鎖骨下靜脈置管術(shù)中并發(fā)癥分析及對(duì)策

李曉光

[摘要] 目的 分析鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生情況并提出對(duì)策。 方法 在研究中于2016年1月—2018年4月方便選取了在該院接受鎖骨下靜脈置管術(shù)的240例危重患者作為研究對(duì)象，對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 240例危重患者行鎖骨下靜脈置管，一次置管成功的患者有162例，占比為67.50%；二次及以上置管成功的患者有63例，占比為26.25%；穿刺失敗改其他路徑的患者有15例，占比為6.25%。240例患者中，26例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10.83%。并發(fā)癥主要包括氣胸（1.67%）、局部出血（5.00%）、動(dòng)脈損傷（1.25%）及誤入頸內(nèi)靜脈（2.91%）。 結(jié)論 鎖骨下靜脈置管術(shù)中具有較高的并發(fā)癥，系統(tǒng)掌握鎖骨周圍解剖結(jié)構(gòu)，做到爛熟于胸，嚴(yán)格進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并不斷提高日常管理水平，是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下靜脈置管；并發(fā)癥；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R401 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（c）-0058-03

[Abstract] Objective To analyze the incidence of complications of subclavian vein catheterization and propose countermeasures. Methods A total of 240 critically ill patients who underwent subclavian vein catheterization in our hospital from January 2016 to April 2018 were conveniently enrolled in the study. The incidence of intraoperative complications was counted. Results A total of 240 critically ill patients underwent subclavian vein catheterization. Of the 162 patients who underwent primary catheterization， the proportion was 167， accounting for 67.50%. 63 patients with secondary and above catheterization were present， accounting for 26.25%. There were 15 patients with other routes， accounting for 6.25%. Of the 240 patients， 26 had complications with an incidence of 10.83%. Complications included pneumothorax （1.67%）， local bleeding （5.00%）， arterial injury （1.25%）， and miscarriage into the internal jugular vein （2.91%）. Conclusion There are high complications in subclavian vein catheterization. The system grasps the anatomical structure around the clavicle， makes it familiar with the chest， strictly carries out technical training， and continuously improves the daily management level， which is a key measure to reduce the occurrence of complications.

[Key words] Subclavian vein catheter； Complications； Countermeasure

鎖骨下靜脈置管主要是指經(jīng)過鎖骨下靜脈，然后將導(dǎo)管插入到上腔靜脈的一種置管手術(shù)。相比于一般的靜脈穿刺，靜脈置管術(shù)具有容易固定、操作簡(jiǎn)便以及護(hù)理便利等諸多優(yōu)勢(shì)，因而被廣泛應(yīng)用于臨床中[1]。然而，這種置管術(shù)在臨床應(yīng)用的過程中，其會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥，如氣胸、局部出血以及動(dòng)脈損傷以及誤入頸內(nèi)靜脈等，進(jìn)而影響患者預(yù)后。在對(duì)已有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索的過程中，關(guān)于術(shù)中并發(fā)癥的研究比較少。因此，該文在研究中于2016年1月—2018年4月方便選取了在該院接受鎖骨下靜脈置管術(shù)的240例危重患者作為研究對(duì)象，對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院接受鎖骨下靜脈置管術(shù)的240例危重患者作為研究對(duì)象，在研究中與患者及其家屬取得了聯(lián)系，并與患者簽署了知情同意書。240例患者中，女性患者118例，男性患者122例，年齡范圍為26歲～82歲，平均年齡（73.21±1.32）歲。所有患者均行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。

1.2 方法

在對(duì)240例患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的過程中，取患者仰臥位，在雙肩胛骨中點(diǎn)墊上小枕。同時(shí)，患者的頭部偏向另一側(cè)，以將穿刺點(diǎn)部位充分的暴露，進(jìn)行置管。經(jīng)過鎖骨與第一肋骨之間的間隙，指向胸鎖骨關(guān)節(jié)的后上角。

1.3 觀察指標(biāo)

該研究選取的觀察指標(biāo)主要有鎖骨下靜脈置管術(shù)的置管情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中，置管情況主要包括一次置管成功率、二次置管成功率以及穿刺失敗改其他路徑的占比。另外，在該研究中主要對(duì)采用這一置管術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)計(jì)數(shù)資料采用（%）進(jìn)行表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下靜脈置管的成功與失敗情況

