低位直腸癌保肛手術(shù)理念與臨床技術(shù)研究現(xiàn)狀

王運成

[摘要] 直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國，低位直腸癌比例高。手術(shù)是治療直腸癌的最主要方法，能在治愈疾病的基礎(chǔ)上盡可能保留肛管直腸功能是醫(yī)患雙方的共同目標。但對于保肛手術(shù)，有較多學(xué)者認為，保肛手術(shù)治療達不到根治要求，且術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術(shù)以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，各種保肛手術(shù)得以廣泛開展，目前，國內(nèi)外已經(jīng)有大量資料證明，對符合指征患者實施保肛手術(shù)預(yù)后良好，對提高低位直腸癌患者生存質(zhì)量具有重要意義。該文將對低位直腸癌的保肛手術(shù)理念以及臨床技術(shù)進行分析和綜述，以此為臨床治療低位直腸癌提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌；保肛手術(shù)；手術(shù)理念；臨床技術(shù)；研究；現(xiàn)狀

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0195-04

[Abstract] Rectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract. In China， the proportion of low rectal cancer is high. Surgery is the most important method for the treatment of rectal cancer. It is a common goal of both doctors and patients to preserve the anorectal function as much as possible on the basis of curing the disease. However， for anal sphincter preservation， many scholars believe that the anal sphincter surgery does not meet the radical treatment requirements， and the local recurrence rate is higher. With the continuous development of medical technology， especially the development of laparoscopic techniques and endoscopic techniques， various anal sphincter preservation operations have been widely carried out. At present， there were a large number of data at home and abroad to prove the prognosis of anal sphincter preservation for patients with indications， which is of great significance to improve the quality of life of patients with low rectal cancer. This article will analyze and review the anal sphincter preservation concept and clinical technology of low rectal cancer， in order to provide a basis for clinical treatment of low rectal cancer.

[Key words] Low rectal cancer； Anal sphincter surgery； Surgical concept； Clinical technology； Research； Current situation

隨著人群飲食習(xí)慣的改變，直腸癌的患病率呈現(xiàn)增加的趨勢，有數(shù)據(jù)顯示，在我國，直腸癌患者中，大約有70%的患者為低位直腸癌。目前，臨床治療直腸癌的方法較多，如放療、化療、手術(shù)療法等，手術(shù)是治愈直腸癌的主要方法。保肛手術(shù)方式較多，如經(jīng)肛管內(nèi)鏡下高位局部切除術(shù)、Dixon手術(shù)及其改良術(shù)式、內(nèi)括約肌切除術(shù)等，腔鏡技術(shù)的引入使這類手術(shù)更加精細。對于選擇何種保肛手術(shù)依然存在一定爭議[1-2]。該文將對低位直腸癌的保肛手術(shù)理念以及臨床技術(shù)進行分析和綜述，現(xiàn)綜述如下。

1 低位直腸癌概述

目前，臨床尚無具體界定直腸癌位置的標準，大部分學(xué)者認為，腹膜反折到肛緣的距離大約為7 cm，可將腹膜返折以下的癌腫稱為低位直腸癌，而腹膜返折處距離肛緣約7 cm，按解剖學(xué)可將直腸劃分為上、中、下3段，總長約為15 cm，其中癌腫距肛緣超過12 cm可認為是上段直腸癌，癌腫距肛緣7～12 cm為中段直腸癌，癌腫距肛緣小于7 cm為低位直腸癌，癌腫距肛緣小于2 cm為超低位直腸癌[3]。但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“肛緣”是一個模糊概念，缺乏統(tǒng)一標準，加上腹膜返折位置存在個體差異性，如何準確判定直腸分段和保肛手術(shù)術(shù)后功能之間的關(guān)系依然存在爭議。但有研究顯示，為提高準確率，可術(shù)前對患者實施CT掃描，通過CT計算機處理建立數(shù)字模型來選擇直腸癌術(shù)前手術(shù)方式具有一定的可行性[4]。

