層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果

朱陳輝 黃長青 黃海文

[摘要]目的 探討層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2014年1月～2018年11月收治的56例大體積腎癌作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（28例）與B組（28例）。A組施行開放經(jīng)腹腔入路腎癌根治術(shù)，B組施行層面外科經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分及術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間、輸血率及并發(fā)癥總發(fā)生率等。結(jié)果 B組患者的術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間短于A組，VAS評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；B組患者的輸血率、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，滿意度高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，術(shù)中循天然無血管、少脂肪和多層次的解剖外科層面進(jìn)行游離，出血少，輸血率低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，以及術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]層面外科；經(jīng)腹入路；大體積腎癌；腹腔鏡根治性手術(shù)；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0012-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of trans-interfascial plane surgery in radical nephrectomy for large volume renal carcinoma under transabdominal laparoscope. Methods From January 2014 to November 2018， 56 patients with large volume renal carcinoma treated in our hospital were selected as the study subjects. They were divided into group A （28 cases） and group B （28 cases） by the random number table method. Group A was given open transperitoneal radical nephrectomy for renal cancer， while group B was given trans-inaterfascial plane surgery for laparoscopic radical nephrectomy by transabdominal approach. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay， time to get out of bed after operation， postoperative intestinal function recovery time， visual analogue scale （VAS） pain score， postoperative removal of abdominal drainage tube， blood transfusion rate and total incidence of complication were compared in patients between the two groups. Results The intraoperative blood loss in group B were less than that in group A， and the operative time， postoperative hospital stay， time to get out of bed after operation， postoperative intestinal function recovery time， and postoperative removal of abdominal drainage tube in group B were shorter than those of group A， and VAS score was lower than that in group A， and the differences were statistically significant between the two groups （P<0.001）. The blood transfusion rate， the total incidence of intraoperative complications and postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the satisfaction degree was higher than that in group A， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion The application of trans-inaterfascial plane surgery in large volume renal carcinoma with laparoscopic radical nephrectomy by transabdominal approach is safe and effective. It is dissociated by following natural avascular， less fat and multi-level anatomical surgical layers during the operation， which has less bleeding， low blood transfusion rate， few intraoperative and postoperative complications， as well as rapid postoperative recovery and high patients′ satisfaction degree. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Trans-interfascial plane surgery； Transabdominal approach； Large volume renal carcinoma； Laparoscopic radical surgery； Application effect

在過去的10年中，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的腎癌發(fā)病率一直穩(wěn)步上升[1]。局限性腎癌的首選方式是根治性腎切除手術(shù)，然而對(duì)于較大的腎癌通常采用開放式根治性切除術(shù)，而腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療大體積腎癌對(duì)手術(shù)者則提出更大的挑戰(zhàn)[2]。自從Clayman等在1991年首次報(bào)道腹腔鏡根治性腎切除術(shù)以來，目前該技術(shù)已成為治療T1期腎癌的主要手術(shù)方式，但對(duì)于該手術(shù)方式是否適用于T2期及以上分期的大體積腎癌爭(zhēng)議仍較大[3-4]。國內(nèi)學(xué)者邱劍光等[5]通過對(duì)腎周腹膜后隙的鏡下解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，提出經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡腎癌根治術(shù)時(shí)，在無血管解剖學(xué)層面進(jìn)行游離操作，能夠避免損傷內(nèi)臟、血管和神經(jīng)。本研究探討層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療大體積腎癌提供一種更加安全有效的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2018年11月在筆者所在醫(yī)院治療的56例大體積腎癌患者作為研究對(duì)象，該項(xiàng)研究已獲得我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，所有患者均簽定知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（28例）和B組（28例）。A組：男15例，女13例；年齡33～78歲，平均（60.53±11.19）歲；腫瘤直徑8.1～12.5 cm，平均（8.82±1.56）cm；左側(cè)16例，右側(cè)12例；體重指數(shù)（BMI）22～33 kg/m2，平均（27.00±3.09）kg/m2；臨床分期：T2a期22例、T2b期2 例、T3a期4例；術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌26例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，腎乳頭狀腺癌1例。B組：男16例，女12例；年齡34～80歲，平均（60.75±11.22）歲；腫瘤直徑8.3～13.2 cm，平均（8.78±1.52）cm；左側(cè)15例，右側(cè)13例；BMI 21～32.5 kg/m2，平均（27.29±3.22）kg/m2；臨床分期：T2a期21例、T2b期2例、T3a期5例；術(shù)后病理診斷為腎透明細(xì)胞癌25例，腎嫌色細(xì)胞癌2例，腎乳頭狀腺癌1例；B組術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。兩組患者術(shù)后隨訪1～48個(gè)月，A組有2例復(fù)發(fā)，B組有1例復(fù)發(fā)，A組和B組均各有1例肺轉(zhuǎn)移和1例腦轉(zhuǎn)移。兩組患者在年齡及腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均未合并其他重大疾?。喝缒δ苷系K、嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病等；②兩組患者均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行手術(shù)；③所有患者均簽定知情同意書；④所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI診斷為腎臟惡性腫瘤；⑤臨床資料齊全者；⑥腎癌臨床分期為T2a～T3a；⑦術(shù)前貧血已糾正；⑧對(duì)側(cè)腎腎功能正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①轉(zhuǎn)移性腎癌；②術(shù)前伴有其他重大疾?。喝鐕?yán)重凝血功能障礙等；③既往有腹腔手術(shù)史；④雙側(cè)腎癌；⑤合并下腔靜脈癌栓者；⑥術(shù)前已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移等；⑦復(fù)發(fā)性腎癌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)予以普通灌腸及留置胃管，術(shù)前備血2～4 U。