通過對(duì)240例危重患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，一次置管成功的患者有162例，占比為67.50%；二次置管成功的患者有63例，占比為26.25%；穿刺失敗改其他路徑的患者有15例，占比為6.25%。見表1。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分析

對(duì)240例患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)，術(shù)中26例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10.83%。并發(fā)癥主要包括氣胸、局部出血、動(dòng)脈損傷以及誤入頸內(nèi)靜脈，并發(fā)癥發(fā)生率依次為1.67%、5.00%、1.25%、2.91%。見表2。

3 討論

在我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷提高的今天，鎖骨下靜脈置管術(shù)獲得了廣泛的應(yīng)用。這種靜脈置管術(shù)在臨床應(yīng)用的過程中，為患者提供了更為安全且便利的長(zhǎng)期靜脈通路[2]。這一靜脈置管方式主要用于：①無法經(jīng)外周靜脈置管且需要開放靜脈通路的患者；②需要通過多腔輸入多種不相容藥物的患者；③需要輸入具有腐蝕性、刺激性以及高滲性藥液的患者；④需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重病人[3-4]?？傊?，在臨床應(yīng)用這種靜脈置管方式的過程中，其具有諸多的優(yōu)勢(shì)，如在操作方面相比于傳統(tǒng)的穿刺方式比較簡(jiǎn)便，在感染發(fā)生率方面也更低，在固定方面也更加的容易等[5-6]。因此，這一靜脈置管方式在臨床的應(yīng)用中受到了患者的普遍接受。然而，這一靜脈置管方式在臨床應(yīng)用的過程中，其依然會(huì)給患者帶來一定的并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，該研究以240例危重患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者均采用鎖骨下靜脈置管，對(duì)術(shù)中并發(fā)癥生的發(fā)生情況進(jìn)行了探討。

3.1 鎖骨下靜脈置管具有較高的成功率

在該文的研究中，結(jié)果顯示，通過對(duì)240例危重病人進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，一次置管成功的患者有162例，占比為67.50%；二次置管成功的患者有63例，占比為26.25%；穿刺失敗改其他路徑的患者有3例，占比為6.25%。這一研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)危重患者進(jìn)行靜脈置管，行鎖骨下靜脈置管是一種較好的方式，具有較高的置管成功率。楊雄志[7]在研究中以危重患者180例患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，采用這一靜脈置管方式，一次置管成功率為88.90%，總置管成功率為98.90%。馬志平[8]在研究中以65例危重患者作為研究對(duì)象，對(duì)這一靜脈置管方式的置管成功率進(jìn)行了分析性，結(jié)果顯示，采用這一靜脈置管方式，置管成功率能夠達(dá)到100.00%。通過對(duì)已有相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和分析，其均證實(shí)對(duì)危重患者行鎖骨下靜脈置管具有較高的置管成功率。因此，這一靜脈置管方式值得在臨床中獲得廣泛的應(yīng)用。

3.2 鎖骨下靜脈置管會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥

然而，這一靜脈置管方式在應(yīng)用的過程中，在多種因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的產(chǎn)生。在該文的研究中，結(jié)果顯示，該院對(duì)240例患者行鎖骨下靜脈置管術(shù)，術(shù)中23例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10.83%。并發(fā)癥主要包括氣胸、局部出血、動(dòng)脈損傷以及誤入頸內(nèi)靜脈，并發(fā)癥發(fā)生率依次為1.67%、5.00%、1.25%、2.91%。這一研究結(jié)果顯示，對(duì)危重患者行這一手術(shù)，其具有較高的并發(fā)癥。其中，主要以局部出血、誤入頸內(nèi)靜脈為主。王曉楠[9]在研究中也對(duì)這一靜脈置管方式的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示，198例患者中有10例患者產(chǎn)生了并發(fā)癥。王煥軍等[10]在研究中以41例患者作為研究對(duì)象，出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有誤入鎖骨下動(dòng)脈以及局部出血。這一研究結(jié)果為該文的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。通過對(duì)已有文獻(xiàn)的研究和該文的研究，可見經(jīng)鎖骨下靜脈置管雖然具有較高的置管成功率，但并發(fā)癥的發(fā)生也是存在的。因此，為降低并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取適宜的治療對(duì)策。

