一例重型顱腦損傷合并氣管切開患者拔管的護(hù)理

張夢華 高小利 歐陽慧 李雪洋

【摘要】總結(jié)一例重型顱腦損傷合并氣管切開患者拔管過程的護(hù)理，根據(jù)患者的情況我們采取了臨床護(hù)理和病房康復(fù)?？谱o(hù)理，等針對性護(hù)理措施，經(jīng)精心護(hù)理，患者成功拔除氣管套管，康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開；拔管；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.6..02

氣管切開術(shù)是通過適當(dāng)大小的套管插入氣管，解除喉源性呼吸困難或下呼吸道分泌物潴留所導(dǎo)致的呼吸困難，保證患者氣道通暢，有利于清潔患者氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，患者可以直接經(jīng)套管呼吸或者借 呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氣道通暢，減少呼吸道死腔，降低肺部感染的發(fā)生率，有效改善組織缺氧狀況，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，利于早日康復(fù)。我科收治一例重型顱腦損傷后遺癥期合并氣管切開術(shù)的患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，于2014年8月12日發(fā)生車禍，當(dāng)即昏迷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，先后行“1、左額顳頂部開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)加右額顳頂部開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)加氣管切開左額部頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，先后于多家醫(yī)院治療，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)于2017年5月30日11：32轉(zhuǎn)入我院行康復(fù)治療，入院時主要診斷為“（1）重型顱腦損傷恢復(fù)期；（2）V-P分流術(shù)及顱骨修補術(shù)后；（3）氣管切開術(shù)后”?？茩z查：最小意識狀態(tài)，精神稍疲倦，不能言語。留置氣管套管、胃管，咳嗽咳痰較多，痰液較粘稠，不易咳出，不能坐起，ADL完全依賴。PVS評分9分（肢體運動2分，眼球運動2分，執(zhí)行指令1分，情感反應(yīng)1分，言語0分，進(jìn)食3分）。經(jīng)過四個月綜合康復(fù)訓(xùn)練，患者功能障礙情況較前好轉(zhuǎn)，PVS評分為14分（肢體運動3分，眼球運動3分，執(zhí)行指令3分，情感反應(yīng)1分，言語1分，進(jìn)食3分），脫離植物狀態(tài)。留置氣管切開套管，留置胃管，偶有咳嗽咳痰，痰液從氣管切開套管咳出，ADL完全依賴。受傷至今，一直留置氣管切開套管，痰液較多，偶能自行咳出。患者入院后于氣管切開護(hù)理，六個月后予氣管套管拔管。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者悲痛，焦慮，經(jīng)?？奁?，家屬（患者妻子）因患者痰多且咳嗽時痰液弄臟被子衣物等常怒罵患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常積極安慰患者，并介紹了同病房顱腦損傷氣管切開拔管后能自行言語的積極樂觀的病友同患者交流，鼓勵患者積極面對目前的病情，積極配合康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，爭取早日拔除氣管套管。針對照顧者焦慮，擔(dān)憂，暴躁等情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與家屬溝通，講解病情、治療及訓(xùn)練方案，動員家屬支持患者、關(guān)心患者，使其充分感受到家屬及周圍人群的重視，調(diào)動其主觀能動性，積極配合訓(xùn)練，使其在恢復(fù)過程中得到良好的照顧和幫助。

2.2 呼吸訓(xùn)練

用通俗易懂的語言，深入淺出，教會患者正確呼吸方法，反復(fù)示范，直到符合要求。①縮唇呼吸：患者取半坐臥位，身體放松?？诖娇s成“吹口哨”狀，吸氣時讓氣體從鼻孔進(jìn)入，約吸入2秒氣體，吸氣后不要急于呼出，稍屏氣片刻再行唇縮呼氣。呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出。約呼出4秒氣體，每天練習(xí)3～4次，每次10～15分鐘。②腹式呼吸：患者取半坐臥位，正常呼吸，盡量放松身體。先閉口用鼻深吸氣，此時腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時稍屏息2～3秒（熟練后可適當(dāng)逐漸延長至5～10秒），然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣達(dá)4～6秒。同時雙手逐漸向腹部加壓，促進(jìn)橫隔上移，深呼吸訓(xùn)練的頻率為8～10次，持續(xù)3～5分鐘，每天數(shù)次，熟練后增加訓(xùn)練次數(shù)和時間。

