性別不同，痛感不同

編譯 蔡立英

數(shù)十年來，人們認為男性和女性對疼痛的感知是相同的?，F(xiàn)在研究人員逐漸意識到，疼痛觸發(fā)機制或許存在性別差異。

2 009年，羅伯特·佐爾格（Robert Sorge）用小鼠模型探索疼痛機制，研究結(jié)果卻讓他“頭痛”不已。佐爾格當時在加拿大麥吉爾大學研究動物為何有極為敏感的觸覺。

為了測試這種敏感性，佐爾格用一些極為纖細的軟毛觸碰了小鼠的爪子，通常情況下，這種軟毛的碰觸不會讓動物產(chǎn)生不適。雄性小鼠的反應(yīng)就如同文獻所說的那樣：即便碰到如此纖細的軟毛，它們也會迅速地縮回爪子。但雌性小鼠卻對佐爾格的輕柔的碰觸和刺激無動于衷。

佐爾格回憶道：“當時我們無法弄清其中的原因?！彼F(xiàn)在在美國阿拉巴馬大學伯明翰分校研究行為學。佐爾格和他曾在麥吉爾大學的導師——疼痛研究員杰弗里·莫吉爾（Jeffrey Mogil）證明了這種疼痛超敏反應(yīng)（pain hypersensitivity）在雄性和雌性小鼠體內(nèi)是由完全不同的通路介導的，引起不適反應(yīng)的免疫細胞類型也完全不同。

如果佐爾格和莫吉爾遵照傳統(tǒng)的疼痛研究方式，他們或許永遠不會有新的發(fā)現(xiàn)。佐爾格和莫吉爾的研究對象既有雄性小鼠，又有雌性小鼠，這不符合當時的主流研究方法：當時，許多研究疼痛的科學家擔心雌性體內(nèi)激素的周期性波動可能無法使結(jié)果保持穩(wěn)定，所以多數(shù)研究人員選擇雄性小鼠作為研究對象。

正因為受到佐爾格和莫吉爾的研究啟發(fā)，疼痛研究人員開始關(guān)注不同性別對疼痛刺激的反應(yīng)。 真相開始浮出水面。顯然，不同性別之間疼痛通路差異很大，且免疫細胞和激素在不同通路中發(fā)揮著極為重要的作用。

把性別視為生物醫(yī)學研究中的一個重要變量是生物醫(yī)學研究領(lǐng)域的又一次變革，這么做可以確保研究涵蓋了各種可能性，而不僅僅是從單一群體數(shù)據(jù)獲得結(jié)論。2016年起美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）要求經(jīng)費申請人證明其研究對象性別選擇的合理性。

加拿大衛(wèi)生研究院下屬的性別與健康研究所科學主任卡拉·坦嫩鮑姆（Cara Tannenbaum）認為，疼痛研究結(jié)果是最令人興奮的發(fā)現(xiàn)之一。 針對佐爾格和莫吉爾的研究，她補充道：“據(jù)我所知，目前尚沒有其他科學領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)這種性別間的差異?！?/p>

坦嫩鮑姆認為，這項研究為醫(yī)學進步打開了大門。這些研究是現(xiàn)實世界迫切需要的：全世界約有20%的人正忍受著慢性疼痛的折磨——而且大部分為女性。可是，當前市場上的止痛藥物卻針對所有人，不分男女老少。如果疼痛的根源不同，那止痛藥物對不同人群的療效必然存有差異。此外，不同生命階段激素水平也會發(fā)生波動，此時人們可能也需要不同的止痛藥物。

性別并非決定疼痛的唯一因素，其他因素還包括遺傳背景、組織發(fā)育和激素水平等，每個因素都可能影響個體對疼痛治療的需求。想要對疼痛有徹底全面的認識還有很長的路要走，目前的研究對象大都基于嚙齒類動物。

英國阿斯利康副總裁兼神經(jīng)科學部負責人伊恩·切塞爾（Iain Chessel）預測，未來的止痛藥將為每個人量身定制，性別將是決定止痛藥物應(yīng)用的關(guān)鍵因素之一。他補充道：“但人類對它的了解還不夠?！?/p>

小膠質(zhì)細胞，神經(jīng)系統(tǒng)中的常駐免疫細胞，在雄性小鼠的疼痛通路中發(fā)揮了重要作用

疼痛免疫

當皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)或器官中的神經(jīng)感受器感受到潛在的傷害時（如高溫或組織損傷），我們就會感覺到疼痛。感受器通過周圍神經(jīng)向脊髓發(fā)送信號，激活其他神經(jīng)細胞，將信號傳遞到腦干，繼而到達大腦皮質(zhì)，大腦會將這些信號轉(zhuǎn)換為痛感，機體會下意識地叫一聲“哎呦”。但疼痛的發(fā)生還有很多其他方式，牽涉到多條化學通路。我們可以用產(chǎn)生時間對疼痛進行區(qū)分。疼痛可以是急性的，譬如高溫、利器或其他有害物質(zhì)引起的疼痛；疼痛也可以是慢性的，即便在最初的傷口已經(jīng)愈合后，慢性疼痛仍可能長期持續(xù)存在。