1.2.2 A組 所有患者均施行傳統(tǒng)開放手術(shù)，即經(jīng)腹腔入路腎癌根治術(shù)。

1.2.3 B組 所有患者均施行層面外科經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。①左側(cè)：取健側(cè)臥位，于左側(cè)臍上腹直肌外側(cè)緣皮膚作1個(gè)切口1.5 cm，氣腹針垂直穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2氣體建立氣腹，維持氣壓波動(dòng)于12～15 mmHg，置入12 mm Trocar（A點(diǎn)），導(dǎo)入30°腹腔鏡，窺探腹腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血或臟器損傷。腋前線肋緣和髂前上棘連線中點(diǎn)切口1.5 cm，直視下置入10 mm Trocar（B點(diǎn)），肋緣下腹直肌外緣切口0.5 cm，直視下置入5 mm Trocar（C點(diǎn)），必要時(shí)臍上4 cm與腋前線交界處置入5 mmTrocar（D點(diǎn)）。沿 Toldt 線縱行切開側(cè)腹膜顯露側(cè)腹壁的腹膜外脂肪，進(jìn)入腎旁前間隙，并向深面的結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜平面游離，上至脾結(jié)腸韌帶上方的膈腹膜，下至乙狀結(jié)腸系膜后平髂血管水平，借完全側(cè)臥位時(shí)腸管自身的重力和CO2的擠壓以及對(duì)腎前融合筋膜前方的游離，將降結(jié)腸及橫結(jié)腸的內(nèi)側(cè)部翻向腹中線，顯露腎前融合筋膜前表面及腫瘤，再循腎前融合筋膜到達(dá)少脂肪的腎上腺前內(nèi)方和沿腎前方腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面和腎前腎筋膜下平面游離至腎門，在左腎內(nèi)下側(cè)水平切開主動(dòng)脈外側(cè)的杰氏筋膜的前層，并向深面分離顯露腰肌前間隙，向外上挑起左側(cè)生殖靜脈和輸尿管，沿腰大肌前間隙循生殖靜脈走行向上銳性分離至腎門，可見生殖靜脈匯入左腎靜脈，游離左腎靜脈下緣，分離出腰靜脈，分別予以夾閉、離斷腰靜脈、左側(cè)生殖靜脈，繼續(xù)分離出左腎靜脈、左腎動(dòng)脈分別予以Hem-o-lok夾閉后切斷，然后上挑輸尿管，繼續(xù)沿腰肌前間隙分離腰大肌與腎周筋膜之間疏松無血管平面向上游離至腎上腺的背側(cè)平面，向下游離至髂血管分叉平面，最后將腎周筋膜包裹的腎周脂肪囊、左腎上腺、左腎及腫瘤、腎門淋巴組織及髂血管分叉平面以上的輸尿管一并切除。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，通過擴(kuò)大1個(gè)Trocar通道后取出標(biāo)本，留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口[6-7]。②右側(cè)：同法制備氣腹置入套管。沿Toldt 線切開側(cè)腹膜顯露側(cè)腹壁的腹膜外脂肪，進(jìn)入腎旁前間隙，并向深面的結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜平面游離，上至肝腎隱窩處，下至髂血管水平，將升結(jié)腸、橫結(jié)腸的內(nèi)側(cè)部翻向腹中線，銳性分離腔靜脈前壁和十二指腸降部融合筋膜之間的間隙平面，使十二指腸移向內(nèi)側(cè)，顯露腎前融合筋膜前表面及腫瘤，再循腎前融合筋膜游離至肝裸區(qū)肝臟融合筋膜，沿腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面至膈下無血管少脂肪的腎上腺腹面和沿筋膜下平面游離至腎門，切開腔靜脈外側(cè)杰氏筋膜的前層，并向深面分離顯露腰肌前間隙，游離生殖靜脈并夾閉、離斷，其斷端稍上方即為右腎靜脈匯入腔靜脈的夾角，余步驟基本同法左側(cè)[6-7]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組手術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分及術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間。VAS評(píng)分法用于評(píng)估疼痛[8]。②記錄兩組手術(shù)患者的輸血率、術(shù)中并發(fā)癥（腸管損傷、胰腺損傷、大血管損傷等）和術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、腸梗阻、下肢深靜脈血栓）的發(fā)生率及患者的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

