早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的回顧性研究

李良標(biāo)

急性結(jié)石性膽囊炎屬臨床常見病癥，其直接致病因素為膽囊結(jié)石，結(jié)石堵塞了膽囊管，造成膽汁不能流通，隨著膽汁不斷瘀滯而誘發(fā)膽囊感染病變[1]。目前對于該病的治療多借助腹腔鏡進行膽囊切除，該種術(shù)式操作便捷、微創(chuàng)，腹腔鏡成像清晰，可準(zhǔn)確對病灶進行定位，術(shù)中大大降低了病人的痛苦程度，在臨床中逐步得到了推廣應(yīng)用[2]。但臨床上對于手術(shù)時機的選擇方面尚未形成統(tǒng)一的認識，有學(xué)者主張進行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，認為可降低炎性物質(zhì)的留存時間，能夠避免水腫造成的手術(shù)視野模糊等情況，有利于手術(shù)的順利推進，對于后續(xù)的恢復(fù)具有重要作用；也有學(xué)者認為發(fā)病的早期不宜立即進行手術(shù)，因為病人處于病情活躍期，手術(shù)中容易造成大量出血，增加了手術(shù)的風(fēng)險性[3]?；诖耍P者將32例急性結(jié)石性膽囊炎病人作為研究對象，以探討不同手術(shù)時機的臨床療效及對預(yù)后結(jié)局的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年8月間在涇縣醫(yī)院普外科接受手術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎病人作為研究對象，病人均臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹痛，并經(jīng)影像學(xué)檢測呈現(xiàn)出膽囊腫大并有結(jié)石，排除肝腎功能嚴(yán)重損傷病人及病例資料缺失者。共32例急性結(jié)石性膽囊炎病人納入研究，按癥狀發(fā)作到接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時間間隔不同分成兩組，早期手術(shù)組(18例)為癥狀發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)的病人，延期手術(shù)組(14例)為癥狀發(fā)作后超過72 h手術(shù)的病人。兩組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

表1 急性結(jié)石性膽囊炎病人32例一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法所有研究對象均術(shù)前接受抗感染、解痙等基礎(chǔ)治療，并進行血壓、血糖測試及電解質(zhì)檢測等臨床常規(guī)檢查，并觀察病人機體酸堿平衡狀況。待病人麻醉后進行氣管插管并接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，術(shù)中使病人取仰臥位，建立CO2氣腹，入腹方式為三孔法，氣壓范圍調(diào)整為12～14 mmHg，若病人膽囊分離難度較大或粘連復(fù)雜，可采用四孔法，在腹腔鏡的可視性作用下對術(shù)野內(nèi)的粘連組織進行剝離，進而完成膽囊的切除，取出膽囊及結(jié)石，至腹腔引流后完成手術(shù)，術(shù)中密切關(guān)注病人的臨床癥狀，若出現(xiàn)大量出血情況應(yīng)立即采取止血措施，確保在術(shù)野清晰的狀態(tài)下進行切除手術(shù)，保障手術(shù)切除部位的準(zhǔn)確性[4]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后肛門排氣時間；(2)中轉(zhuǎn)開腹率：對比分析中轉(zhuǎn)開腹病例的組間差異性；(3)并發(fā)癥發(fā)生率：比較出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、肺部感染、膽漏的病例資料[5]。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的組間比較早期手術(shù)組在各圍手術(shù)期指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于延期手術(shù)組，即早期手術(shù)組的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于延期手術(shù)組，出血量方面少于延期手術(shù)組，各指標(biāo)比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 中轉(zhuǎn)開腹情況的組間比較在中轉(zhuǎn)開腹率方面，早期手術(shù)組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的病例，而延期手術(shù)組則有4例(28.57%)病人出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.877,P=0.015),見表3。

表3 急性結(jié)石性膽囊炎病人32例中轉(zhuǎn)開腹情況的組間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較在并發(fā)癥發(fā)生率方面，不同手術(shù)時機對病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.568),但早期手術(shù)組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于延期手術(shù)組的14.29%，見表4。

表4 急性結(jié)石性膽囊炎病人32例并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較/例(%)