3.3 鎖骨下靜脈置管并發(fā)生的原因及對(duì)策

在該文的研究中，結(jié)果顯示，經(jīng)鎖骨下靜脈置管術(shù)中，氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率也是比較高的。在諸多并發(fā)癥中，氣胸是臨床中最為常見的一種并發(fā)癥，臨場(chǎng)表現(xiàn)包括心慌、氣急以及胸悶。針對(duì)這一并發(fā)癥應(yīng)采取以下對(duì)策：①在進(jìn)行穿刺的過程中，應(yīng)對(duì)解剖部位等做到全面的掌握，并對(duì)手術(shù)操作掌握熟練；②在穿刺的過程中，應(yīng)在右側(cè)進(jìn)行靜脈置管；③加強(qiáng)日常管理，如對(duì)患者的呼吸情況以及胸部體征等進(jìn)行密切的關(guān)注和監(jiān)測(cè)。

在降低誤入頸內(nèi)靜脈這一并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即拔針，并按壓穿刺部位，以進(jìn)行止血。這一并發(fā)癥的發(fā)生，其主要原因在于穿刺時(shí)針尖不當(dāng)。因此，相關(guān)工作人員在進(jìn)行穿刺的過程中，應(yīng)將針尖斜面朝下，并將導(dǎo)絲尖朝下，以降低這一并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在進(jìn)行穿刺的過程中，不可在一個(gè)穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行床刺，應(yīng)更換角度，以避免血管撕裂、出血或者皮腫等。也就是說，這一并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生的技術(shù)水平以及對(duì)這一置管術(shù)的所引發(fā)并發(fā)癥的重視程度等有密切的關(guān)系。因此，在降低這一并發(fā)癥的過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)，如采用專項(xiàng)培訓(xùn)的方式，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平進(jìn)行培訓(xùn)，以提高醫(yī)生的技術(shù)水平。另外，在提高醫(yī)生技術(shù)水平的過程中，還可通過獎(jiǎng)懲制度的制定和完善等法方式，提高醫(yī)生的技術(shù)水平。只有從技術(shù)提升的角度出發(fā)，才能促使醫(yī)生不斷提高對(duì)這一置管術(shù)的掌握水平，進(jìn)而在應(yīng)用這一置管術(shù)的過程中，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，也只有從獎(jiǎng)懲制度的角度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理，才能促使醫(yī)生對(duì)這一置管術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥給予重視，進(jìn)而在進(jìn)行手術(shù)的過程中，能夠?qū)χ霉苄g(shù)給予重視。例如，醫(yī)院可在全員內(nèi)加大對(duì)鎖骨下靜脈置管術(shù)的宣傳，尤其是術(shù)中引發(fā)的并發(fā)癥，進(jìn)而促使醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥給予重視。

局部出血也是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因主要在于反復(fù)穿刺。為此，應(yīng)立即在置管部位加壓覆蓋抗菌敷料，或者更換藥物并采用砂袋壓迫止血等，以降低這一并發(fā)癥的發(fā)生。也就是說，通過日常管理水平的提高，提高手術(shù)的成功率。在本試驗(yàn)研究中，局部出血的發(fā)生率是最高的，占比為5.00%。通過對(duì)這一并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行深入的分析，導(dǎo)致其發(fā)生的關(guān)鍵因素在于日常管理的缺乏。因此，在降低這一并發(fā)癥發(fā)生的過程中，應(yīng)注重采用多種措施，如制定術(shù)中操作規(guī)范以及日常管理規(guī)范等，提高日常管理的水平，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

動(dòng)脈損傷也是一種比較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生因素主要與醫(yī)生對(duì)鎖骨周圍解剖結(jié)構(gòu)掌握不熟練等有密切的關(guān)系。在該研究中，有3例患者發(fā)生動(dòng)脈損傷并發(fā)癥。因此，在對(duì)這一并發(fā)生進(jìn)行預(yù)防的過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)而促使其能夠熟練掌握鎖骨周圍的解剖結(jié)構(gòu)，并將其爛熟于胸。只有如此，才能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

通過該文的研究，結(jié)果表明鎖骨下靜脈置管具有較高的置管成功率，但具有一定的并發(fā)癥，如氣胸、局部出血、動(dòng)脈損傷以及誤入頸內(nèi)靜脈，為降低并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)針對(duì)不同的并發(fā)癥，采取不同的措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。如系統(tǒng)掌握鎖骨周圍解剖結(jié)構(gòu)，做到爛熟于胸，嚴(yán)格進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并不斷提高日常管理水平，是降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施。

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（收稿日期：2018-11-28）