2.3 有效咳嗽訓(xùn)練

有效咳嗽可以幫助清除大氣道內(nèi)的分泌物，是預(yù)防肺感染、肺不張的主要手段。原理是通過深吸氣提高肺容量，提高肺內(nèi)壓用力呼氣，當(dāng)氣流從狹窄氣道迅速通過時，產(chǎn)生了短暫的高氣流利用高速線性氣流的切割力，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然打開，將分泌物排出體外[1]。有效咳嗽訓(xùn)練安排在患者進(jìn)餐前1～2小時或餐后2小時進(jìn)行?；颊呷∽?，兩腿上置一枕頭，頂住腹部（使膈肌上升），上身軀稍前傾，咳嗽時緩慢深呼吸，屏氣3～5 s后張口連咳3聲，使痰液排出。對患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5～10 min，休息數(shù)分鐘，再反復(fù)進(jìn)行。

2.4 吞咽訓(xùn)練

患者住院期間生命體征平穩(wěn)，胃管無返流癥狀。①舌肌訓(xùn)練?；颊呷∽?，指導(dǎo)患者舌頭主動向上、下、左、右、前伸、后縮各方向運動，每個方向維持5秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每天訓(xùn)練3次。②咽部冰刺激訓(xùn)練。護(hù)士用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭，舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒泠刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。每天2組，每組5次。

2.5 氣管導(dǎo)管按壓刺激訓(xùn)練

患者住院期間病情平穩(wěn)，逐漸予患者行抬高床頭30度2～3天，觀察患者無不適，生命體征平穩(wěn)，逐漸予患者抬高床頭60度2～3天，患者無不適后予患者行床邊坐位訓(xùn)練，訓(xùn)練期間，聽診有痰鳴音時，護(hù)士用食指及中指分別按壓氣管導(dǎo)管兩側(cè)，力量下陷1 mm，刺激患者進(jìn)行自行咳嗽。配合使用電動震動排痰儀，背部自下向上、自外向內(nèi) ，前胸下部自下向上進(jìn)行叩震，震動背部 、胸壁，使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落，促進(jìn)痰液排出 。每天2次，每次10分鐘。

2.6 半臥位-坐位-站立攙扶行走訓(xùn)練

5、需在呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、按壓刺激訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行、并在急救室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)備有氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等必要搶救設(shè)施。訓(xùn)練前評估患者呼吸平穩(wěn)，充分吸痰后在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[2]。訓(xùn)練頻率每天2次，每次10～20分鐘。

2.7 氣道管理

患者痰液粘稠且多，予患者0.9%氯化鈉注射液24小時微量泵泵入，2 ml/h，鹽酸氨溴索30 mg加0.9%氯化鈉注射液5 mL霧化吸入Tid，必要時予患者進(jìn)行吸痰管徹底吸痰。

2.8 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理每天3次?；颊呷“胱P位。使用20 mL注射器一個連接口護(hù)吸痰管，口護(hù)吸痰管連接負(fù)壓引流管，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器的壓力值在40～53.3 KPa，試吸口護(hù)吸痰管，囑病人張口，從上到下，從左到右，從內(nèi)到外，輕輕拭擦牙齒口腔黏膜，拭擦舌頭，拭擦同時推動注射器，保持80滴/分生理鹽水沖出。拭擦完畢，使用手電筒檢查患者口腔黏膜的完整性及清潔程度。

2.9 封管前進(jìn)行評估

患者生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)適當(dāng)，體力及耐力前增加，能自行排痰，吞咽反射好，可吞吐唾液。自主呼吸穩(wěn)定，體溫正?；蚪咏＜疤狄好黠@減少稀薄2 d以上，自主咳嗽反射恢復(fù)且有力，呼吸平穩(wěn)，SpO2 95%～100%，胸片無肺感染或肺部感染情況明顯改善[3]。

