內鏡下微創(chuàng)手術治療食管下段黏膜下腫物的療效分析

朱麗 崔廣林 徐剛 孫正路 張曉姍

[摘要] 目的 探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）和經(jīng)內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）治療食管下段黏膜下腫物（SMT）的療效。方法 方便選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化內鏡中心2013年6月—2018年6月53例經(jīng)過胃鏡和超聲內鏡檢查符合條件的患者，STER組28例，ESD組25例，對比分析兩組患者瘤體直徑、手術時間、住院時間及術中術后并發(fā)癥情況。 結果 STER組手術時間、住院天數(shù)與ESD組相比，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.51、0.19，P>0.05），但瘤體直徑明顯大于ESD組[（1.61±0.99）cm vs（0.94±0.48）cm]，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.186，P<0.05）；ESD組與STER組瘤體完整切除率分別為100%、92.85%，兩組出血、穿孔、皮下氣腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是STER組術后低熱發(fā)生率明顯低于ESD組，為3.57%（1/28） vs 28.00%（7/28），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.39，P<0.05）。 結論 內鏡下微創(chuàng)手術治療食管下段腫物安全有效，術后恢復快，瘤體較大者，考慮術后感染者，STER術具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 黏膜下腫物；內鏡黏膜下剝離術；內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術；療效

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of endoscopic submucosal dissection （ESD） and endoscopic submucosal tumor resection （STER） in the treatment of submucosal masses （SMT）. Methods From June 2013 to June 2018， the Department of Digestive Endoscopy of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University convenient selected 53 patients who underwent endoscopy and endoscopic ultrasonography. 28 patients in the STER group and 25 patients in the ESD group. Tumor diameter， operation time， length of hospital stay， and intraoperative and postoperative complications were compared. Results Compared with the ESD group， the t-values of the STER group were 1.51 and 0.19， respectively. There was no significant difference （P>0.05）， but the diameter of the tumor was significantly larger than that of the ESD group [（1.61±0.99）cm vs （0.94±0.48）cm]， statistically significant（t=3.19， P<0.05）； the complete resection rates of ESD group and STER group were 100% and 92.85%， respectively. The incidence of hemorrhage， perforation and subcutaneous emphysema in the two groups were different. There was no statistical significance （P>0.05）， but the incidence of hypothermia in the STER group was significantly lower than that in the ESD group， which was 3.57% （1/28） vs 28.00%（7/28）， with statistics meaning（χ2=4.39， P<0.05）. Conclusion Endoscopic minimally invasive surgery for the treatment of lower esophageal masses is safe and effective. The postoperative recovery is faster and the tumor is larger. Considering postoperative infection， STER has an advantage.

[Key words] Submucosal mass； Endoscopic submucosal dissection； Endoscopic submucosal tunnel resection； Efficacy

食管黏膜下腫物（submucosal tumors， SMT）泛指來源于食管黏膜鱗狀上皮被覆以下組織的腫瘤、炎癥及解剖結構異常引起的腫瘤性病變，實為食管上皮下腫物[1]，臨床上無特殊癥狀，通常表現(xiàn)為吞咽不暢、哽噎感等不適，研究表明尤其是起源于食管下段固有肌層的SMT可能會影響食管運動[2]。隨著超聲內鏡技術及消化內鏡技術的發(fā)展，食管黏膜下腫物在手術之前基本可以確定腫物來源層次[3]，這為黏膜下腫物的微創(chuàng)治療提供條件。目前臨床上開展食管下段SMT微創(chuàng)術式主要有內鏡黏膜下剝離術（ESD）、經(jīng)內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）、經(jīng)內鏡黏膜下挖除術（ESE）及胸腔鏡輔助內鏡下切除[4]，該研究方便選取擇該院2013年6月—2018年6月ESD術和STER術共53例食管下段SMT患者進行比較分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化內鏡中心53例普通胃鏡及超聲內鏡診斷為食管下段SMT患者，并行內鏡下治療。53例患者男26例，女27例，年齡26～80歲，平均年齡為（53.98±10.62）歲。STER組28例，男15例，女13例，平均52.32±9.65歲；ESD組25例，男11例，女14例，平均51.96±10.02歲，一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。病例納入標準：①胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段SMT，超聲內鏡檢查示明確腫物起源層次，并進一步內鏡下微創(chuàng)治療；②術前常規(guī)檢查基本正常，內鏡下操作前停止口服阿司匹林等抗凝藥物至少1周。排除標準：①食管外壓性性改變；②嚴重心肺功能不全或凝血功能異常。手術前醫(yī)生與患方進行充分溝通，患者均簽署相關知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準該研究的進行。