慢性疼痛可表現(xiàn)為對其他非疼痛刺激的過敏反應(yīng)，譬如佐爾格研究中的雄性小鼠。早在2009年，佐爾格和莫吉爾就開始研究炎癥誘發(fā)的慢性疼痛模型。

將一種名為脂多糖的細菌分子注入小鼠的脊柱會激活神經(jīng)系統(tǒng)中的常駐免疫細胞——小膠質(zhì)細胞。但在佐爾格的研究中，只在雄性小鼠體內(nèi)誘發(fā)了炎癥反應(yīng)，這就能夠解釋雄性小鼠為何會對軟毛刺激試驗如此敏感。佐爾格和莫吉爾在2011年報道稱，雌性小鼠體內(nèi)的小膠質(zhì)細胞并未進一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，這或許能說明為何雌性小鼠對軟毛刺激無動于衷。

為了更好地理解為什么雄性和雌性小鼠對待疼痛的反應(yīng)如此不同，佐爾格和莫吉爾創(chuàng)造了一種對所有小鼠均有作用的疼痛：損傷小鼠的坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)從下背部向每條腿延伸，一旦損傷會引起慢性疼痛，這種疼痛是因為全身疼痛感知系統(tǒng)的損傷或功能異常導致。坐骨神經(jīng)痛會導致雄性和雌性小鼠對觸摸極度敏感。

然而即使在這種情況下，不同性別的小鼠也存在明顯差異。小膠質(zhì)細胞似乎在雄性小鼠坐骨神經(jīng)痛中發(fā)揮了主導作用，但在雌性小鼠卻并非如此。 佐爾格等研究人員發(fā)現(xiàn)，不管采取何種方式，一旦小膠質(zhì)細胞的激活被阻斷，雄性小鼠就不再對疼痛過敏。

當然，并不是說雌性小鼠感覺不到坐骨神經(jīng)痛，她們和雄性小鼠一樣承受著神經(jīng)損傷帶來的痛苦，只不過她們對觸碰過敏不是由小膠質(zhì)細胞介導的而已。既往研究表明另一種稱為T細胞的免疫細胞在小鼠的疼痛致敏中具有一定的作用。莫吉爾和佐爾格懷疑，這種免疫細胞可能是雌性小鼠慢性疼痛的根源。

于是佐爾格研究了缺乏T細胞的坐骨神經(jīng)損傷的雌性小鼠。這些小鼠對軟毛刺激過敏，但此時疼痛過敏似乎是通過小膠質(zhì)細胞介導的。如果進一步阻斷缺乏T細胞的雌性小鼠體內(nèi)的小膠質(zhì)細胞的活性，似乎可以預防神經(jīng)損傷后的疼痛過敏，就像在雄性小鼠模型中觀察到的那樣。當研究人員將T細胞轉(zhuǎn)導回這些雌性小鼠體內(nèi)時，小膠質(zhì)細胞在神經(jīng)損傷相關(guān)疼痛中的作用便終止了（參見“疼覺的兩條通路”）。

2015年，佐爾格的研究團隊發(fā)表了研究結(jié)果。德克薩斯大學的神經(jīng)藥理學家格雷格·杜索爾（Greg Dussor）認為這一發(fā)現(xiàn)對疼痛研究意義重大，即便表面看來，每個人的疼痛相似，但科學家不能在沒有經(jīng)過實驗的情況下假定其機制相同。

疼痛開關(guān)

如果動物可以在不同疼痛通路之間切換，那么切換開關(guān)在哪里？研究人員長期以來認為疼痛感的性別差異是由于雌激素導致的。這種調(diào)控子宮、卵巢、乳房發(fā)育，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的激素可以加劇或減輕疼痛，具體作用取決于激素濃度和所在部位。相比之下，參與陰莖、睪丸、前列腺及第二性征發(fā)育的睪丸素就沒有那么受重視，盡管研究表明睪丸素能夠減輕痛苦，并且部分慢性疼痛患者已經(jīng)在接受睪丸素治療。

莫吉爾關(guān)于小膠質(zhì)細胞和疼痛超敏反應(yīng)的研究直接指出睪丸素是疼痛通路的控制開關(guān)。在2011年和2015年的研究中，佐爾格對閹割后的雄性小鼠進行測試，這些小鼠體內(nèi)睪丸素水平很低，他們的表現(xiàn)與雌性小鼠相似。但當研究人員為閹割后雄性小鼠和雌性小鼠補充睪丸素后，其小膠質(zhì)細胞依賴通路便被激活了。