2.10 使用一次性濕熱交換器（人工鼻）進(jìn)行氣管切開封管訓(xùn)練

一次性濕熱交換器模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加暖和濾過吸入氣體，使氣體吸入更接近生理狀態(tài)功能，附有吸氧孔、吸痰孔，另附加試封管調(diào)節(jié)閥，當(dāng)患者符合拔除氣管套管指針，遵醫(yī)囑予患者試封管，通過調(diào)節(jié)試封管調(diào)節(jié)閥控制氣管套管開放面積，給患者一個適應(yīng)過程，逐漸封閉人工氣道，過渡為口鼻呼吸，順利拔除氣管套管。此外，如內(nèi)芯被痰液污染堵塞后隨時更換備用內(nèi)芯，定期消毒外套后重復(fù)使用，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體做法為：在患者床邊備好氣管插管包一個，夜間予患者心電監(jiān)護(hù)12小時，①首先從三分之一封管開始訓(xùn)練，賭管2天，查看患者耐受，呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)缺氧等癥狀，觀察患者生命體征平穩(wěn)。②第3天執(zhí)行三分之二封管訓(xùn)練，觀察患者無任何不適癥狀予賭管2天。③從第5天開始執(zhí)行全封管訓(xùn)練，查看患者未出現(xiàn)不適且各項指征正常，④第6天順利拔除氣管套管。

3 討 論

顱腦損傷患者大部分合并氣管切開，有效的康復(fù)訓(xùn)練及臨床相關(guān)護(hù)理是促進(jìn)早日拔除氣管套管的重要條件，康復(fù)訓(xùn)練及臨床相關(guān)護(hù)理需取得照顧者及患者的積極配合。

氣管切開術(shù)具有通暢呼吸道、改善低氧血癥及利于排痰、減輕或控制感染等優(yōu)點，但改變了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥結(jié)痂，纖毛運動功能喪失，分泌物不易排除，導(dǎo)致氣道抗感染能力下降；容易將外部污染源直接帶入氣管而加重感染，因此，早期安全拔除氣管套管，成為顱腦損傷患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。針對患者情況予患者擬訂心理護(hù)理，相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，及臨床護(hù)理計劃[4]。由于照顧者情緒不穩(wěn)定，此時應(yīng)先做好照顧者安撫及相關(guān)知識宣教工作，取得照顧者的積極配合[5]。有效呼吸訓(xùn)練的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，改善心肺功能，減少肺部感染，改善了呼吸肌功能，吞咽訓(xùn)練可使患者維持或重建吞咽反射弧，減少口腔分泌物的誤吸，減輕肺部炎癥。對昏迷患者采用按壓刺激咳嗽，能有效幫助清除氣道內(nèi)深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓(xùn)練，隨著體位變化，使氣道沖擊力增大，有利于粘附于氣道內(nèi)壁的痰痂松動脫落，增加了患者自主咳嗽排痰能力[7]。一次性濕熱交換器讓呼吸道維持氣體的加溫、加濕等作用，增加了防御機(jī)能，附有吸氧孔、吸痰孔及加試封管調(diào)節(jié)閥，使氣管封管能高效、安全、方便執(zhí)行，從而使患者順利拔除氣管套管。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡 暉，譚秀萍，李曉松.開胸手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練的效果觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（20）：96-97.

[2] 胡 郁，方艷艷.綜合護(hù)理干預(yù)對縮短氣管切開患者拔管時間的影響[J].護(hù)理實踐與研究2016，13（20）.

[3] 宋成剛，劉 巖，郝迎新，等.呼吸訓(xùn)練對留置氣管套管患者拔管時間的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（14）：23-24.

[4] 居朝霞，劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（2）：284-285.

[5] 劉福玲.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷患者氣管切開中的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23（2）：170-171.

[6] 郭 楊.分析綜合護(hù)理在老年重癥顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（30）：275-276.

[7] 田衛(wèi)平.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后綜合護(hù)理效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（5）：939-940.

本文編輯：趙小龍