B組患者的術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間短于A組，VAS評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組患者臨床輸血率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、患者滿意度的比較

B組患者的臨床輸血率、術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，滿意度高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腎細(xì)胞癌的總體發(fā)病率正在逐年上升，現(xiàn)占所有成人惡性腫瘤的2%～3%，無癥狀生長的大體積腎癌的檢出率也逐年增高[9]，腎細(xì)胞癌通常發(fā)生在50～70歲的患者， 其對(duì)男性的影響大于女性，男性與女性的比例為2∶1[10]。對(duì)于大體積腎癌，近年來隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡腎癌根治性手術(shù)適應(yīng)證已擴(kuò)大到T2期和T3a期腫瘤，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)提出了更高的挑戰(zhàn)，在該技術(shù)的不斷改進(jìn)提高中，也得到了泌尿外科醫(yī)生的青睞和實(shí)踐[9，11-12]。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)于T1期腎癌有其優(yōu)勢(shì)，與開放手術(shù)相比，患者的總體死亡率和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但隨著腫瘤大小的增加，特別是大體積腎癌，對(duì)術(shù)者來說極具有挑戰(zhàn)性，因大體積腎癌減少了腔鏡操作空間，擠壓或侵犯鄰近器官致術(shù)中分離過程中易損傷鄰近器官，另外腫瘤體積增大，可能會(huì)擠壓腎門，致腎門處分離腎動(dòng)靜脈困難，而且大體積腫瘤的新生血管較為豐富，這也增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。Bolton等[9]學(xué)者提出，對(duì)于大體積腎癌（T2～T3期）進(jìn)行腹腔鏡根治性性腎切除術(shù)前，術(shù)者必須有足夠的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，這也說明了腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療大體積腎癌面臨著較大的技術(shù)難題。目前關(guān)于如何提高手術(shù)的安全性和有效性，減少手術(shù)并發(fā)癥和提高臨床療效，是亟需解決的技術(shù)難題。因此，本研究探討層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療大體積腎癌提供一種更加安全有效的手術(shù)方法。