2 保肛手術(shù)的理論依據(jù)及適應(yīng)征

我國直腸癌患者就診相對較晚，就診時多數(shù)已出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。近來研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移方向以向上為主，逆向擴散的機率較低，只發(fā)生于極少數(shù)高度惡性或晚期惡性腫瘤患者，所以，對低位直腸癌患者實施保肛手術(shù)方法可行。傳統(tǒng)觀點認為，為保證術(shù)后較好的肛門功能，直腸需至少保留5 cm，但近些年較多研究認為，只需在齒狀線上方保留1 cm的直腸壁即可。而大部分學(xué)者認為，遠端切除距離至少為2 cm，這一觀點已被廣泛接受。還有研究發(fā)現(xiàn)，在綜合考慮腫瘤的病理類型等各方面因素以及保證下切緣陰性的條件下，下切緣距離1 cm也是安全的。此外，有學(xué)者對中、低位直腸癌逆向浸潤進行研究發(fā)現(xiàn)，大約95%患者浸潤少于2 cm，可建議切除2.5 cm，存在高危因素者適當增加；大約95%患者系膜轉(zhuǎn)移組織距離少于3.5 cm，可建議切除遠端系膜4 cm，而對于存在高危因素的患者，可建議切除遠端系膜5 cm[7]。

雖然保肛手術(shù)對患者意義重大，但不是所有的低位直腸癌患者均適合該手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師在為低位直腸癌患者制定手術(shù)治療方案時，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)前各項檢查、術(shù)中檢查結(jié)果（如腫瘤下緣距肛緣距離、大體類型、環(huán)周度、組織學(xué)分型、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤腸壁深度、是否存在遠處轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近器官、患者肥胖程度等）進行綜合考慮[8-9]。目前，臨床常從以下幾點來判定患者是否可實施保肛手術(shù)：①不能由于保肛手術(shù)而影響患者的生存期；②不能由于保肛手術(shù)而增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性；③保留的肛門要有較好的功能。對于以下低位直腸癌患者不考慮實施保肛手術(shù)，如：①原肛門控便能力差者；②病灶環(huán)形固定者；③骨盆狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管者；④低分化腺癌、黏液腺癌侵犯腸管超過1/2，且為浸潤潰瘍型者。

3 保肛手術(shù)理念及常見術(shù)式

3.1 腔鏡微創(chuàng)理念

臨床上保肛手術(shù)的方法多種多樣，如低位直腸前切除術(shù)、肛管內(nèi)鏡下高位局部切除術(shù)、Dixon手術(shù)及其改良術(shù)式、內(nèi)括約肌切除術(shù)等。腔鏡技術(shù)的引入使這類手術(shù)更加精細和微創(chuàng)。目前腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于治療低位直腸癌[10]。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野更清，有助于醫(yī)師準確判斷組織間隙、神經(jīng)和血管，對保護盆腔自主神經(jīng)叢具有積極意義。多項研究[11-13]均表明，腹腔鏡在TME或TME聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)均有明顯優(yōu)勢，其創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，住院時間更短，并可在一定程度上提高保肛率。雙吻合技術(shù)的應(yīng)用又進一步提高保肛率。對于位置更低常規(guī)吻合困難者，還可實施其他吻合技術(shù)，如改良拖出術(shù)（Bacon術(shù)）、結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）等。脫出式吻合降低了手術(shù)難度，手術(shù)效果也滿意。

