單側(cè)耳聾患者健耳的擴展高頻聽閾觀察*

劉浩強 蘭蘭 李進 鄭海峰 王大勇 李興啟 趙立東

擴展高頻聽力在聽覺病理學(xué)中有重要作用，它們會影響聲音的定位[1]和言語識別，特別是在嘈雜環(huán)境中[2，3]。隨著年齡的增長，聽覺能力逐漸降低，其開始于最高頻率并逐漸向最低頻率延伸[4，5]。在噪聲環(huán)境下單側(cè)耳聾患者也會出現(xiàn)言語識別能力下降，擴展高頻測聽法主要用于發(fā)現(xiàn)早期聽力損失,尤其對于常頻純音聽閾正常者,擴展高頻測聽有助于發(fā)現(xiàn)8 kHz以上聽敏度是否下降。臨床上常發(fā)現(xiàn)，部分單側(cè)突發(fā)性聾患者，在一段時間后健側(cè)耳也出現(xiàn)不同程度的聽力損傷。本研究擬通過對一組由不明原因單側(cè)突聾所致的單側(cè)耳聾患者對側(cè)耳擴展高頻聽閾的觀察，分析單側(cè)耳聾患者對側(cè)耳的擴展高頻聽力情況，為預(yù)防健耳的聽力損失提供一些線索，同時為單側(cè)耳聾患者噪聲下言語識別能力下降的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2018年1～12月就診于中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻喉科門診因不明原因單側(cè)突聾所致的單側(cè)耳聾患者76例為研究對象,年齡20～39歲，平均29.37±4.74歲;男46例，年齡29.17±4.45歲，女30例，年齡29.67±5.21歲；所有患者單側(cè)耳聾病程2年以內(nèi)，其中病程≤6個月者60例(耳)(男37例，平均29.16±4.60歲，女23例，平均29.57±5.41歲)，病程7個月～2年者16例(耳)(男11例，平均30.82±5.08歲，女5例，平均31.39±5.60歲)；經(jīng)過檢查均排除外耳道炎癥、耵聹栓塞等疾病，聲導(dǎo)抗檢查排除鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型者，排除高血壓、糖尿病等慢性疾病患者。以30例(60耳)聽力正常健康者為對照組，年齡20～39歲，平均26.20±4.51歲，男7例14耳,年齡27.33±2.25歲，女23例46耳,年齡26.07±4.69歲。

1.2純音聽閾測試 純音聽閾檢查應(yīng)用丹麥麥德森公司生產(chǎn)的Madsen Otometrics純音聽力計，在隔聲測聽室內(nèi)完成測試，本底噪聲<25 dB A。常規(guī)頻率純音聽閾測試頻率為0.125、0.25、0.5、1、2、4和8 kHz，使用耳機為TDH39，其最大輸出分別為80、105、115、120、120、120、105 dB HL,各頻率最小輸出為-10 dB HL；擴展高頻測聽頻率為9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz，使用耳機為HDA200，其最大輸出分別為100、95、90、85、65、55、30、5 dB HL，各頻率最小輸出為-20 dB HL。測試時，各頻率超出最大輸出者分別記為最大輸出加10 dB HL。采用標準手法(GB/T16403-1996)測試兩組常頻及擴展高頻各頻率純音聽閾；正常對照組的判斷標準為0.125～8 kHz各頻率純音聽閾≤25 dB HL，單側(cè)耳聾的判斷標準為患耳連續(xù)2個及以上頻率聽閾>25 dB HL，健耳0.125～8 kHz各頻率純音聽閾≤25 dB HL。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析通過雙向ANOVA進行，用于正常對照組和單側(cè)耳聾患者組的多重比較，并通過t檢驗使用Prism 6.0統(tǒng)計分析(GraphPad),計數(shù)資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)和標準差表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1聽力正常組與單側(cè)耳聾組健耳及患耳常頻及擴展高頻聽閾比較 相較于聽力正常組，單側(cè)耳聾患者健耳擴展高頻聽閾均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；0.125、0.25 kHz常頻聽閾升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2單側(cè)耳聾不同病程組分健耳常頻及擴展高頻聽閾比較 與病程≤6個月組相比，雖然病程7個月～2年組健耳14、16、18、20 kHz擴展高頻聽閾更差，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3 討論