痛覺的兩條通路

周圍神經(jīng)把大腦、脊髓和身體其余部分連接起來，其損傷會增加對疼痛的敏感性。在雄性小鼠中，這種疼痛反應(yīng)依賴于脊髓中叫作“小膠質(zhì)細胞”的免疫細胞；而在雌性小鼠中，似乎是T細胞控制了疼痛反應(yīng)。

此后，研究人員不斷發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)證明小膠質(zhì)細胞——以及細胞中的酶和受體 ——在雄性小鼠疼痛通路中的重要性，且這種現(xiàn)象并不局限于小鼠。莫吉爾的合作者，神經(jīng)科學家邁克爾·索爾特（Michael Salter）發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細胞受體在因神經(jīng)損傷導致疼痛過敏的雄性大鼠中同樣發(fā)揮作用。 索爾特是加拿大多倫多兒童醫(yī)院的研究負責人，目前他正在獼猴中進行疼痛研究，因為相比小鼠和大鼠，獼猴的疼痛反應(yīng)更接近人類。

要探究人類身上的這些痛覺通路難度要大得多，但也并非毫無進展。德克薩斯大學達拉斯分校的神經(jīng)藥理學家泰德·普賴斯（Ted Price）領(lǐng)銜的研究團隊已于近期揭示了關(guān)于免疫細胞如何以不同的方式介導人類疼痛的初步證據(jù)。

該研究團隊主要研究從腫瘤已經(jīng)侵及脊柱的患者身上切除的神經(jīng)組織。在這些被疼痛困擾的男性的神經(jīng)組織中，普賴斯團隊發(fā)現(xiàn)了炎癥的跡象，這種炎癥由一種叫作“巨噬細胞”的免疫細胞引起。巨噬細胞與小膠質(zhì)細胞功能相似。然而，在女性神經(jīng)組織中，疼痛通路更主要的參與者似乎是神經(jīng)細胞本身以及能夠刺激神經(jīng)生長一小段蛋白片段（稱為肽）。普賴斯表示，疼痛的性別間差異在人類和嚙齒動物中基本相似。

但免疫細胞和激素并不能完全解釋疼痛的性別間差異。例如，北卡羅來納大學醫(yī)學中心的轉(zhuǎn)化生物學家薩拉·林施泰特（Sarah Linnstaedt）發(fā)現(xiàn)部分女性可能具有慢性疼痛的遺傳易感性。她的團隊在血液中發(fā)現(xiàn)了多種RNA分子，這些RNA分子在機動車事故后發(fā)生慢性頸部、肩部或背部疼痛的女性中更容易升高。這些RNA中許多分子由X染色體上的基因編碼，因此大多數(shù)女性體內(nèi)有兩套拷貝。

林施泰特說：“這些信息十分有用。我們可以以此為基礎(chǔ)開發(fā)新的治療方案，專門用于女性，或者在女性體內(nèi)使用更高劑量?！?/p>

用藥差異

其他科研人員也在考慮針對性別的疼痛治療。普賴斯及其團隊在2018年11月在線發(fā)表的一項研究中報告指出，一種名為二甲雙胍的糖尿病藥物能夠減少脊髓感覺神經(jīng)元周圍的小膠質(zhì)細胞數(shù)量。他們還表明，二甲雙胍僅能阻斷雄性小鼠中神經(jīng)損傷導致的超敏反應(yīng)。 “它對雌性小鼠沒有任何作用，事實上，雌性小鼠服藥后甚至出現(xiàn)惡化?！逼召囁拐f。

對于實驗結(jié)果他提出了一套假設(shè)：二甲雙胍依賴某種蛋白質(zhì)進入神經(jīng)系統(tǒng)，這種蛋白質(zhì)在雄性動物的細胞中表達水平更高。而即便增加劑量對雌性小鼠也仍然無效，主要是因為藥物無法通過血腦屏障進入神經(jīng)系統(tǒng)。

嗎啡是最古老的止痛藥之一，那么，增加嗎啡的劑量對雌性有效嗎？佐治亞州立大學的神經(jīng)科學家安妮·墨菲（Anne Murphy，她是少數(shù)曾在美國國立衛(wèi)生研究所改變政策前就開始研究疼痛性別差異的研究人員之一）表示，女性和雌性嚙齒動物通常都需要更高劑量的嗎啡才能達到與男性和雄性嚙齒動物相同的疼痛緩解程度。

