SuperPATH與直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換學習階段的結(jié)果比較

施俊峰 王曉東 萬宏來 朱云華 王巖松 侯建偉

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院骨科，南通 226006)

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是較為成熟的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織有一定損傷，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及術(shù)后康復(fù)帶來影響。近年來，THA在傳統(tǒng)入路的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了多種微創(chuàng)手術(shù)方式[1～5]，其中直接前方入路(direct anterior approach,DAA)和經(jīng)上關(guān)節(jié)囊通道輔助入路(SuperPATH技術(shù))應(yīng)用較廣泛。我們自2017年開展SuperPATH與DAA入路的THA，通過回顧性分析2017年1月～2018年9月41例資料，比較其早期臨床結(jié)果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2種微創(chuàng)術(shù)式均為學習階段，選擇無嚴重合并癥的創(chuàng)傷后股骨頸骨折、Ficat Ⅱ～Ⅳ期股骨頭缺血壞死及關(guān)節(jié)脫位<50%的Crown Ⅰ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。術(shù)者均熟練掌握傳統(tǒng)后外側(cè)入路或前入路THA，根據(jù)自己對手術(shù)熟悉程度決定采用SuperPATH(18例)或DAA入路(23例)。2組年齡、性別及疾病類型比較無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，使用中國愛康公司ML生物型髖關(guān)節(jié)假體(國食藥監(jiān)械準字20123461320)，或美國邦美Taperloc生物型髖關(guān)節(jié)假體(國食藥監(jiān)械進字20163464869)(由患者根據(jù)自身經(jīng)濟狀況選擇)。

SuperPATH：側(cè)臥位，切口自大粗隆頂部后方1 cm，屈髖40°位沿股骨軸線向近端延伸6～8 cm。沿臀大肌纖維方向分開臀大肌，向前牽開臀中肌，辨認臀小肌及梨狀肌間隙，顯露上方關(guān)節(jié)囊。沿股骨頸方向切開關(guān)節(jié)囊，在梨狀窩及髖臼處向前后稍作分離，進入髖關(guān)節(jié)。于梨狀窩處開口并擴髓，沿股骨頸方向行股骨頭頸部開槽，擴髓至合適大小，緊貼大粗隆垂直股骨頸向下45°截骨，取出股骨頭。緊貼股骨后方定位穿刺點，置入套筒建立工作通道，適當前拉股骨保證髖臼前傾，髖臼銼處理髖臼，打入髖臼杯假體及內(nèi)襯。因未使用組配式股骨側(cè)假體，股骨柄假體置入前先安放好股骨球頭假體，避免股骨柄置入后球頭安裝困難。復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合重建上方關(guān)節(jié)囊。術(shù)中暴露時易損傷梨狀肌(圖1)，暴露困難時對梨狀肌大粗隆止點周圍適當松解，減少梨狀肌的牽拉張力。

DAA：仰臥位，腰骶部放于手術(shù)床腰橋部，切口開始于髂前上棘外下3 cm處，朝向股骨外髁方向，長8～10 cm。顯露闊筋膜張肌筋膜層，顯露保護股外側(cè)皮神經(jīng)，切開并分離闊筋膜張肌及縫匠肌間隙，進入Hueter間隙。結(jié)扎處理旋股外側(cè)動脈升支，在股直肌與臀中肌間隙之間顯露髖關(guān)節(jié)囊?！癟”形切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋下肢，股骨頸截骨，取出股骨頭。顯露處理髖臼側(cè)，植入髖臼假體。松解股骨近端，拉鉤將股骨近端滿意撬起后擴髓，植入股骨柄假體，安裝合適股骨頭，保證下肢等長。復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合前方關(guān)節(jié)囊。切口內(nèi)的闊筋膜張肌、臀中肌及股直肌易在暴露時出現(xiàn)過度擠壓及牽拉損傷，臀中肌張力過大時可牽拉大粗隆致其骨折(圖2、3)，術(shù)中注意股直肌近端及股骨近端的松解，避免組織張力過大而損傷。

2組術(shù)后當天麻醉清醒后進行患髖被動屈伸功能鍛煉，術(shù)后第1天開始無體位限制下主動下床負重活動，術(shù)后常規(guī)予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛及低分子肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量以麻醉單記錄為準，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、假體周圍骨折、切口愈合不良、假體脫位、感染、下肢靜脈血栓以病歷記錄為準。術(shù)后攝骨盆正位及患髖正側(cè)位X線片測量髖臼假體前傾角，由主診醫(yī)生采用基于骨盆正位片的Lewinneck方法[6]測量(前傾角=arcsin a/b，a為髖臼假體杯出口橢圓的短軸，b為髖臼假體杯出口橢圓的長軸)，隨訪并記錄術(shù)后1周及6周Harris髖關(guān)節(jié)評分(優(yōu)：90～100，良：80～89，可：70～79，差：<70)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，與DAA組相比，SuperPATH組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后髖臼假體前傾角小，2組術(shù)后Harris評分差異無統(tǒng)計學意義，見表2。術(shù)后6周Harris評分SuperPATH組良10例、可8例，DAA組良13例、可10例。SuperPATH組前10例學習曲線斜率-2.63，18例時斜率-1.68，DAA組前10例學習曲線斜率-2.32，23例時斜率-2.04，說明在學習曲線早期階段SuperPATH組手術(shù)時間下降趨勢更明顯(圖4)。DAA組1例術(shù)中大粗隆近端骨折，術(shù)中行帶針鋼線縫扎固定。2組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，切口Ⅰ期愈合，隨訪期間無關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標比較