3 討論

急性膽囊炎屬于臨床常見病癥，病人臨床多伴有嘔吐、發(fā)熱及腹痛等癥[6]。以往研究認為，急性結(jié)石性膽囊炎造成膽囊壁充血、水腫，盲目進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)極易誘發(fā)滲血，且膽囊張力高，夾持困難，因此將早期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)視為治療的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不斷積累，在急性膽囊炎的治療中得到了不斷應(yīng)用，其微創(chuàng)傷的特點有效降低了病人的出血量，尤其適用于病情危重或耐受能力差的病人，對于促進病人病情轉(zhuǎn)歸具有積極意義[7]。由于急性結(jié)石性膽囊炎的病理特征隨時間呈現(xiàn)出階段性變化，因此手術(shù)時機的準(zhǔn)確把握對于術(shù)后病情的控制具有重要作用；目前臨床上對于手術(shù)時機的研究尚未達成統(tǒng)一認識，有學(xué)者認為發(fā)病初期是病情最為活躍的階段，盲目手術(shù)容易誘發(fā)大量出血，給止血帶來挑戰(zhàn)，增加了手術(shù)的風(fēng)險性[8]。但目前臨床上對于急性結(jié)石性膽囊炎的治療仍然以早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，以及時清除膽囊內(nèi)留存的膽汁、結(jié)石為主要的治療理念，由于發(fā)病超過72 h時膽囊組織粘連程度加重，很難對膽囊進行剝離，往往需要中轉(zhuǎn)開腹。此外早期手術(shù)對于緩解膽囊水腫也具有積極作用，避免了水腫所造成的手術(shù)視野模糊、易出血等不良影響[9]。需要注意的是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時應(yīng)規(guī)范操作手法，謹(jǐn)慎選擇電凝、電切，在膽囊切除后應(yīng)仔細檢查有無胃腸道及膽道損傷[10]。

表2 急性結(jié)石性膽囊炎病人32例圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

目前大多數(shù)研究傾向于“早期”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但對于手術(shù)時機尚未給出統(tǒng)一的時間標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者將“早期”手術(shù)視為發(fā)病48 h內(nèi)或72 h內(nèi)的手術(shù)，也有學(xué)者認為發(fā)病7 d內(nèi)接受手術(shù)均可定義為早期手術(shù)。因此，由于手術(shù)時機選擇的不同，也造成了中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。本次研究結(jié)果表明，表征病人圍手術(shù)推進情況的5項觀察指標(biāo)方面，早期手術(shù)組均明顯優(yōu)于延期手術(shù)組，造成這種結(jié)果的原因可能是早期手術(shù)時膽囊水腫程度輕微，未對腹腔鏡視野造成干擾，手術(shù)推進較為順利，而延期手術(shù)組由于膽囊水腫程度高，影響了正常手術(shù)，延長了手術(shù)時間[11]。在術(shù)中出血量方面，早期手術(shù)組明顯低于延期手術(shù)組，原因可能是早期手術(shù)較為順利，組織損傷程度小，有效控制了出血情況。在中轉(zhuǎn)開腹率方面，早期手術(shù)組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的病例，而延期手術(shù)組則有4例(28.57%)病人出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹的情況，原因可能是早期手術(shù)組的膽囊粘連程度輕微，降低了剝離的困難程度，而延期手術(shù)組的膽囊分離難度大，增加了中轉(zhuǎn)開腹率[12]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，不同手術(shù)時機對病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，值得注意的是早期手術(shù)組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，低于延期手術(shù)組的14.29%。原因可能是腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)傷優(yōu)勢確保了病人術(shù)后均能夠較快恢復(fù)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在急性結(jié)石性膽囊炎的治療中，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效改善病人的臨床癥狀，不僅有效避免了膽囊水腫對手術(shù)視野的干擾，而且改善了膽囊的粘連程度，降低了膽囊分離的困難程度，中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也得到了有效降低，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價值，因此應(yīng)將早期腹腔鏡切除術(shù)作為急性結(jié)石性膽囊炎治療的首選方案。