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    右美托咪定在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用止血帶后血流動力學的影響

    2019-05-23 02:04:06張璟周潔欒淑華
    中國合理用藥探索 2019年4期
    關(guān)鍵詞:止血帶咪定美托

    張璟,周潔,欒淑華

    (1. 河南省濮陽市人民醫(yī)院麻醉科,河南濮陽457000;2. 河南省濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南濮陽457000)

    下肢骨科手術(shù)往往創(chuàng)傷較大,老年患者多合并嚴重基礎(chǔ)疾病,如心、肺、肝、腎等功能障礙,對手術(shù)和麻醉耐受性降低,全身麻醉易增加術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生風險,延長康復(fù)時間[1]。研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯可達到手術(shù)麻醉的要求,復(fù)合全身麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有較好的安全性和有效性[2],且可減輕術(shù)后疼痛,縮短康復(fù)時間[3]。為提高術(shù)野清晰度,下肢手術(shù)多采用止血帶壓迫止血,但在一定程度上影響血流動力學的穩(wěn)定性。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用,有效抑制手術(shù)應(yīng)激和止血帶壓迫導(dǎo)致的血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)[4]。本研究旨在分析右美托咪定在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用止血帶后血流動力學的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2016年06月—2017年06月于我院行下肢骨科手術(shù)的老年患者80例,納入標準:年齡50~80歲;行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),ASA分級Ⅰ~Ⅱ級;臨床資料完善,患者簽署知情同意書。排除標準:患嚴重高血壓、糖尿病者;患嚴重心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙者;合并凝血異常,營養(yǎng)代謝性疾病者;存在其他致痛性疾病需要止痛治療者。

    采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,各40例。對照組男23例,女17例;年齡53~76歲,平均年齡(62.3±9.5)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.3~23.2 kg/m2,平均 BMI(21.6±1.2)kg/m2;手術(shù)時間85~120 min,平均手術(shù)時間(96.5±18.7)min。觀察組男24例,女16例;年齡54~78歲,平均年齡(64.2±10.3)歲;BMI 20.8~23.5 kg/m2,平均BMI(21.5±1.3)kg/m2;手術(shù)時間80~115 min,平均手術(shù)時間(95.6±17.5)min。兩組性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    該研究由同一手術(shù)、麻醉和護理團隊,根據(jù)標準手術(shù)流程完成。對照組采用全身麻醉復(fù)合右美托咪定微量泵輸入,具體為:入室后開放靜脈通路,采用監(jiān)護儀(飛利浦MP60)監(jiān)測心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、心電圖和動脈血氧飽和度(SaO2),同時監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。誘導(dǎo)麻醉應(yīng)用咪達唑侖0.04 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+異丙酚2 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,氣管內(nèi)插管機控通氣維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35~45 mmHg。維持麻醉采用異丙酚8~12 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1 μg/kg/min,同時應(yīng)用右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H20133331,規(guī)格:2 mL:0.2 mg)以 4 μg/mL濃度緩慢靜脈注射1 μg/kg,注射時間大于10 min,隨后用微量泵以0.2~0.7 μg/(kg·h)速度持續(xù)靜脈輸入,定時追加肌松藥,維持BIS值40~60。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定泵入,具體為:患者取側(cè)臥位,靜脈注射咪達唑侖1 mg+舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜,穿刺區(qū)域皮膚消毒,使用索諾聲S-Never 超聲儀定位腰叢和坐骨神經(jīng),分別注射0.5%羅哌卡因20 mL和15 mL完成神經(jīng)阻滯,右美托咪定劑量和對照組相同,維持BIS值40~60。術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛泵2 d。

    1.3 觀察指標

    比較兩組入室后(T0)、止血帶充氣前(T1)、充氣后 30 min(T2)、60 min(T3)和放氣后 10 min(T4)血流動力學指標,包括心率(HR)、收縮壓(DBP)、舒張壓(SBP)和血氧飽和度(SaO2);比較兩組術(shù)后12,24,48 h視覺模擬評分(VAS)評分。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以“x±s”表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組血流動力學指標比較

    兩組T0和T1時刻血流動力學指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組T2、T3、T4時刻SaO2較 T1降低,T2、T3時 HR、SBP、DBP較 T1均升高,T4時較T3均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組T2~T4時刻各血流動力學指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組T2~T4時刻各血流動力學指標與同時刻對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組血流動力學指標比較

    2.2 兩組VAS評分比較

    觀察組術(shù)后12,24,48 h VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組VAS評分比較

    3 討論

    腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作較繁雜,加之超聲對于深部神經(jīng)顯影不夠理想,會產(chǎn)生阻滯不全、神經(jīng)血管受損及局部麻醉藥中毒,臨床運用受到制約。運用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合高容量(即40 mL)的腰大肌間隙阻滯,依舊有26.3%的患者會由于止血帶不耐受而需在術(shù)中加用輔助藥品。分析原因,極有可能是臀部皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等支配區(qū)與髂腰肌沒有得到阻滯。

    為此,找到一種安全且科學的靜脈輔助方式來提升止血帶耐受,是臨床迫切需要研究與處理的問題。有研究人員指出,將瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯運用到膝部以下的手術(shù)中,隨著止血帶時間的逐步延長,需要加大用量來減少呼吸抑制與瘙癢的發(fā)生率。右美托咪定是選擇性腎上腺素能受體激動劑之一,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。同時,右美托咪定能夠阻礙外周神經(jīng)C纖維、A纖維,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的功效;阻礙下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)與其余傷害性肽類的分泌與釋放。在本研究中,對照組術(shù)中循環(huán)波動十分明顯,呈現(xiàn)出雙相變化,隨著止血帶時間的逐步延長,患者的HR、血壓逐漸上升,出現(xiàn)由止血帶而引發(fā)的高動力狀態(tài),而在解除止血帶后,由于缺血再灌注,表現(xiàn)為血壓下降,HR加快;觀察組術(shù)中血流動力學相對平穩(wěn),可能是因為右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體,產(chǎn)生抗交感作用,降低傷害性刺激引起機體中兒茶酚胺的分泌與釋放,降低血兒茶酚胺的濃度;此外,右美托咪定通過激活血管平滑肌突觸α2受體來收縮血管,能夠部分減緩止血帶休克反應(yīng)。

    本研究創(chuàng)新點指出右美托咪定微量泵輸入聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯對老年下肢骨科手術(shù)患者應(yīng)用止血帶后血流動力學更加穩(wěn)定,疼痛減輕,有較好的應(yīng)用價值。不足之處在于樣本量較小,隨訪時間較短,還需要進一步分析驗證。

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