圖1 SuperPATH術(shù)中牽拉損傷的梨狀肌，必要時行梨狀肌大粗隆止點適當松解減小損傷 圖2 DAA術(shù)中Hueter間隙周圍闊筋膜張肌、臀中肌及股直肌易牽拉擠壓損傷，注意股直肌近端及股骨近端的松解，避免暴力操作 圖3 DAA術(shù)中因股骨近端松解不佳，牽拉顯露致股骨大粗隆骨折，行鋼絲縫扎固定圖4 2組平均手術(shù)時間及回歸曲線

3 討論

微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換減小暴露過程中對關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，保護關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)動力系統(tǒng)，能更早更好地功能鍛煉，取得快速康復(fù)。其中SuperPATH及DAA入路是目前應(yīng)用廣泛的術(shù)式。SuperPATH入路不切斷外旋肌群，經(jīng)關(guān)節(jié)囊上方進入關(guān)節(jié)內(nèi)，對關(guān)節(jié)前后方向穩(wěn)定性影響小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，早期關(guān)節(jié)功能優(yōu)異[7]。Chow[8]報道的多中心研究包括近500例SuperPATH，術(shù)后平均住院日1.6 d，30天再入院率2.3%，輸血率3.3%。DAA經(jīng)Hueter間隙顯露，對關(guān)節(jié)周圍軟組織破壞小[9]。Sirtori等[10]對比DAA與傳統(tǒng)入路術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)，結(jié)果DAA組均優(yōu)于傳統(tǒng)入路組，并且在術(shù)后30天仍保持差異。

我們選擇無嚴重關(guān)節(jié)脫位、畸形及關(guān)節(jié)功能障礙者開展SuperPATH及DAA入路THA，回顧總結(jié)顯示，雖然早期功能恢復(fù)情況滿意，但因?qū)W習階段技術(shù)不熟練，在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面并無優(yōu)勢。DAA術(shù)中股骨側(cè)松解經(jīng)驗不足，股骨近端及髖臼顯露不良，假體安放困難，闊筋膜張肌等軟組織經(jīng)常因過度牽拉擠壓出現(xiàn)損傷，甚至因張力過大導(dǎo)致股骨大粗隆近端骨折，SuperPATH術(shù)中亦存在因牽拉顯露導(dǎo)致梨狀肌損傷的情況，從而增加了手術(shù)時間和術(shù)中出血。DAA手術(shù)在美國開展較廣泛，有大量DAA手術(shù)學習曲線早期不良結(jié)果的報道，彭慧明等[11]的報道顯示手術(shù)時間延長及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與股骨側(cè)暴露困難有關(guān)。Rasuli等[12]對SuperPATH入路的研究顯示，強壯的梨狀肌導(dǎo)致股骨側(cè)及髖臼側(cè)顯露和假體置入困難，成為早期影響手術(shù)暴露的關(guān)鍵，該技術(shù)的學習曲線在第50例時仍呈下降趨勢。因此，在微創(chuàng)手術(shù)開展初期，應(yīng)注意在學習過程中積累經(jīng)驗，對肥胖、肌肉強壯及關(guān)節(jié)明顯畸形的病例謹慎使用。

本研究結(jié)果顯示學習階段SuperPATH入路手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于DAA，以平均手術(shù)時間反映的學習曲線學習階段SuperPATH組下降趨勢更明顯，并且圍手術(shù)期未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)損傷、脫位等并發(fā)癥。SuperPATH入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路相近，掌握后外側(cè)入路后學習SuperPATH入路較易，在暴露困難時，可通過松解梨狀肌增加顯露空間，甚至可向遠端延長手術(shù)切口，轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的后外側(cè)入路手術(shù)[13]。Rasuli等[12]的對照研究顯示SuperPATH手術(shù)學習曲線后期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4%，低于PATH對照組。對熟悉后外側(cè)入路的術(shù)者來說，學習SuperPATH微創(chuàng)入路更為方便。

良好的假體位置是取得良好遠期效果的重點。受股骨近端解剖的限制，常規(guī)股骨柄前傾偏差范圍有限，髖臼的前傾角度成為保證聯(lián)合前傾角在安全范圍的關(guān)鍵。只依靠術(shù)中透視定位受骨盆位置的影響較大，在微創(chuàng)手術(shù)時因有限的暴露更加明顯，新的定位技術(shù)不斷出現(xiàn)，Hamilton等[14]比較使用定位軟件和傳統(tǒng)透視方法確定200例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼的前傾角，定位軟件獲得髖臼前傾角20.8°(11.2°～31.7°)，較透視組獲得的前傾角更加接近目標值20°，獲得良好結(jié)果，但增加了手術(shù)時間。本研究術(shù)后髖臼假體前傾角SuperPATH組小于DAA組，SuperPATH組較20°理想值偏小，而DAA組更加接近理想值，我們體會學習早期不同的手術(shù)入路會對髖臼前傾帶來影響，DAA入路因切口的阻擋易出現(xiàn)前傾增大，使用偏心磨銼工具可以減小切口阻擋的影響，減小髖臼假體的位置偏差[15]，而SuperPATH入路因術(shù)中置入通道處理髖臼時前方股骨的阻擋，易出現(xiàn)前傾減小，需不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中建立髖臼側(cè)工作套筒時注意前移股骨減少遮擋。

本組病例較少，SuperPATH及DAA技術(shù)開展時間較短，經(jīng)驗不足，未能記錄入組患者體重指數(shù)，需進一步增加研究對象，完善臨床資料，長期跟蹤隨訪，為臨床提供更準確的參考。微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換已取得良好的臨床結(jié)果，加快康復(fù)過程，同時也不應(yīng)忽視學習階段存在的問題，正確把握手術(shù)適應(yīng)證。