出血性視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體積血的B超聲像學(xué)特征及病因分析

鄒皋城，魏瑩瑩，周恩亮,顧永昊,潘紅飆,柯根杰

玻璃體積血是眼科常見疾病之一，大量或一段時間不能吸收的玻璃體積血需手術(shù)進(jìn)行治療。出血性視網(wǎng)膜脫離(hemorrhagic retinal detachment，HRD)是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間的出血，主要原因為外傷、手術(shù)、脈絡(luò)膜新生血管(choroid neovascularization,CNV)等，部分病人預(yù)后較差[1-2]。本研究對334例玻璃體積血手術(shù)病人中術(shù)前眼科B超術(shù)前顯示為出血性視網(wǎng)膜脫離者進(jìn)行術(shù)中驗證，分析其臨床特征，以期為該類病人治療方案的選擇、預(yù)后及療效評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)收集2015年7月至2017年8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科診斷為玻璃體積血或混濁(眼底均不能窺入)入院行玻璃體切割術(shù)病人共334例(334眼)，男性149例，女性185例，年齡范圍為23～72歲，年齡(48.1±13.5)歲。排除眼部外傷史病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查 所有病人記錄年齡、性別、病程、系統(tǒng)性疾病情況(如高血壓、糖尿病等)，視力檢查(記錄最佳矯正視力，Best-corrected visual acuity,BCVA)、光定位，裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)，非接觸性眼壓計檢查眼壓。

1.2.2眼科B型超聲檢查 ODM-2100S眼科A/B型超聲診斷儀，超聲探頭頻率10 MHz，軸向分辨率0.12 mm，側(cè)向分辨率3 mm，病人取平臥位，常規(guī)進(jìn)行橫切掃描，縱行掃描，軸位掃描觀察后極部、赤道部、周邊部的網(wǎng)膜形態(tài)、位置、范圍、回聲強(qiáng)度等變化。所有B超檢查均由同一位高年資眼科技師完成。以后極部視網(wǎng)膜淺層局限帶狀表淺隆起，其下可見液性間隙伴點狀回聲作為出血性視網(wǎng)膜脫離聲像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.2.3B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后檢查 所有病人均行常規(guī)23G玻璃體切割術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血性視網(wǎng)膜脫離者均未行視網(wǎng)膜下積血清除或新生血管膜剝除，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行眼底照相(TOPCON)，部分病人行熒光血管造影(Fundus fluorescein angiograph,FFA)和吲哚菁綠血管造影(Indocyanine green angiograph,ICGA)檢查。術(shù)后部分病人由于全身情況較差和視網(wǎng)膜下積血過多難以觀察等未能進(jìn)行FFA以及ICGA檢查，我們依據(jù)三名有經(jīng)驗的眼底病?？漆t(yī)師根據(jù)眼底表現(xiàn)做出判斷。年齡相關(guān)性老年黃斑變性(Age-related macular degeneration,AMD)出血主要發(fā)生在黃斑中心凹下，約75.6%[5]，視網(wǎng)膜下出血一般超過血管弓，可見視網(wǎng)膜隆起明顯[6],出血主要位于中心凹外，約占61.7%[5]。息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy,PCV)臨床上主要根據(jù)為：(1)后極部視網(wǎng)膜下出血和神經(jīng)上皮脫離；(2)ICGA提示脈絡(luò)膜血管分支網(wǎng)末端有息肉樣的病灶；(3)排除其他CNV疾病，如病理性近視等[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，視力均轉(zhuǎn)換為LOGMAR數(shù)值(3.0表示指數(shù)，2.0表示手動，1.0表示光感)進(jìn)行統(tǒng)計，變量運用配對樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要病因分析334例玻璃體積血中，經(jīng)玻璃體切割手術(shù)，明確病因主要有以下幾類：糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(Branch retinal vein occlusion，BRVO)，中央視網(wǎng)膜靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)，視網(wǎng)膜大動脈瘤(Retinal arterial macroaneurysms，RAM)，視網(wǎng)膜血管炎，Terson’s綜合征 (Terson’s Syndrome，TS)及AMD和PCV，具體病例分布見表1。

表1 玻璃體積血病人334例病因及手術(shù)前后視網(wǎng)膜下出血情況比較

2.2 B超結(jié)果術(shù)前B超結(jié)果提示為出血性視網(wǎng)膜脫離28例,經(jīng)術(shù)中證實為視網(wǎng)膜下出血(subretinal hemorrhagic,SRH)16例，306例術(shù)前B超未提示視網(wǎng)膜下出血，經(jīng)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)SRH 6例。

(1) DR組病人201例，術(shù)前B超顯示SRH 12例，術(shù)后確認(rèn)3例SRH。B超聲像學(xué)顯示視網(wǎng)膜欠平滑及其下可見液性暗區(qū)或點狀回聲(見圖1)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下大片出血。

圖1 糖尿病視網(wǎng)膜病變病人術(shù)前B超圖

(2)RAM組病人3例，術(shù)前B超聲像學(xué)顯示SRH 2例，術(shù)后確認(rèn)2例。其B超顯示周邊網(wǎng)膜或多見顳側(cè)視網(wǎng)膜下有點狀回聲或視網(wǎng)膜前的積血，若動脈瘤出血至黃斑處視網(wǎng)膜下，B超顯示為后極部視網(wǎng)膜欠平滑，扁平隆起，視網(wǎng)膜下可見點狀回聲(見圖2)。

圖2 視網(wǎng)膜大動脈瘤病人的術(shù)前B超圖(A)和術(shù)后眼底圖(B)

(3) AMD組病人5例，術(shù)前B超聲像學(xué)顯示SRH 4例，術(shù)后確認(rèn)者5例。其B超顯示后極部網(wǎng)膜欠平滑，可見黃斑處弧形隆起，視網(wǎng)膜下可見點狀回聲(見圖3)。