幾十年來，對(duì)于不適合保留腎單位手術(shù)和大體積腎癌的手術(shù)選擇，開放根治性腎切除術(shù)仍是首選和推薦的方法[14]，但隨著手術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)水平的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)選擇方式已發(fā)生改變，目前更趨向于微創(chuàng)手術(shù)方式。對(duì)于腎癌的微創(chuàng)手術(shù)方式主要有經(jīng)腹入路和腹膜后入路。對(duì)于大體積腎癌，選擇經(jīng)腹入路更容易得到泌尿外科醫(yī)生的青睞。因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪，在腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中易造成層面破壞和分離層面時(shí)解剖迷失而發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥[15]。Hakmin等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與腹膜后入路相比，經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，因其操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，另外，經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放手術(shù)相比，在大體積腎癌手術(shù)治療中并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Kato等[17]提出建立一個(gè)寬敞的手術(shù)操作空間和進(jìn)入正確的解剖層面，可以避免術(shù)中的副損傷，對(duì)提高手術(shù)安全性是至關(guān)重要的。近年來，國內(nèi)學(xué)者邱劍光等[5，15，18]提出層面外科的理念，無血管平面的手術(shù)技術(shù)亦稱之為層面外科學(xué)，熟悉相鄰結(jié)構(gòu)間潛在的平面，在腹腔鏡下直視和放大下沿筋膜層面解剖，開展層面外科手術(shù)，可能會(huì)起到事半功倍的效果，讓手術(shù)解剖更清晰、時(shí)間更短、出血更少、副損傷概率更低?；谠搶用嫱饪频睦砟?，本研究B組應(yīng)用了層面外科的手術(shù)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中沿筋膜間無血管平面游離，避免了解剖方向的迷失，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，降低了輸血率，另外由于術(shù)中解剖層次清楚，沿層面手術(shù)入路，術(shù)中未出現(xiàn)腸管損傷、肝臟損傷、胰腺損傷和大血管損傷，明顯優(yōu)于A組（P<0.05），且腹腔鏡下可見各融合筋膜層面間充滿白色網(wǎng)織狀組織和白色條帶間隔組織，術(shù)中解剖層面清楚，創(chuàng)面止血徹底，術(shù)后滲血少，術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間短于A組（P<0.001）。另外，B組術(shù)中借完全側(cè)臥位時(shí)腸管自身的重力和CO2的擠壓以及對(duì)腎前融合筋膜前方的游離，減少了術(shù)中對(duì)腸管翻動(dòng)牽拉刺激；且手術(shù)切口小，患者術(shù)后的VAS評(píng)分低，下床活動(dòng)早，腸道功能恢復(fù)快，從而降低了切口感染、肺部感染、腸梗阻及下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，住院時(shí)間縮短，減輕了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了患者的滿意度，給大體積腎癌患者帶來了較大的益處。

為減少術(shù)中副損傷、大出血和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的發(fā)生率，本研究采用層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療大體積腎癌中的體會(huì)：①術(shù)前完善全腹部CTU+CTA檢查，了解腎臟腫瘤大小、毗鄰的關(guān)系和腎動(dòng)脈血管分布、分支及走向；②尋找筋膜間平面，建立和擴(kuò)大筋膜間平面，創(chuàng)造較大的無血管分離層面，顯露器官間的毗鄰關(guān)系，避免鄰近器官的損傷；③沿筋膜間隙及腎前筋膜間平面進(jìn)入蜘蛛絲網(wǎng)格狀白色纖維組織解剖層面精細(xì)操作[19]；④術(shù)前常規(guī)予以普通灌腸及留置胃管，以減少術(shù)中因腸脹氣影響術(shù)中操作空間及視野；⑤術(shù)中若經(jīng)腹前入路分離腎蒂困難時(shí)，可以先進(jìn)入腰肌前間隙，游離此無血管層面，找到內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，并在其向?qū)路蛛x找到腎動(dòng)脈、腎靜脈，必要時(shí)可將腎臟向內(nèi)側(cè)翻向腹中線方向，充分暴露腎門血管，予以Hem-o-lok夾閉和切斷腎動(dòng)靜脈，如果腎蒂周圍粘連嚴(yán)重，可以使用血管切割吻合器離斷腎蒂；⑥借完全側(cè)臥位時(shí)腸管自身的重力和CO2的擠壓以及對(duì)腎前融合筋膜前方的游離，將降結(jié)腸及橫結(jié)腸的內(nèi)側(cè)部翻向腹中線，顯露腎前融合筋膜前表面及腫瘤[7]；⑦術(shù)中遇腫瘤新生血管阻礙手術(shù)操作，可予以Hem-o-lok夾閉、切斷；⑧術(shù)中沿正確的解剖層面依次游離，顯露解剖標(biāo)志，避免解剖層面的破壞而導(dǎo)致術(shù)中解剖方向的迷失；⑨術(shù)前若腎腫瘤位于腎上極或術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺受侵犯，則將同側(cè)腎上腺一并切除。

