靜脈藥物配置中心藥師對(duì)不合理用藥處方的干預(yù)效果分析

許雪飛，李 慧，黃俊銘，馮 霞，王若倫

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510260)

增加藥師審方步驟、積極構(gòu)建臨床醫(yī)囑的審核目前已成為靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)最重要的改變，也是亮點(diǎn)之一。對(duì)靜脈用藥不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)，及時(shí)糾正處方中的不合理之處，可以有效地避免醫(yī)療事故的發(fā)生，減少輸液不良反應(yīng)。借助PIVAS，審方藥師可為臨床醫(yī)師及護(hù)士提供用藥配伍等相關(guān)的咨詢，合理指導(dǎo)臨床用藥，確?；颊叩玫桨踩?、有效和經(jīng)濟(jì)的藥物治療。PIVAS使藥師的工作從后臺(tái)走上前臺(tái)，這一改變，對(duì)于我國(guó)藥師工作具有劃時(shí)代的意義。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)于2002年成立PIVAS，承擔(dān)著20個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥及臨時(shí)化療醫(yī)囑用藥、全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition)液的配置；通過醫(yī)囑電子傳輸系統(tǒng)，審方藥師負(fù)責(zé)審核病區(qū)每日提交的醫(yī)囑，在實(shí)施過程中不斷完善，目前已建立成熟的工作模式?，F(xiàn)對(duì)我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方進(jìn)行分類整理分析，評(píng)估審方藥師工作實(shí)施的可行性和有效性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013—2017年我院PIVAS接收的處方、不合理處方登記本及不合理用藥反饋單。

1.2 方法

對(duì)審核的不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，逐年分析變化趨勢(shì)，并通過用藥反饋單調(diào)查臨床接受程度。從不合理用藥處方總數(shù)、高警示藥品不合理應(yīng)用處方數(shù)及中藥注射劑不合理應(yīng)用處方數(shù)等方面評(píng)估審方藥師的干預(yù)效果。

1.2.1 處方用藥合理性審核依據(jù)：以藥品說明書、《中華人民共和藥典·臨床用藥須知》(2015年版)[1]、《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》《中國(guó)國(guó)家處方集》[2]《新編藥物學(xué)》(17版)[3]及相關(guān)藥學(xué)研究文獻(xiàn)資料作為處方用藥合理性審核依據(jù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：按照不合理用藥類型分為溶劑選擇不合理處方、溶劑用量不當(dāng)處方、給藥濃度不合理處方、超劑量用藥處方、藥物配伍禁忌處方、重復(fù)用藥處方及未按要求單獨(dú)使用處方；按照藥物種類分為抗菌藥物不合理處方、抗腫瘤藥不合理處方、中藥注射劑不合理處方和普通藥物不合理處方；按照藥品的風(fēng)險(xiǎn)程度分為高警示藥品不合理處方和一般不合理處方。

1.2.3 藥師對(duì)不合理處方臨床反饋情況的處理：用藥反饋單一式兩份，對(duì)于不合理處方臨床接受建議修改醫(yī)囑，對(duì)于未修改的不合理處方予以不配置，打包退回病區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 處方審核總體情況

2013—2017年我院PIVAS共審核處方4 944 547張，其中，2013年965 615張，2014年996 058張，2015年982 178張，2016年1 070 665張，2017年930 031張；發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方3 051張(占0.06%)，其中藥師干預(yù)成功的處方有2 960張，干預(yù)成功率為97.02%。

2.2 不合理用藥處方及其類型分布

2013—2017年我院PIVAS審核出的不合理用藥處方分別有759、713、636、555和388張，呈逐年減少趨勢(shì)，總降幅達(dá)48.88%；各年不合理用藥處方占當(dāng)年審核總處方數(shù)的比例分別為0.078 6%、0.071 6%、0.064 8%、0.051 8%和0.041 7%，亦呈逐年降低趨勢(shì)，總降幅達(dá)46.95%。3 051張用藥不合理處方中，溶劑選擇不合理處方1 457張，溶劑用量不當(dāng)處方550張，給藥濃度不適宜處方328張，超劑量用藥處方513張，藥物配伍禁忌處方81張，重復(fù)用藥處方44張，需單獨(dú)使用處方78張。各年不合理用藥處方中，溶劑選擇不合理、溶劑用量不當(dāng)、超劑量用藥及給藥濃度不合理處方較多；經(jīng)過藥師干預(yù)，藥物配伍禁忌處方降幅最大，其次為重復(fù)用藥和超劑量用藥處方，見表1。

表1 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方及其類型分布Tab 1 Irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists and distribution of types of irrational medication prescriptions in our hospital during 2013-2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

2.3 不合理用藥處方涉及藥物種類分布

不合理用藥處方中，普通藥物不合理處方構(gòu)成比最高；經(jīng)過藥師干預(yù)，各年抗腫瘤藥不合理處方構(gòu)成比有明顯降低趨勢(shì)，總降幅達(dá)83.29%；各年抗菌藥物不合理處方、中藥注射劑不合理處方及普通藥物不合理處方構(gòu)成比均有起伏，見表2。

表2 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方涉及藥物種類分布Tab 2 Distribution of drug categories in irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017

2.4 高警示藥品不合理處方結(jié)果分析

2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方中，高警示藥品不合理處方分別為91、64、37、24和19張，總降幅達(dá)79.12%；各年高警示藥品不合理處方占當(dāng)年不合理用藥處方的比例分別為11.99%、8.98%、5.82%、4.32%和4.90%，總降幅達(dá)59.13%。

2.5 臨床醫(yī)師對(duì)審核意見的接受情況

2013—2017年我院PIVAS藥師收到用藥反饋單未修改、不予配置的處方數(shù)分別為64、15、9、5和3張，說明藥師的干預(yù)起到了一定的效果，臨床醫(yī)師及護(hù)士普遍可以接受。