圖3 不同切面掃描的年齡相關(guān)性老年黃斑變性病人術(shù)前B超圖

(4) TS組病人4例，術(shù)前B超顯示SRH 1例，術(shù)后確認(rèn)均未見SRH。術(shù)前B超聲像學(xué)顯示單純玻璃積血，后極部視網(wǎng)膜下見點狀回聲。

(5)PCV病人12例，術(shù)前B超提示SRH者9例，術(shù)后確認(rèn)者12例。其B超聲像學(xué)可見與視網(wǎng)膜呈條帶狀中強(qiáng)回聲，與視盤相連，視網(wǎng)膜下見扁平弧形回聲隆起，似“雙層征”,術(shù)后OCT示RPE層穹隆樣凸起，臨床證實為PCV(見圖4)。

圖4 息肉樣脈絡(luò)膜血管病變病人術(shù)前不同切面的B超圖(A)、術(shù)后眼底圖(B)及術(shù)后OCT圖(C)

2.3 出血性視網(wǎng)膜脫離病人術(shù)后BCVA改變?nèi)绫?所示，出現(xiàn)SRH的病人中，PCV、AMD、TS病人術(shù)后視力有所提高，而RAM病人無顯著提高。

2.4 術(shù)前B超診斷的敏感性和特異性在334例病人中，超聲檢查出血性視網(wǎng)膜脫離敏感度80.0%，特異度96.2%。

3 討論

本研究對334例因玻璃體積血術(shù)前不能窺見眼底的病人進(jìn)行了B超檢查，我們以Dessì等[4]相關(guān)文獻(xiàn)中所涉及的出血性視網(wǎng)膜脫離的超聲特點為診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前影像學(xué)診斷為出血性視網(wǎng)膜脫離28例，術(shù)后經(jīng)證實為出血性視網(wǎng)膜脫離22例，分別為PCV 12例，AMD 5例，RAM 2例，DR 3例。任何導(dǎo)致血液進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮之間導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離我們稱之為出血性視網(wǎng)膜脫離[8]。本研究中，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)致出血性視網(wǎng)膜脫離的病因中，主要為PCV及AMD。Jalali等[9]發(fā)現(xiàn)在玻璃體積血中合并PCV的超聲影像特點中，有兩種不同的表現(xiàn)，一是表現(xiàn)為彌散的脈絡(luò)膜增厚伴視網(wǎng)膜高回聲兩側(cè)存在低回聲區(qū)，二是無挖空征的局限脈絡(luò)膜增厚。在濕性AMD中，黃斑下出血是導(dǎo)致視力喪失的重要原因，在B超的檢查中，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)具有視網(wǎng)膜粗糙、增厚隆起或伴網(wǎng)膜下間隙等特點[10]，新生血管破裂后出血量較大時可進(jìn)入玻璃體中，導(dǎo)致玻璃體積血，VH伴AMD的發(fā)病率為2.1%～6.7%[11]。我們的聲像學(xué)特點分析表明PCV或AMD伴SRH的主要聲像學(xué)特點為后極部網(wǎng)膜欠平滑或隆起及出現(xiàn)視網(wǎng)膜下的點狀回聲，這與文獻(xiàn)中描述的超聲特點相符合。此外，我們的研究結(jié)果表明，各種原因視網(wǎng)膜下出血導(dǎo)致的玻璃體積血雖預(yù)后較差，但術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高，因此外科手術(shù)治療仍然是有效的，可以幫助病人提高生活質(zhì)量。

表2 視網(wǎng)膜下出血病人術(shù)前與術(shù)后BCVA比較

在201例DR玻璃體出血病人中，術(shù)前超聲診斷與術(shù)中所見符合的共有189例，其余12例病人術(shù)前B超主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜欠平滑及其下可見液性暗區(qū)或點狀回聲，術(shù)前考慮為視網(wǎng)膜下的出血，術(shù)中證實為增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)后極部有大量的致密增殖膜與視盤相連，B超易誤認(rèn)為是視網(wǎng)膜，其下的點狀低回聲或液性暗區(qū)易被誤認(rèn)為視網(wǎng)膜下積血或積液[7]，僅有3例確認(rèn)為視網(wǎng)膜下出血。在術(shù)前BCVA與術(shù)后BCVA比較中，雖然差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)，但是，由于SRH樣本量較少，可能影響了統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，在后續(xù)研究中需要擴(kuò)大樣本量。

在我們納入研究的3例RAM，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例瘤體大量出血至黃斑處視網(wǎng)膜下，B超上表現(xiàn)為顳下方網(wǎng)膜前積血或后極部黃斑處網(wǎng)膜的粗糙伴網(wǎng)膜下的點狀不均勻的回聲。RAM所致視網(wǎng)膜下出血術(shù)前與術(shù)后BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.226)，視力無明顯改善，這可能與樣本量過少有關(guān)系,在之后的研究中同樣需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。4例TS病例中，3例表現(xiàn)為單純的玻璃體積血，1例術(shù)前在B超上提示后極部網(wǎng)膜的粗糙增厚伴網(wǎng)膜下的點狀回聲，臨床認(rèn)為是黃斑病變出血，經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)為玻璃體的機(jī)化膜和視網(wǎng)膜前膜下的出血。

綜上所述，B超是屈光間質(zhì)混濁情況下評估眼后段情況的重要手段，通過本研究，我們認(rèn)為B超能夠有效地顯示視網(wǎng)膜下出血，結(jié)合病人的病史，可以對其預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確地判斷，此外，即使是合并視網(wǎng)膜下出血病人，手術(shù)治療仍可讓大多數(shù)的病人提升部分視力，改善視功能。