1.2 儀器及試劑

采用olympus260或olympus290主機，olympus290 GIF-XQ260或GIF—XQ290Z電子胃鏡，超聲內鏡采用微型超聲探頭（olympus Endo EchoEU-M2000，頻率為12MHz）。儀器：高頻電切裝置、APC300氬離子凝固器、CO2供氣系統(tǒng)、Du刀等。試劑：正負腎上腺素，亞甲藍、生理鹽水、甘油果糖溶液等。

1.3 操作及評價指標

ESD組：患者取左側臥位，全身麻醉完全后Du刀環(huán)形標記腫物周界0.5 cm處，黏膜下注射甘油果糖-美蘭-腎上腺素溶液，待腫物抬起良好，IT刀沿標記點外側切開黏膜層，黏膜下再次注射甘油果糖-美蘭-腎上腺素溶液后IT刀完整剝離SMT，觀察見環(huán)形肌，縱行肌完整，無穿孔，止血后鈦夾封閉創(chuàng)面，留置胃管減壓，標本送檢，患者麻醉蘇醒后返回病房。STER組：進鏡發(fā)現(xiàn)腫物后距其上方約5 cm注射腎上腺素-亞甲藍-甘油果糖注射液，抬起良好后，Du刀切開黏膜，建立隧道口，逐刀分離黏膜下層至腫物，小心剝離腫物，見創(chuàng)面無出血、穿孔，鈦夾封閉隧道口，余同ESD組。兩組患者術后均進食1～3 d，給予抗生素應用[4-6]。評價指標：手術時間、住院天數(shù)、術中出血、穿孔、皮下氣腫等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，用率表示計數(shù)資料，進行比較采用χ2檢驗（當170

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院天數(shù)的比較

與ESD組相比，STER組手術時間、住院天數(shù)相差不大，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但瘤體直徑明顯大于ESD組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療療效及并發(fā)癥情況比較

ESD組與STER組微創(chuàng)手術治療完整切除率分別為100%、92.85%，STER組出血率3.57%（1/28），穿孔率0%（0/28），有2例發(fā)生皮下氣腫；ESD組出血率28%（7/25），穿孔率0%，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ESD組低熱發(fā)生率28%（7/25），STER術后低熱發(fā)生率3.57%（1/28），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

食管SMT多為良性腫瘤，包括間質瘤、先天性囊腫等多個病理類型，其中平滑肌瘤、間質瘤等具有惡性潛能，也有個別報道縱膈食管囊腫惡變病例[1，7，8]，且近年來研究表明食管下段SMT影響食管運動[8]，從而影響進食。因此，食管SMT的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療尤為重要。食管下段在內鏡下操作未發(fā)展起來前，多選擇創(chuàng)傷大的開胸手術，隨著超聲技術及內鏡技術的不斷發(fā)展革新，越來越多SMT患者選擇內鏡下微創(chuàng)治療。 ESD術、經(jīng)ESE術、STER術是常采用的手術方式，與傳統(tǒng)的開胸手術比較[11]，微創(chuàng)手術方式均具有手術時間短，住院天數(shù)短的特點。首例STER術是我國臨床學者徐美東在經(jīng)口內鏡下食管括約肌切斷術（POEM）及ESD術的基礎上總結而來，先采用ESD術分離黏膜第三層和第四層，從而形成隧道，進行瘤體切除，建立隧道進行腫物切除，保留了食管黏膜的完整性，減少飲食后傷口的不易愈合，減少感染機會，適合瘤體較大者[8]。近幾年技術已經(jīng)日趨成熟，可以安全有效的切除食管及胃部固有肌層黏膜下腫物。而ESD術也可以對起源于粘膜下層、固有肌淺層或瘤體較小的固有肌層病變進行切除[6，9，10]。

