脊髓損傷患者家庭式膀胱管理依從性調(diào)查研究

王曉晶 馬帥茹 石秀秀 任春曉 胡紅美 董海飛

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科

神經(jīng)源性膀胱 ( neurogenic bladder，NB ) 是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和 ( 或 ) 尿道功能異常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]，是脊髓損傷患者最為常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等，甚至并發(fā)腎積水，腎功能異常等，研究表明，脊髓損傷患者膀胱功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[2]。本研究通過對脊髓損傷出院患者膀胱管理依從性調(diào)查，明確依從性明顯下降的時間段，為后續(xù)細(xì)化膀胱管理做準(zhǔn)備。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選取 2016 年 5 月至 2017 年5 月于我科就診者；符合亞洲神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南 ( 2011 版 ) 且均為脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱者；( 2 ) 出院時不能自主排尿，或能自主排尿但殘余尿＞100 ml[3]、須行家庭式膀胱管理且無尿路感染者；( 3 ) 自愿參加，能配合完成隨訪記錄者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并糖尿病、腦卒中的神經(jīng)源性膀胱者；( 2 ) 有精神疾病或認(rèn)知障礙，難以進(jìn)行溝通交流者。

本研究共納入 100 例。出院時詳細(xì)記錄患者的個人信息、病情摘要。填寫一般資料、聯(lián)系方式。建立醫(yī)患康復(fù)交流群，醫(yī)務(wù)人員每 3 個月定期發(fā)送“膀胱管理相關(guān)知識依從性調(diào)查問卷”，詢問患者有無并發(fā)癥及并發(fā)癥當(dāng)前情況，詳細(xì)回答患者疑問，也可以通過門診或電話形式了解患者情況，隨訪內(nèi)容一致，直至 1 年。由同 1 名?？谱o(hù)士通過電話、微信群、門診等方式進(jìn)行隨訪?；颊叱鲈汉蟮?，3，6，12 個月 4 個時間點的前 3 天給患者打電話，囑患者行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及泌尿系 B 超檢查，于患者出院后 1，3，6，12 個月 4 個時間點將結(jié)果詳細(xì)記錄。

二、評價指標(biāo)及工具

1. 評價指標(biāo)：患者出院后第 1，3，6，12 個月分別發(fā)放“膀胱管理相關(guān)知識依從性調(diào)查問卷”，根據(jù)結(jié)果評估患者依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和出院時間三者之間的關(guān)系。依從性分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從：能夠主動按照宣教計劃完成膀胱管理及訓(xùn)練。部分依從：其中有一項或一項以上不按要求完成。不依從：拒絕治療。

2. 并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)結(jié)石；腎積水情況，分析是否發(fā)生泌尿系感染。

3. 評價工具：膀胱管理相關(guān)知識依從性調(diào)查問卷 ( 圖 1 )。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

1. 數(shù)據(jù)經(jīng) SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包處理。對頻數(shù)，百分比等定量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

2. 患者的依從性分級為分組變量，以有無并發(fā)癥為檢驗變量進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn) α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患者出院后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.000 )，患者出院后 3 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝1.000 ) ( 表 1～4 )。隨著患者出院時間延長，依從率逐漸下降，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升 ( 圖 2 )。

圖1 膀胱管理相關(guān)知識依從性調(diào)查問卷Fig.1 Questionnaire on knowledge compliance of bladder management

圖2 各時間段依從率與并發(fā)癥發(fā)生率對比Fig.2 Compliance rate and complication rate over time

表1 患者出院第 1 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.1 Compliance and complication rate 1 month after discharge

討 論

脊髓損傷發(fā)病率較高，研究表明，發(fā)達(dá)國家每百萬人口的發(fā)病率為 11.5%～53.4%[4]，我國脊髓損傷患者平均壽命和生活質(zhì)量和低于發(fā)達(dá)國家，其中泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致脊髓損傷患者晚期死亡的首要因素， 脊髓損傷患者膀胱功能的恢復(fù)與重建對于提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率有著重要意義[5-6]。治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，其次是改善排尿障礙癥狀[7]，而腎衰竭是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的第一兇手[8]，由此可見，脊髓損傷患者膀胱管理是重建膀胱功能過程中的重中之重，膀胱自我管理依從性下降導(dǎo)致出現(xiàn)一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，重者危及患者生命，調(diào)查結(jié)果顯示脊髓損傷患者出院后家庭式膀胱管理的依從性明顯下降的時間段分別是：出院后第 6 個月、出院后 1 年。這提示，下一步工作將是開展重點時段的膀胱管理知識宣教，制訂完善相關(guān)規(guī)范，為患者做到信息及時反饋，增強(qiáng)神經(jīng)源性膀胱出院患者自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

表2 患者出院第 3 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.2 Compliance and complication rate 3 months after discharge

表3 患者出院第 6 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.3 Compliance and complication rate 6 months after discharge

表4 患者出院第 12 個月依從性與并發(fā)癥發(fā)生率Tab.4 Compliance and complication rate 12 months after discharge

患者出院后膀胱自我管理執(zhí)行力度不夠，缺乏專人監(jiān)管、督促、評估、判斷、個性化實施，提示個性化膀胱管理的重要性，為以后發(fā)展個性化膀胱管理提供了方向。

綜上所述，預(yù)防脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染是脊髓損傷患者康復(fù)治療中十分重要的問題[9]，脊髓損傷患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這種負(fù)面情緒嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果[10]，一旦發(fā)生泌尿系感染，膀胱功能的恢復(fù)將受到影響，也會影響患者對康復(fù)效果的信心，在一定程度上會降低患者對膀胱管理的依從性，而依從性的降低會增大泌尿系感染的風(fēng)險，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)源性膀胱患者出院后缺少專業(yè)人員的監(jiān)督與指導(dǎo)，膀胱管理的依從性難免下降，尤其出院后第 6 個月及 1 年最為明顯，這也給筆者加強(qiáng)膀胱管理宣教提供了較為明確的時間段，同時評估患者情況制訂個性化康復(fù)計劃，能夠增強(qiáng)患者自我管理能力、提高依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率、更好的恢復(fù)膀胱功能[11]。