3.1單側(cè)耳聾患者健耳擴展高頻聽力損失的可能原因 有研究發(fā)現(xiàn)人類耳蝸中存在一種對側(cè)抑制效應(yīng)，Collet(1990)首先報告了對側(cè)聲刺激能夠抑制毛細胞主動運動[6]，對側(cè)耳受到聲刺激后，經(jīng)對側(cè)耳蝸→傳入神經(jīng)纖維→對側(cè)耳蝸核→對側(cè)上橄欖復(fù)合體→交叉內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束(MOCS)纖維→同側(cè)耳蝸外毛細胞的反射徑路[7]，外毛細胞底部的神經(jīng)(內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿作用于外毛細胞，使膜電位超極化，抑制外毛細胞主動運動，調(diào)節(jié)耳蝸的主動微機制，對耳蝸非線性機制、頻率特異性及敏感度進行調(diào)控[8]。Dallos[9]將響應(yīng)特征與從Corti器獲得的總電勢進行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)毛細胞具有相對較低的(-32 mV)初始膜電位，而外毛細胞則較高(-53.5 mV)，說明內(nèi)毛細胞對外界聲刺激較外毛細胞更敏感，但前提是外毛細胞功能完好；一旦外毛細胞受損，內(nèi)毛細胞的敏感性就將下降，復(fù)合動作電位(CAP)閾值提高，且耳蝸功能表現(xiàn)出被動的線性特征[10]。其原因在于有研究證明在正常情況下外毛細胞對內(nèi)毛細胞有驅(qū)動效應(yīng)，這種刺激主要依靠prestin蛋白的主動放大使內(nèi)毛細胞感受到的聲刺激能夠提升0～40 dB[11]。在雙耳聽力正常的情況下有對側(cè)抑制效應(yīng)，其機制在于通過內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束釋放乙酰膽堿抑制外毛細胞，減少外毛細胞驅(qū)動效應(yīng)，隨時達到平衡；然而當這種平衡被破壞，在低聲強時內(nèi)毛細胞很敏感，高聲強時可能由于外毛細胞的驅(qū)動效應(yīng)，內(nèi)毛細胞受到過度刺激，導(dǎo)致內(nèi)毛細胞、內(nèi)毛細胞與螺旋神經(jīng)節(jié)之間的突觸和突觸后傳入通路損傷，這也許就是隱性聽力損失的發(fā)生機理。這種過度放大同時導(dǎo)致外毛細胞疲勞，可能是本組單側(cè)耳聾患者健耳常規(guī)頻率及擴展高頻聽力損失的原因之一。鄭杰夫等[12]研究對側(cè)白噪聲刺激對正常人瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射的影響，發(fā)現(xiàn)對側(cè)白噪聲在閾上15 dB就能夠?qū)EOAE有抑制作用，但明顯的抑制作用在閾上25 dB以上。李旭敬等[13]發(fā)現(xiàn)單側(cè)耳聾患者長期未佩戴助聽器時，健耳DPOAE幅值下降，佩戴助聽器一段時間后健耳DPOAE幅值增高，提示由于失去對側(cè)白噪聲的抑制作用，單側(cè)耳聾患者健耳的外毛細胞長期處于興奮狀態(tài)而疲勞，導(dǎo)致DPOAE幅值下降。本文結(jié)果示，單側(cè)耳聾患者健耳除常規(guī)頻率(0.125、0.25 kHz)與正常耳相比聽力有所下降(P<0.05)外，擴展高頻聽力(9～20 kHz)下降(P<0.05)更明顯,這就是隱性聽力損失的表現(xiàn)。提示單側(cè)耳聾患者應(yīng)早期干預(yù)，以便盡可能避免對側(cè)耳聽損傷。