目前，可用于低位直腸癌保肛的腹腔鏡手術(shù)有腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)、經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)、腹腔鏡直腸切除后結(jié)腸肛管吻合術(shù)等。腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)屬于目前應(yīng)用最多的術(shù)式。艾小順等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與開放比較，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、切口感染發(fā)生率明顯減少，保肛率明顯提高，且兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，通過研究其認為，在腫瘤根治性及遠期預(yù)后方面，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)與開腹手術(shù)相當，但保肛率提高。經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)對男性、腫瘤浸潤深度達到周圍組織、肥胖和骨盆狹小患者、腫瘤直徑>4 cm等患者具有一定優(yōu)勢。趙澤峰等[15]對比了經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)和腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)的效果，兩種手術(shù)的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥總發(fā)生率、1年生存率以及1年復(fù)發(fā)率無顯著差異，但經(jīng)肛門拖出式全腔鏡直腸前切除術(shù)組患者手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間以及手術(shù)時間更短，術(shù)后引流量更少，且術(shù)后疼痛評分更低，住院費用更少，更有助于縮短患者康復(fù)時間。腹腔鏡直腸切除后結(jié)腸肛管吻合術(shù)也可獲得較滿意的效果，吳超等人[16]通過對86例實施腹腔鏡下改良Parks術(shù)的低位直腸癌患者為觀察對象，通過對吻合口瘺發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)情況、術(shù)后排便排尿情況及性生活滿意度觀察，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡下改良Parks術(shù)安全性較高，術(shù)后患者可獲得較良好的控便、排尿及性功能。

腹腔鏡手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且完全能達到根治要求，能滿足現(xiàn)代外科治療低位直腸癌的手術(shù)理念，即根治和保肛并重理念。雖然腹腔鏡手術(shù)具有較多的優(yōu)勢，但對于存在多次開腹手術(shù)史、腹腔黏連、病變已經(jīng)侵及肛門括約肌或肛提肌、術(shù)前肛門不良等患者不適合行腹腔鏡保肛手術(shù)[17]。

3.2 神經(jīng)保護理念

低位直腸癌患者手術(shù)后較易發(fā)生排尿功能障礙及性功能障礙，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。有研究顯示[18]，低位直腸癌患者在接受直腸全系膜切除（TME）術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙、性功能障礙的發(fā)病率分別為9%、26%。丁平軍等[19]以110例低位直腸癌患者為觀察對象，通過觀察術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)組患者55例，與對照組相比，兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量無差異，但觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣與排便時間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，且術(shù)后3個月觀察組患者的排尿功能分級明顯優(yōu)于對照組。因此，在低位直腸癌手術(shù)中如何根治病灶的基礎(chǔ)上保留術(shù)后泌尿生殖功能完整性是目前臨床研究的熱點。傳統(tǒng)盆腔植物神經(jīng)保護（PANP）技術(shù)只能部分改善患者術(shù)后泌尿生殖功能。隨著PANP技術(shù)的開展，近年有大量的回顧性及前瞻性文章發(fā)表，均表示施行TME加PANP手術(shù)后患者泌尿功能障礙發(fā)生率及生殖功能障礙發(fā)生率均有下降，但仍有18.8%～ 30.0%左右的發(fā)生率[20-21]。術(shù)中如何盡可能保護盆腔植物神經(jīng)（pelvic autonomic nerve，PAN）？近年有將盆腔神經(jīng)游離暴露后再行保護的方法，但由于神經(jīng)纖細，術(shù)中識別困難，游離過程易造成損傷，加上術(shù)中、術(shù)后理化因素對其的刺激，患者術(shù)后泌尿生殖功能恢復(fù)并不理想。梁小波等[22]提出的“膜”引導(dǎo)盆腔植物神經(jīng)保護技術(shù)，是建立在詳細盆腔局部解剖基礎(chǔ)上的一項新的PANP技術(shù)，全程不刻意暴露PAN，且保留筋膜對PAN的屏障作用，從而將術(shù)中、術(shù)后各種對PAN的影響降到最低。由于具有放大作用，腹腔鏡在施行TME加PANP手術(shù)比開放手術(shù)更具優(yōu)勢。

