、MRI的正確率比較差異無統(tǒng)計學意義，這與上述報道結果一致，表明MRI對SIJ早期病變分級的正確率較CT高，CT有較高密度及空間分辨率，對AS患者早期微小病變較敏感，便于觀察SIJ病變范圍及分級程度，但對關節(jié)軟骨異常、骨髓內水腫可能顯示不足，MRI則能較好顯示SIJ滑膜軟骨形態(tài)及病變程度，關節(jié)軟骨異常為SIJ最常見征象，在MRI上SIJ患者可見“低-中-低信號”的平行線狀結構破壞，軟骨線明顯增粗、扭曲及凹陷，這對SIJ病情分級是十分有利的，但考慮MRI的空間分辨率，對骨皮質中斷及微小破壞顯示均不如CT檢查，且MRI檢查有耗時長、費用高、有嚴格禁忌癥等不足，臨床尚可與CT聯(lián)合檢測。

綜上所述，MRI可較好評估早期AS患者SIJ病變分級，提高SIJ病變檢出率，值得在臨床推廣實踐。