此外，還有學(xué)者Se等[20]的研究表明，對(duì)于大體積腎癌可以通過腹腔鏡根治性腎切除術(shù)進(jìn)行安全有效地切除，且出血量少于開放性根治性腎切除術(shù)，其與開放根治性腎切除術(shù)的5年總生存率、腫瘤特異性生存率及無復(fù)發(fā)生存率的比較均無顯著性差異。

綜上所述，層面外科在經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，術(shù)中循天然無血管、少脂肪和多層次的解剖外科層面進(jìn)行游離，出血少，輸血率低，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，以及患者術(shù)后恢復(fù)快、滿意度高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ning YY，Retnagowri R，Keng LN，et al.Genetic and chromosomal aberrations and their clinical significance in renal neoplasms[J].Biomed Res Int，2015，2015（1）：476 508.

[2]Zhu X，Yang X，Hu X，et al.Retroperitoneoscopic versus open surgical radical nephrectomy for 152 Chinese patients with large renal cell carcinoma in clinical stage cT2 or cT3a：a long-term retrospective comparison[J].J Cancer Res Ther，2016，12（2）：805-810.

[3]Yuan B，Wang Y，Gao J，et al.Lower pole approach in retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy：a new approach for the management of renal vascular pedicle[J].World J Surg Oncol，2018，16（1）：31.

[4]Rosoff JS，Raman JD，Sosa RE，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for renal masses 7 centimeters or larger[J].JSLS，2009，13（2）：148-153.

[5]邱劍光，高新，朱建國，等.腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征及其臨床應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（2）： 91-93.

[6]張雪培.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖解[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2014：52.

[7]梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等. 腹腔鏡下腎前筋膜間平面的臨床解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2013，31（3）：256-260.

[8]宗行萬之助.疼痛的估價(jià)——用特殊的視覺模擬評(píng)分法作參考（VAS）[J].疼痛學(xué)雜志，1994，2（4）：153.

[9]Bolton EM，Hennessy D，Lonergan PE，et al.Evaluating the perioperative safety of laparoscopic radical nephrectomy for large，non-metastatic renal tumours：a comparative analysis of T1-T2 with T3a tumours[J].Ir J Med Sci，2018，187（2）：313-318.

[10]Liu TY，Li J，Wen XH，et al.The efficacy of open nephron-sparing surgery in the treatment of complex renal cell carcinoma[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（19）：3959-3964.

[11]Laird A，Choy KC，Delaney H，et al.Matched pair analysis of laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of T3 renal cell carcinoma[J].World J Urol，2015，33（1）：25-32.

[12]Kanno T，Kubota M，Sakamoto H，et al.Lapraoscopic radical nephrectomy for renal tumor>7 cm[J].Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi，2016，107（1）：1-6.

[13]Kim HY，Lee DS，Yoo JM，et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for large （>7 cm） solid renal tumors：comparison of perioperative outcomes with the transperitoneal approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（4）：393-397.

[14]Golombos DM，Chughtai B，Trinh QD，et al.Adoption of technology and its impact on nephrectomy outcomes，a U.S. population-based analysis （2008-2012）[J].J Endourol，2017，31（1）：91-99.

[15]梅傲冰，孫旭，胡瑞潔，等.精準(zhǔn)解剖式腎前筋膜間平面腹腔鏡腎癌根治手術(shù)的要點(diǎn)分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（4）：266-269.

[16]Hakmin L，Chung UL，Jae HY，et al.Comparisons of oncological outcomes and perioperative complications between laparoscopic and open radical nephrectomies in patients with clinical T2 renal cell carcinoma （≥7 cm）[J].PLoS One，2018，13（1）：e0191786.

[17]Kato H，Kiyokawa H，Inoue H，et al.Anatomical reconsideration to renal area：lessons learned from radical nephrectomy or adrenalectomy through a minimal incision over the 12th rib[J].Int J Urol，2004，11（9）：709-713.

[18]邱劍光.層面外科腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)（附光盤）[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017，22（4）：241-248.

[19]梅傲冰，邱劍光，賈本忠，等.腎前筋膜間平面無血腹腔鏡上尿路手術(shù)入路精準(zhǔn)解剖與技巧[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（2）：130-136.

[20]Se YK，Jae WJ，Bum SK，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy in T2 renal cell carcinoma：long-term oncologic outcomes[J].Korean J Urol，2011，52（7）：474-478.

（收稿日期：2019-1-28 本文編輯：許俊琴）