該研究中ESD術與STER術的患者瘤體直徑相比較，后者明顯大于前者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ESD術完整切除率高達100%（25/25），作為較新的STER術，完整切除率也高達92.85%（26/28），這與最近的研究STER完整切除率89.56%～100%相符合[6-8，10]，術后進行內鏡隨訪，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤再發(fā)或復發(fā)，充分表明微創(chuàng)手術治療食管下段起源于固有肌層黏膜下腫物安全可行。該研究中兩例STER未完整切除，切除過程中均發(fā)現(xiàn)腫物嵌入固有肌深層，直徑分別為4.0 cm、3.8 cm，術中進一步切除腫物可能引起嚴重的食管外模損傷，從而引起食管穿孔，所以停止手術。研究表明，STER術適用于瘤體直徑≤4.0 cm起源于固有肌層的黏膜下腫物，但是國內姚慶禮等[3，9]學者曾報道，瘤體直徑超過4 cm來源于固有肌層的黏膜下腫物也可使用STER術完整切除，曾切除最大的瘤體直徑達7.0 cm。但是瘤體過大選擇STER術一般分塊切除，這樣有隧道內種植的可能性[9]。因此瘤體直徑較大者應結合腫瘤實際情況及操作者經(jīng)驗決定是否選擇微創(chuàng)治療。內鏡下微創(chuàng)治療并發(fā)癥眾多學者研究不一致，該研究中兩組微創(chuàng)治療患者中出現(xiàn)穿孔、出血、皮下氣腫的情況相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是兩組患者中，ESD組患者術后低熱發(fā)生率明顯高于STER組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這可能與ESD術創(chuàng)面大，黏膜完整性被破壞，進飲食易摩擦，容易感染所致?；仡櫸墨I及臨床學習[7-9]，并發(fā)癥出現(xiàn)時需要及時處理：①術中出血：黏膜切開時出血，生理鹽水沖洗從而暴露出血點，小血管出血給予熱活檢鉗夾閉并提起出血點電凝止血，較粗的血管需要及時電凝處理，防止出血。②穿孔：發(fā)現(xiàn)穿孔者，及時鈦夾封閉穿孔處，術后上半身抬高，心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測生命體征，吸氧，禁飲食，復查胸部X線片，必要時轉外科手術治療。③皮下氣腫：患者肩頸部、面部出現(xiàn)腫脹，手觸有捻發(fā)音，立即給予吸氧，行胸部X線片檢查，明確無穿孔，CO2泵的使用，可使皮下氣體一般在3 d之內自行吸收。

綜上所述，內鏡下微創(chuàng)治療食管下段黏膜下腫物安全、可行，其中瘤體較大者超聲內鏡提示來源于固有肌層腫物，可優(yōu)先選擇STER術，考慮STER術可經(jīng)過食管壁內隧道的建立，不同于傳統(tǒng)的食管外部或食管自然腔內的手術操作，可以保持黏膜組織結構完整，具有減少感染機會的優(yōu)勢，這對新興的內鏡下微創(chuàng)手術STER術在臨床使用具有推動作用，同樣也是食管黏膜下腫物患者的福音。

[參考文獻]

[1] 徐佳昕，周平紅，徐美東，等.內鏡微創(chuàng)治療胃黏膜下腫瘤的長期療效評價[J].中華消化內鏡雜志，2017（11）：775-778.

[2] 湯夢蝶，李學良.食管黏膜下腫瘤的診斷及內鏡下治療進展[J].國際消化病雜志，2015，35（6）：378-381.

[3] 楊歆，樊超強，劉恩，等.黏膜下隧道內鏡切除術治療大直徑食管上皮下腫瘤的可行性及療效分析[J].局解手術學雜志，2018，27（7）：516-519.

[4] 楊文義，韓大正，武利萍等.經(jīng)內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術治療賁門周圍固有肌層良性腫瘤的臨床療效[J].實用癌癥雜志，2018，33（8）：1257-1259.

[5] 張瑜，齊健，胡玲珍，等.經(jīng)黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術治療食管黏膜下腫瘤38例分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2018，27（7）：739-742.

[6] 朱亞男，劉玲，吳克儉.內鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術治療食管賁門固有肌層腫瘤的臨床療效[J].中國臨床研究，2017，30（11）：1523-1526.

[7] 王亞楠，李艷梅，盧雪峰.內鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術治療上消化道固有肌層腫瘤的臨床價值[J].世界華人消化雜志，2015，23（5）：793-799.

[8] 王淑玲，陳鑫，姜葵， 等.內鏡超聲檢查在食管黏膜下腫物診斷中的局限性分析[J].中華消化內鏡雜志，2018（1）：41-44.

[9] 周平紅，姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧[J].中華消化內鏡雜志，2008（25）：564-567.

[10] 布婭·米然別克，李莉，馬玲玲，等.189例食管黏膜下腫物的病因分析[J].中華消化內鏡雜志，2016，33（1）：54-55.

[11] 黃軍，鄭海倫，王啟之，等.微探頭超聲內鏡輔助內鏡治療消化道黏膜下腫物291例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2017， 15（12）：2038-2041.

（收稿日期：2019-01-09）