3.3 括約肌保護理念

低位直腸癌治療一直是臨床上的一個難題，雖然Miles手術(shù)仍然是低位直腸癌的標準術(shù)式。然而Miles手術(shù)行永久性造口帶來的生理及心理問題一直是低位直腸癌患者嚴重的困擾。因此保肛是廣大外科醫(yī)師的努力方向。目前常用的能保留肛門括約肌的手術(shù)主要有：經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)）、改良Bacon 術(shù)、Mason手術(shù)、Parks手術(shù)、ISR手術(shù)、APPEAR 手術(shù)等[23]。由于拖出式手術(shù)及雙吻合器的廣泛應(yīng)用，Dixon 術(shù)由原來的只適用于腹膜返折以上的腫瘤，擴展到適用于低位直腸癌手術(shù)。Mason手術(shù)適用于距肛緣5～9 cm 的各種較小的直腸腫瘤，如早期直腸癌、直腸絨瘤、直腸絨瘤早期癌變、直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤以及其他直腸腺瘤等病灶的局部切除，能保證腫瘤有安全的切緣。由于不經(jīng)腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，可適用于那些高齡體弱和有嚴重手術(shù)禁忌證的直腸癌患者行姑息切除術(shù)。ISR術(shù)常被用于低惡性度直腸腫瘤、低位無侵出肛門內(nèi)括約肌直腸癌、直腸良性腫瘤患者，也可用于盆腔特別狹窄且位置稍高的直腸癌患者，可達到和 Miles手術(shù)相似的效果。而APPEAR 手術(shù)[24]則進一步拓寬了保肛手術(shù)的范圍，如果結(jié)合新輔助治療，將有許多以往不能保肛的病例得以保肛。所以外科醫(yī)師在面對低位直腸癌患者時切勿輕易放棄保肛機會。筆者在工作中也碰到一些病例，初診判斷難于保肛，經(jīng)過術(shù)前轉(zhuǎn)化治療（放化療）再手術(shù)，可以保留基本正常的肛門括約肌功能。在有足夠切緣的情況下，盡可能的保全內(nèi)括約肌可明顯提高患者術(shù)后肛門括約肌功能優(yōu)良率[25]。吻合口漏是低位直腸癌保肛手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一，對于高齡、營養(yǎng)不良、一般情況較差者、術(shù)前接受新輔助放化療者以及術(shù)中吻合口存在張力、血供不滿意者建議行保護性造口[26]。

4 小結(jié)

綜上所述，目前臨床治療低位直腸癌的保肛手術(shù)理念以微創(chuàng)理念、神經(jīng)保護理念、括約肌保護理念為主，在手術(shù)過程中常需結(jié)合多種手術(shù)理念。筆者認為，能否保肛應(yīng)遵循以下原則：①對于病灶位置距肛緣5厘米以內(nèi)的Ⅳ期直腸癌患者不建議保肛手術(shù)。②對于病灶位置距肛緣4～5 cm，切除病灶后，吻合口位置位于齒狀線以上的非Ⅳ期直腸癌患者，可對其手術(shù)腹腔鏡輔助下根治性保肛手術(shù)；③對于病灶位置距肛緣小于4 cm的Ⅰ期直腸癌患者，可對其實施腹腔鏡輔助下保留肛門全直腸系膜切除術(shù)，對于Ⅱ、Ⅲ期患者，對患者實施術(shù)前放化療后，部分患者可以保肛，保肛都以切緣陰性為前提。使用腹腔鏡不但可使上述手術(shù)微創(chuàng)化，還可提高保肛率。術(shù)中全程盡量不刻意暴露PAN，保留筋膜對PAN的屏障作用。有多種手術(shù)方式可以保留括約肌，不宜輕易放棄保肛機會。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者實際情況，為其選擇合適的手術(shù)方案，同時，還應(yīng)加大臨床研究力度，以期有更多的保肛手術(shù)方案為低位直腸癌創(chuàng)造更好的福音。

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（收稿日期：2018-11-22）