表1 聽力正常組與單側(cè)耳聾組患耳和健耳常頻及擴展高頻各頻率平均聽閾值比較

注：*與正常組比較P<0.05

表2 不同病程組健耳常頻及擴展高頻各頻率平均聽閾值比較

3.2擴展高頻聽力易損機制 通常認為噪聲性聾、老年性聾、藥物性聾、突發(fā)性聾等患者高頻聽力容易受損,或由高頻聽力下降開始(Cole,1988;Murphy,1991)。高頻聽力易損的機制有很多說法，但一般比較公認的原因是氧自由基與抗氧化物因素和耳蝸的結(jié)構(gòu)特點。有研究證實氧自由基是其損傷的重要介質(zhì)，如：超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)等,機體的抗氧化防御體系包括內(nèi)源性抗氧化酶和非酶性防御體系,即抗氧化劑(包括內(nèi)源性和外源性)；有試驗驗證, 抗氧化酶、抗氧化劑都能夠在自由基損傷過程中通過穩(wěn)定細胞膜、清除氧自由基和抑制脂質(zhì)過氧化起到一定保護作用[14]。Sha等[15]研究發(fā)現(xiàn)耳蝸內(nèi)不同位置的毛細胞對氧自由基易感性不同，基底部的毛細胞比頂部的毛細胞更易受到藥物損傷；研究中使用鈣黃綠素-AM和乙錠同型二聚體的熒光指示劑染色毛細胞，在室溫下5小時后，頂部的外毛細胞高達90%存活，而基底部毛細胞存活率低于30%；這種存活能力差異與基底部外毛細胞中抗氧化劑谷胱甘肽的顯著較低水平一致；通過添加自由基清除劑N-乙酰半胱氨酸、對苯二胺、谷胱甘肽、甘露醇或水楊酸鹽，可顯著改善基底部外毛細胞的存活。抗氧化劑的保護意味著基底部外毛細胞的加速死亡是由于自由基損傷，這表明基底部外毛細胞可能比頂部外毛細胞更容易受到自由基損傷；因此, 從氧自由基學(xué)說考慮, 擴展高頻聽力易受損的主要原因在于耳蝸底回抗氧化能力(即抗氧化物分布)低于耳蝸頂回。最新有研究證實耳蝸Hensen細胞內(nèi)存在一種脂滴(lipid droplets，LDs)[16]物質(zhì)，主要用于儲存脂質(zhì)，這種脂滴物質(zhì)可能通過脂肪酸結(jié)合蛋白介導(dǎo)轉(zhuǎn)移到細胞膜周圍，再通過脂肪酸結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)運到外毛細胞(類似于心肌細胞的脂肪酸β-氧化供能)，為外毛細胞提供能量，維持耳蝸正常功能。同時楊風波[17]研究發(fā)現(xiàn)在Corti器從底回到頂回支持細胞逐漸增高，體積逐漸增大，Hensen細胞內(nèi)脂滴也是由少變多。這可能使得基底膜從底回到頂回的質(zhì)量逐漸增加，從而進一步增加了基底膜感受聲音的頻率選擇性，參與耳蝸機械調(diào)節(jié)。本文結(jié)果顯示頻率越高，單側(cè)耳聾患者健耳聽力損傷越重(盡管沒有統(tǒng)計學(xué)意義)，也說明了上述機理。

3.3常規(guī)普及擴展高頻聽力檢測的臨床意義 常規(guī)的臨床純音聽閾檢測頻率只包括0.125～8 kHz, 對8 kHz以上的頻率未做常規(guī)檢測，而本文結(jié)果提示，當一側(cè)耳聽力損失時，建議對健側(cè)耳做常規(guī)頻率及擴展高頻聽力檢測；此方法不僅簡便易行，還可以早期發(fā)現(xiàn)隱性聽力損失，同時也可以早期發(fā)現(xiàn)老年性聾、噪聲性聾、藥物性聾等，并為早期干預(yù)提供依據(jù)。