2.6 審方藥師的干預(yù)效果

經(jīng)過審方藥師的干預(yù)，與2013年比較，2017年總不合理用藥處方數(shù)、高警示藥品不合理處方數(shù)及中藥注射劑不合理處方數(shù)明顯減少，干預(yù)效果顯著，見表3。

表3 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方情況比較Tab 3 Comparison of irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017

3 討論

PIVAS開展集中調(diào)配業(yè)務(wù)，能夠有效拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵，使藥師能夠更好地參與臨床用藥，充分發(fā)揮藥學(xué)干預(yù)作用，提高了藥物輸注質(zhì)量，保障了合理用藥。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，能夠及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通及處理，為患者的安全用藥提供保障。本次調(diào)查的方法是在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院PIVAS的實(shí)際工作模式和審方流程確定的。本調(diào)查結(jié)果顯示，在藥師的干預(yù)及與臨床醫(yī)師、護(hù)士的有效溝通下，雖然2013—2017年P(guān)IVAS接收的處方數(shù)總體呈遞增趨勢(shì)(2017年由于藥品零加成而處方數(shù)減少)，不合理用藥處方所占比例仍逐年降低；總體干預(yù)率達(dá)到97%，從一定程度上反映了藥師審方的重要性和成效性，藥師在攔截不合理用藥處方中起到了積極作用，顯著提高了靜脈藥物的合理應(yīng)用水平。

3.1 不合理用藥處方

本調(diào)查結(jié)果顯示，不合理用藥處方主要涉及溶劑選擇不合理和溶劑用量不當(dāng)，成為了藥師干預(yù)工作的重點(diǎn)[7]。臨床醫(yī)師用藥存在習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性以及地區(qū)差異[8]。經(jīng)過藥師的溝通及行政干預(yù)，藥物配伍禁忌、超劑量用藥和重復(fù)用藥方面的成效最大，抗菌藥物不合理處方、抗腫瘤藥不合理處方降幅均達(dá)50%及以上，大大減少了用藥差錯(cuò)。通過建立審方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)機(jī)制，豐富了臨床醫(yī)師的用藥經(jīng)驗(yàn)，保證了患者的用藥安全。

監(jiān)管高警示藥品的使用，一直是PIVAS成立的主要目的和工作重點(diǎn)[9-10]。近5年來，在藥師、臨床醫(yī)師和護(hù)士的共同努力下，高警示藥品不合理處方逐年減少，至2017年僅有19張，主要集中于給藥濃度不合理、溶劑選擇不當(dāng)。針對(duì)高警示藥品的管理及臨床實(shí)用性，我院PIVAS將建立更完善的審方系統(tǒng)，盡可能地把不合理用藥率降到最低。

近5年來，藥師對(duì)抗腫瘤藥的干預(yù)作用成效顯著?？鼓[瘤藥的不合理應(yīng)用主要涉及溶劑選擇不合理和給藥濃度不適宜。例如，吡柔比星只能用葡萄糖注射液稀釋，依托泊苷的配置濃度不超過1.25 mg/ml等?？鼓[瘤藥的不良反應(yīng)較大，在臨床使用中必須格外謹(jǐn)慎。在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，由于缺少相關(guān)患者的信息，使用抗腫瘤藥后的適應(yīng)性未能完全反映出來[11]。例如，抗腫瘤藥的給藥劑量和給藥順序的適宜性[12]、輔助用藥的使用[13]等。另外，因成分復(fù)雜而同樣不良反應(yīng)較多的中藥注射劑不合理處方卻降幅不大，藥師的干預(yù)在這方面仍存在不足，需在以后的工作中加強(qiáng)。

3.2 干預(yù)模式

目前，PIVAS的審方模式以人工審方為主，藥師每日審方工作量較大，難免會(huì)出現(xiàn)遺漏等情況；臨床醫(yī)師一般開具連續(xù)幾日的處方，若不能在第一時(shí)間改正，不合理處方將會(huì)連續(xù)出現(xiàn)，大大增加了不合理處方發(fā)生率；加之護(hù)理人員缺乏藥學(xué)背景，很難發(fā)現(xiàn)用藥不合理之處，無法起到有效的干預(yù)作用。因此，在干預(yù)模式中，主要的相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平有待提高。行政干預(yù)和系統(tǒng)軟件更新也可以作為干預(yù)的切入點(diǎn)[14]。藥師可定期對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行匯總分析，刊登于院內(nèi)藥訊；宣傳一些用藥新理念，如藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物的使用等；對(duì)開具不合理處方的臨床醫(yī)師建立一定的懲罰機(jī)制，在醫(yī)院層面提高合理用藥水平；收集本院靜脈藥物的藥品說明書，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)查閱靜脈藥物使用信息，時(shí)刻關(guān)注藥品說明書的更新。另外，更新PIVAS的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，全面篩選和攔截不合理用藥處方，而不是簡(jiǎn)單攔截醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等處方，再由藥師進(jìn)行二次審方確認(rèn)，可以大大提高工作效率和準(zhǔn)確性[15]。

總之，藥師實(shí)行審核醫(yī)囑是一種切實(shí)有效的工作模式，是提高醫(yī)院處方質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥的有效方法。這一方面要求藥師在審方的同時(shí)，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，積累臨床合理用藥的經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)技能及與臨床醫(yī)師、護(hù)士的溝通技巧；另一方面，也需要智能化、個(gè)性化的處方審核系統(tǒng)來輔助藥師的工作，為醫(yī)師和藥師提供完善的醫(yī)藥知識(shí)信息庫，滿足其隨時(shí)查詢藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的需求。