墨菲的研究小組在2017年發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細胞也在嗎啡的性別差異中發(fā)揮作用。嗎啡通過阻斷特定大腦區(qū)域（導水管周圍灰質(zhì)，PAG）內(nèi)的神經(jīng)元來減輕疼痛。但嗎啡會同時激活同樣區(qū)域內(nèi)的小膠質(zhì)細胞，進而抵消藥物的止痛效果。這正是雌性大鼠大腦內(nèi)作用過程，雌性大鼠PAG中的小膠質(zhì)細胞比雄性大鼠更活躍。因此當研究人員用熱光束照射已喂服嗎啡的大鼠的爪子時，在相同嗎啡劑量情況下，雌性大鼠PAG中炎癥反應(yīng)更加劇烈，表現(xiàn)是，她們會更快縮回爪子。當墨菲的團隊阻斷嗎啡對小膠質(zhì)細胞的影響后，雌性與雄性大鼠對疼痛的反應(yīng)便基本相似了。

科學家認為，目前市場上至少有一種作用于不同性別的止痛藥物。 2018年，美國食品藥品管理局（FDA）批準了針對CGRP抗體的偏頭痛療法。CGRP是一種在神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的與偏頭痛有關(guān)的肽類物質(zhì)。（偏頭痛在女性中的發(fā)病率是男性的3倍。）

在一項尚未發(fā)表的大、小鼠研究中，由普賴斯和杜索爾領(lǐng)導的研究小組將CGRP用于研究對象的腦膜上?！霸诖菩詣游镏校珻GRP產(chǎn)生了一種類似偏頭痛的反應(yīng)：動物流露出痛苦的表情，面部出現(xiàn)觸覺過敏；在雄性動物中什么反應(yīng)也沒有?！倍潘鳡栒f，“新的抗CGRP藥物在女性中效果可能更好，但藥物臨床試驗沒有進行相關(guān)分析。”

許多藥物試驗都存在這個問題。這些試驗的研究通常既包含男性又包含女性，但兩組性別的人數(shù)往往不足以體現(xiàn)療效差異。普賴斯表示，如果按照性別分組進行藥物療效測試，許多臨床試驗失敗的止痛藥有很大可能通過審批。 “這一點似乎非常明顯，”普賴斯補充說，“但沒有人真正這樣去做?！?/p>

個體化止痛藥

阿斯利康的切塞爾對開發(fā)性別特異性止痛藥非常感興趣。但他也提到，選擇研究對象（人或動物）的性別可能受到可行性、道德問題、政府法規(guī)等多方面因素的影響。阿斯利康在大多數(shù)臨床前疼痛研究中使用雌性嚙齒動物，因為相比雄性，雌性動物的攻擊性相對較弱，更容易安置和處理。在早期臨床試驗中，藥物安全性是重點，為此公司通常會排除育齡期婦女，選擇男性和絕經(jīng)期婦女進行試驗。

即便研究人員真的開發(fā)出了針對性別特異性疼痛通路的止痛藥，可能還不夠。我們可能需要將遺傳背景、激素水平及解剖發(fā)育等因素統(tǒng)統(tǒng)納入研究范圍。

此外，針對無法用二元性別定義人群的疼痛研究幾乎沒有。在一項意大利研究中，研究人員對接受激素治療的變性人進行了調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)：47名從男性變?yōu)榕缘氖茉囌咧杏?1人在性別轉(zhuǎn)換后出現(xiàn)了疼痛相關(guān)問題；26名從女性轉(zhuǎn)變?yōu)槟行缘氖茉囌咧杏?人在服用睪丸素后疼痛問題顯著減輕。

基于團隊關(guān)于閹割小鼠和睪丸素治療的實驗，莫吉爾認為疼痛通路的主要決定因素是激素水平。因此他預測，睪丸素水平超過一定閾值的人會觸發(fā)類似男性的疼痛機制，而那些睪丸素水平低于閾值的人將出現(xiàn)類似女性的疼痛機制。

生命不同階段激素水平上升或下降，疼痛反應(yīng)似乎也隨之發(fā)生變化。僅針對生物性別的研究發(fā)現(xiàn)，青春期時疼痛在女孩中更普遍。隨著年齡增長，絕經(jīng)期的激素水平會再次出現(xiàn)變化，慢性疼痛發(fā)生的性別差異逐漸消失。此外，懷孕也可能改變疼痛反應(yīng)。

莫吉爾團隊2017年發(fā)表論文稱，妊娠早期小鼠會從典型的女性非小膠質(zhì)細胞依賴性疼痛致敏機制轉(zhuǎn)變?yōu)樯婕靶∧z質(zhì)細胞的男性相關(guān)機制；而到懷孕后期，這些動物似乎不再受到慢性疼痛的困擾。

不論怎樣，在探索性別疼痛感知差異的道路上，莫吉爾等人再也不用孤軍奮戰(zhàn)了。 “人們開始意識到存在男性機制、女性機制以及中間機制，”莫吉爾說， “目前看來，我們連一半都沒搞清楚?！?/p>